山東省建筑施工企業(yè)安全生產許可證延期申請表

1、-16 - / 10附件:受理編號:受理時間:申請編號:申請時間:XX省建筑施工企業(yè)安全生產許可證延期申請表企業(yè)名稱：填報日期：年 月 日XX省建筑工程管理局制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期安全生產許可證。二、本表應打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證 機關填寫，本表第一至第五部分和第六部分安全生產許可 證正本、副本載明的內容由企業(yè)填寫。表中證書有效期 一欄，請?zhí)顚懺C書有效期的截止時間。企業(yè)應如實逐項填 寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憻o。單位名稱、 主要負責人、單位地址、經濟類型等項目，應與企 業(yè)營業(yè)執(zhí)照中的企業(yè)名稱、法定代表人、住所、

2、經 濟性質內容相一致。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按第七項所列目錄順序用A4 型紙單獨裝訂成冊；企業(yè)在申請時，需要交驗附件材料中涉 及的所有證件、憑證原件。七、本表可在省建管局(.sdjzy.或..)下載后 用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人）（XX ） X重聲明，本企業(yè)填報的XX省建筑施工企業(yè)安全生產許可證延期申請表及附件材 料的全部內容是真實的，無任隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請延期建筑 施工企業(yè)安全生產許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他XX行 為，本企業(yè)和本人愿

3、意接受建設主管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī) 給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）年 月曰一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經濟類型設立時間聯(lián)系傳真電子職工年平均人數(shù)資質類別及等級主項資質增項資質資質證書編號二、企業(yè)主要負責人簡況法定代表人XX性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定移動安全生產考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經理XX性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定移動安全生產考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產副經理XX性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定移動安全生產考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期三、項目負責人簡況序號XX級別專業(yè)

4、安全生產考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期XX性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定移動安全生產考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職安全生產管理人員序號XX專業(yè)安全生產考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期!1!,專職安全生產管理人員簡況安全管理機構負責人注：本表應包含企業(yè)安全生產管理機構人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡況序號XX工種特種作業(yè)操作XX書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期六、安全生產許可證延期審批情況市建設（建筑）主管部門或省直有關部門意見：負責人簽字：（公章）年 月 日安全生產許可證頒發(fā)管理機關承辦處室意見:負責人簽字：（公章）年 月

5、日安全生產許可證頒發(fā)管理機關審批意見：負責人簽字：（公章）年 月 日安全生產許可證正本、副本載明的內容單位名稱單位地址經濟類型主要負責人發(fā)證日期證書編號證書有獺年 月 日至年 月 日許可X圍建筑施工七、附件材料目錄（-）建筑業(yè)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質證書、原安全生產許可證 正本、副本、企業(yè)三類人員安全生產考核合格證書復印件（需 交驗原件工（-）各級安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度目錄及文 件，操作規(guī)程目錄；（三）保證安全生產投入的證明文件；（四）設置安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員 的文件；（五）本企業(yè)特種作業(yè)人員及操作XX書（復印件）；（六）本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓教育材料；（七）從業(yè)人員參加工傷保險以及施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)人 員參加意外傷害保險有關證明；（A）施工起重機械設備檢測合格證明；（九）職業(yè)危害防治措施；（十）危險性較大分部分項工程及施工現(xiàn)場易發(fā)生重大事故 的部位、環(huán)節(jié)的預防監(jiān)控措施和應急預案；（十一）生產安全事故應急救援