糖皮質(zhì)激素的骨科臨床應(yīng)用ppt課件

1、糖皮質(zhì)類激素的糖皮質(zhì)類激素的骨科臨床運用骨科臨床運用北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)中心北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)中心 林劍浩林劍浩 注射藥物注射藥物 注射劑量注射劑量 注射方法注射方法糖皮質(zhì)類激素的骨科臨床運用糖皮質(zhì)類激素的骨科臨床運用 北京延慶女，北京延慶女，56歲，左跟周疼痛歲，左跟周疼痛 一月一月08.4.71st 局封，個體診所局封，個體診所08.4.142nd 局封局封08.4.243rd 局封有爭議局封有爭議08.4.27跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱修復(fù)跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱修復(fù)08.7.6再次斷裂，張家口醫(yī)院手術(shù)再次斷裂，張家口醫(yī)院手術(shù)由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索1 1由醫(yī)療事故鑒

2、定案引發(fā)的思索由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索1 1注射方法：直筋注射法注射方法：直筋注射法 注射次數(shù)：每周一次，延續(xù)注射次數(shù)：每周一次，延續(xù)3次次注射劑量：共注射劑量：共20ml，曲安奈德，曲安奈德 20mg注射藥物：注射藥物： 維生素維生素B1，B6，B12，病毒靈，慶大霉，病毒靈，慶大霉 素，利多卡因，曲安奈德素，利多卡因，曲安奈德 贅生物贅生物由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索1 1個體醫(yī)療診所個體醫(yī)療診所延慶縣醫(yī)院延慶縣醫(yī)院 ？關(guān)節(jié)腫痛，骨科門診關(guān)節(jié)腔注射得保松關(guān)節(jié)腫痛，骨科門診關(guān)節(jié)腔注射得保松3天后，腫脹加重，去急診，說沒事天后，腫脹加重，去急診，說沒事第第6天，關(guān)節(jié)感

3、染，靜脈輸抗生素一周天，關(guān)節(jié)感染，靜脈輸抗生素一周第第14天，關(guān)節(jié)鏡沖洗，制動天，關(guān)節(jié)鏡沖洗，制動第第2個月，關(guān)節(jié)生硬，功能妨礙。個月，關(guān)節(jié)生硬，功能妨礙。由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索2 2北京西城女，北京西城女，60 ，骨性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎 定為三級乙等定為三級乙等醫(yī)療事故。醫(yī)療事故。由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索2 2由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思索1+21+2 該不該打該不該打 打什么打什么 打多少打多少 怎樣打怎樣打 記錄告知記錄告知引出的問題引出的問題位置位置關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)置換術(shù)456EULAREULAR對骨關(guān)節(jié)炎藥

4、物治療的建議對骨關(guān)節(jié)炎藥物治療的建議10乙酰氨乙酰氨基酚或基酚或NSAIDNSAID123阿片類阿片類藥物藥物對乙酰對乙酰氨基酚氨基酚緩解病癥緩解病癥的的OAOA慢作慢作用藥物用藥物SYSADOASYSADOA關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)注射長注射長效糖皮效糖皮質(zhì)激素質(zhì)激素部分運用部分運用例如例如NSAIDNSAID、辣、辣椒素椒素 關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥 炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解 關(guān)節(jié)炎癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好關(guān)節(jié)炎癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好 負重關(guān)節(jié)局限性痛對糖皮質(zhì)激素療

5、效不佳負重關(guān)節(jié)局限性痛對糖皮質(zhì)激素療效不佳美國風(fēng)濕病學(xué)會，骨科學(xué)會美國風(fēng)濕病學(xué)會，骨科學(xué)會 OA指南指南美國風(fēng)濕病學(xué)會，骨科學(xué)會美國風(fēng)濕病學(xué)會，骨科學(xué)會 OA指南指南美國風(fēng)濕病學(xué)會指南：強調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)美國風(fēng)濕病學(xué)會指南：強調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射與口服藥物在治療糖皮質(zhì)激素注射與口服藥物在治療中具有同等位置中具有同等位置中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會和風(fēng)濕病學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會和風(fēng)濕病學(xué)會OA指南指南激素部分封鎖和關(guān)節(jié)內(nèi)注射的作用激素部分封鎖和關(guān)節(jié)內(nèi)注射的作用 關(guān)節(jié)內(nèi)或部分治療可作為單一治療方式或關(guān)節(jié)內(nèi)或部分治療可作為單一治療方式或口服鎮(zhèn)痛藥的輔助治療口服鎮(zhèn)痛藥的輔助治療 關(guān)節(jié)炎癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好關(guān)節(jié)炎

6、癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好 引薦選擇長效糖皮質(zhì)激素引薦選擇長效糖皮質(zhì)激素注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題炎性關(guān)節(jié)炎炎性關(guān)節(jié)炎長效糖皮質(zhì)激素，減少同一部位注射次數(shù)長效糖皮質(zhì)激素，減少同一部位注射次數(shù)跟腱腱鞘炎跟腱腱鞘炎短效中效、溶解性更強糖皮質(zhì)激素制劑，短效中效、溶解性更強糖皮質(zhì)激素制劑，避免軟組織萎縮或跟腱斷裂避免軟組織萎縮或跟腱斷裂肌腱炎腱鞘肌腱炎腱鞘炎炎注射到肌腱周圍或鞘內(nèi)，切忌直接注射到肌腱上注射到肌腱周圍或鞘內(nèi)，切忌直接注射到肌腱上關(guān)節(jié)周圍注關(guān)節(jié)周圍注射射注射到韌帶周圍，切忌韌帶內(nèi)注射注射到韌帶周圍，切忌韌帶內(nèi)注射局部注射后局部注射后關(guān)節(jié)適當(dāng)制動，負重關(guān)節(jié)應(yīng)休息關(guān)節(jié)

7、適當(dāng)制動，負重關(guān)節(jié)應(yīng)休息2424小時小時注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題短效：氫化考的松短效：氫化考的松1中效：潑尼中效：潑尼(強的強的)松龍松龍4 甲基強的松龍甲基強的松龍5長效：氟羥強的松龍長效：氟羥強的松龍 *5 曲安奈德曲安奈德抗炎抗炎* 可溶性差，不宜軟組織注射可溶性差，不宜軟組織注射 注射平安劑量取決于關(guān)節(jié)大小注射平安劑量取決于關(guān)節(jié)大小 控制注射容積防止關(guān)節(jié)囊周圍過度膨脹控制注射容積防止關(guān)節(jié)囊周圍過度膨脹 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injec

8、table;2nd Edition,Ch85關(guān)節(jié)大小關(guān)節(jié)大小 體積體積ml大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)(膝、踝、肩膝、踝、肩)1-2中關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)(肘、腕肘、腕)0.5-1小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)(指趾間關(guān)節(jié)指趾間關(guān)節(jié))0.1-0.5注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題 注射平安劑量取決于關(guān)節(jié)大小注射平安劑量取決于關(guān)節(jié)大小關(guān)節(jié)大小關(guān)節(jié)大小 甲基強的松龍甲基強的松龍大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)(膝、踝、肩膝、踝、肩)4080 mg中關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)(肘、腕肘、腕)1040 mg小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)(指趾間關(guān)節(jié)指趾間關(guān)節(jié)) 5 10 mg膝關(guān)節(jié)注射入路：膝關(guān)節(jié)注射入路：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，肌肉放松，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，肌肉放松，針頭

9、從髕骨上極外側(cè)一指處進入。針頭從髕骨上極外側(cè)一指處進入。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法 注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題l有炎癥伴有滲出的先行抽吸，再注藥有炎癥伴有滲出的先行抽吸，再注藥l可單獨運用，也可與其它口服藥合并運用可單獨運用，也可與其它口服藥合并運用l不能長期反復(fù)運用，同一部位不超不能長期反復(fù)運用，同一部位不超4 4次次/ /年年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會，診治指南中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會，診治指南-骨關(guān)節(jié)炎診治指南骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案草案)，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003;7:11注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題注射糖皮質(zhì)激素合理運用問

10、題注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題注射糖皮質(zhì)激素合理運用問題l經(jīng)保守治療經(jīng)保守治療 2 2月無效月無效l短、中效制劑短、中效制劑l兩次注射間隔兩次注射間隔 6 6 周周l同一部位同一部位 3 3 次次l休憩休憩 2 2 周，防止重膂力活動周，防止重膂力活動 6 6 周周Speed CA, BMJ, 2001;323:382療效療效肌腱病部分封鎖治療的效果肌腱病部分封鎖治療的效果肌腱病部分封鎖治療的效果肌腱病部分封鎖治療的效果Murphy D, et al. J Hand Surg., 1995;20A:628培他米松培他米松+利多卡因利多卡因141071%利多卡因利多卡因10 220%Lambert

11、 MA, et al. J Hand Surg., 1992;17B:69.甲基潑尼松龍醋酸脂甲基潑尼松龍醋酸脂+利多卡因利多卡因60%利多卡因利多卡因16%得寶松與玻璃酸鈉合用得寶松與玻璃酸鈉合用 比單用玻璃酸鈉療效高比單用玻璃酸鈉療效高吳建紅，楊麗華等，復(fù)方倍他米松結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎吳建紅，楊麗華等，復(fù)方倍他米松結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例，例，臨床藥學(xué)，臨床藥學(xué)，2004年第年第13卷第卷第12期期得寶松顯著緩解疼痛得寶松顯著緩解疼痛VAS評分時飛，孟嵐，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入嗎啡、布比卡因和得寶松用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床察看，時飛，孟嵐，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入嗎啡、布比卡因和得寶松用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床察看，臨床麻醉學(xué)雜志臨床麻醉學(xué)雜志2004年年5月第月第20卷第卷第5期，期，301運用糖皮質(zhì)激素可以運用糖皮質(zhì)激素可以顯著緩解術(shù)后疼痛顯著緩解術(shù)后疼痛減少鎮(zhèn)痛藥物的運用減