李蘇宜教授(營(yíng)養(yǎng)學(xué)大家)的課件--腸衰竭

1、腫瘤內(nèi)科腸功能不全處置原理原則腫瘤內(nèi)科腸功能不全處置原理原則李蘇宜李蘇宜 MD 腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科安徽省腫瘤醫(yī)院安徽省腫瘤醫(yī)院 （合肥（合肥 230031）腸道功能腸道功能小腸（約小腸（約8-10m8-10m ）+ + 大腸大腸人體最大細(xì)菌庫(kù)人體最大細(xì)菌庫(kù)胃腸道相關(guān)淋巴組織胃腸道相關(guān)淋巴組織(GALT)(GALT)：機(jī)體最大免疫器官機(jī)體最大免疫器官 體液免疫體液免疫80%80%，細(xì)胞免疫，細(xì)胞免疫50%50% 腸道同時(shí)具備腸道同時(shí)具備“營(yíng)養(yǎng)生理功能營(yíng)養(yǎng)生理功能”+“+“屏障防御功能屏障防御功能”消化吸收功能消化吸收功能分泌排泄功能分泌排泄功能屏障功能（含免疫防御功能）屏障

2、功能（含免疫防御功能） 消化道營(yíng)養(yǎng)生理功能消化道營(yíng)養(yǎng)生理功能口腔:牙齒磨碎食物 + 唾液淀粉酶食管:通過(guò)食物胃: 鹽酸蛋白變性 + 胃蛋白酶消化蛋白十二指腸:十二指腸液【胃和十二指腸基本不吸收】空回腸：吸收95%營(yíng)養(yǎng)素【上段小腸液（2米以?xún)?nèi)）稀釋食靡, 達(dá)攝入容量5-8倍、空腸上段吸收碳水化合物、蛋白質(zhì)和大多數(shù)水溶性維生素，脂肪需要更長(zhǎng)的一段小腸】腸:吸收礦物質(zhì)、水份，分解膳食纖維肛門(mén):排泄腸道屏障腸道屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮細(xì)胞完整性與上皮細(xì)胞間緊密連接免疫屏障：分泌型免疫球蛋白A和粘膜上皮組織內(nèi)淋巴細(xì)胞及淋巴結(jié)生物屏障：腸道內(nèi)原籍菌, 對(duì)人體具生理功能,制約致病菌化學(xué)屏障：消化道以及消化腺

3、體生理性分泌液、其他粘膜上皮分泌生物活性物質(zhì) 腸道選擇性吸收機(jī)體所需養(yǎng)分物質(zhì)，不發(fā)生疾病的依靠和保障腸道選擇性吸收機(jī)體所需養(yǎng)分物質(zhì)，不發(fā)生疾病的依靠和保障腸腸功能障礙功能障礙腸功能障礙：消化吸收障礙、動(dòng)力障礙、屏障障礙黎介壽定義：腸實(shí)質(zhì)和/或功能損害，致消化、吸收營(yíng)養(yǎng)和/或屏障功能發(fā)生嚴(yán)重障礙腫瘤內(nèi)科臨床：腫瘤內(nèi)科臨床：腫瘤浸潤(rùn)腸壁、癌性腸梗阻、放射性腸炎、消化道腫瘤術(shù)后、化學(xué)性腸粘膜損傷、惡液質(zhì)致腸粘膜萎縮、重度應(yīng)激反應(yīng)（嚴(yán)重感染、手術(shù)、休克）多數(shù)惡性腫瘤患者奏響生命終曲的病理生理啟動(dòng)環(huán)節(jié)多數(shù)惡性腫瘤患者奏響生命終曲的病理生理啟動(dòng)環(huán)節(jié)腸腸功能障礙功能障礙腸絨毛頂部上皮細(xì)胞壞死、脫落腸道屏障缺

4、損，腸黏膜通透性增高腸道內(nèi)毒素及細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)致腸源性感染多器官功能障礙腸道：多臟器功能障礙的始動(dòng)器官重要提示：腸粘膜組織特殊營(yíng)養(yǎng)吸收機(jī)制：血供接受30%養(yǎng)分需求，70%腸腔直接攝取。機(jī)體其它組織均以動(dòng)脈血液方式接受營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)癥狀：腹部脹氣、腹瀉、消化道出血體征：腸鳴音減弱或消失、亢進(jìn)/活躍、腸梗阻、合并其他臟器功能障礙、感染，甚至穿孔診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)存在引起腸功能不全腫瘤相關(guān)原因存在引起腸功能不全其他原因：重癥感染、黃疸、腦內(nèi)疾患、大手術(shù)后、器官衰竭以下任何一項(xiàng)均可診為腸功能障礙以下任何一項(xiàng)均可診為腸功能障礙進(jìn)行性腹脹、腸蠕動(dòng)及腸鳴音減弱/消失、不能耐受飲水及

5、食物超過(guò)5天腸道菌叢失調(diào),粘膜屏障異常,影響胃腸消化吸收營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)者應(yīng)激性潰瘍無(wú)結(jié)石性膽囊炎 腸道功能障礙腸道功能障礙/ /衰竭診斷評(píng)分衰竭診斷評(píng)分 評(píng)分（分）項(xiàng)目 1 2 3 4癥狀/體征 輕度腹脹或 中-重度腹脹 胃腸道出血、 大出血和輸 腹瀉 或腹瀉 梗阻或因胃 血400ml/24h 腸道病引起 以上 體液紊亂腸鳴音 亢進(jìn)或減弱 明顯減弱或 接近消失 全部消失 減少粘膜病變 充血或水腫 糜爛或出血 應(yīng)激潰瘍或 多發(fā)或廣泛 灶性壞死 壞死、穿孔腸吸收面積 70% 50%-70% 30%-50% 30%細(xì)菌易位 粘膜感染 淋巴結(jié)或腸 腹腔器官感染 來(lái)自胃腸道 系膜感染 的全身感染來(lái)自南

6、方醫(yī)院但漢雷等， 2002年說(shuō)明：說(shuō)明： 評(píng)分體系尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn).原則“取高不取低”，即當(dāng)臨床表現(xiàn)、黏膜病變、吸收面積等任一項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到最高計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則以此計(jì)分評(píng)估小腸功能腸功能障礙分型型：小腸長(zhǎng)度絕對(duì)減少，如短腸綜合征（SBS）型：小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷，如放射性腸損傷、炎性腸病、腸梗阻型：腸粘膜屏障功能損害為主，伴腸消化吸收功能障礙，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克腫瘤內(nèi)科臨床以型腫瘤內(nèi)科臨床以型、 為主為主急性與慢性腸功能障礙原發(fā)性與繼發(fā)性腸功能障礙完全性與不完全性腸功能障礙腸腸功能障功能障礙分級(jí)、分期礙分級(jí)、分期嚴(yán)重: 完全喪失經(jīng)腸給予營(yíng)養(yǎng)和熱量能力,靠腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充中度: 經(jīng)空腸管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱量輕度:口服

7、營(yíng)養(yǎng)、糖和電解質(zhì)溶液急性腸功能障礙： 6 月 腹盆放療后的放射性腸炎食管癌、賁門(mén)癌、胃癌根治術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期TPN等引起腸粘膜萎縮腸道屏障功能腸道屏障功能腸屏障功能：腸屏障功能：大細(xì)菌庫(kù)：天文數(shù)字量細(xì)菌，巨量的毒素腸道選擇性吸收機(jī)體需要養(yǎng)分和物質(zhì)防腸道內(nèi)細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物逸至腸道外進(jìn)入機(jī)體 腸道特定功能：保護(hù)機(jī)體免受食物抗原、微生物及其產(chǎn)生有害代謝產(chǎn)物損害,維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定由上皮細(xì)胞、分子與免疫組織等組成復(fù)雜功能機(jī)械屏障機(jī)械屏障由細(xì)胞與非細(xì)胞組分構(gòu)成由細(xì)胞與非細(xì)胞組分構(gòu)成細(xì)胞：腸細(xì)胞、球細(xì)胞、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞與腸內(nèi)分泌細(xì)胞非細(xì)胞組分：上皮粘液與多糖蛋白質(zhì)復(fù)合膜腸細(xì)胞：重要組分，具吸收及

8、屏障功能組織灌注不良、長(zhǎng)時(shí)間腸腔內(nèi)無(wú)營(yíng)養(yǎng)底物：腸粘膜細(xì)胞萎縮， 腸細(xì)胞間緊密連接部分離、增寬與損害，細(xì)菌與其產(chǎn)物循此細(xì)胞旁通路，過(guò)量進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)與門(mén)靜脈循環(huán)免疫屏障免疫屏障腸粘膜免疫組織和分泌型免疫球蛋白腸粘膜免疫組織和分泌型免疫球蛋白A A 腸粘膜免疫組織：腸粘膜免疫組織：peyer結(jié)(PP) 、固有層淋巴細(xì)胞(LPL) 和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞( IEL) PP ：含抗原識(shí)別細(xì)胞(M細(xì)胞) ,轉(zhuǎn)移腸腔內(nèi)多種抗原到PP 內(nèi),興奮抗原特異性B 、T 淋巴細(xì)胞。PP 內(nèi)活化的T細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子,并激活B 細(xì)胞產(chǎn)生IgA ,輔助T 細(xì)胞產(chǎn)生IgLPL ：含B 細(xì)胞、T細(xì)胞和漿細(xì)胞，漿細(xì)胞制造70

9、90 %的IgA 抗體,sIgA 與腸道內(nèi)相應(yīng)特異抗原結(jié)合,阻止其吸收,防止細(xì)菌在腸粘膜上附著、穿透,中和病毒IEL ：由CD3 + T 細(xì)胞組成,與外來(lái)抗原最接近,并與上皮細(xì)胞比鄰,與粘膜免疫狀態(tài)及腸上皮再生修復(fù)之間存在密切關(guān)系生物屏障生物屏障 構(gòu)成：胃腸道生理性分泌(胃腸粘液) 、腸道內(nèi)原籍菌, 腸粘液包含的細(xì)菌、毒素 胃腸液、腸道原籍菌：對(duì)人體具生理功能,制約致病菌 腸道菌群間的相互抑制腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào) 菌群定量失調(diào)菌群定量失調(diào) 菌群定性失調(diào)菌群定性失調(diào) 菌群定位失調(diào)菌群定位失調(diào) 即細(xì)菌易位。腸道微生物離開(kāi)原生存環(huán)境轉(zhuǎn)移到另一棲息地橫向易位橫向易位：腸道正常細(xì)菌由原定位向周?chē)D(zhuǎn)移

10、,如大腸菌群向小腸轉(zhuǎn)移縱向易位縱向易位：正常菌群從原定位向腸粘膜深處轉(zhuǎn)移,穿過(guò)腸粘膜上皮經(jīng)淋巴管到達(dá)腸系膜淋巴結(jié),再進(jìn)入臟器和血循環(huán)。也可沿腸血管經(jīng)門(mén)脈系統(tǒng)入肝,由體循環(huán)到達(dá)全身器官。是最常見(jiàn)最危險(xiǎn)發(fā)病途徑。導(dǎo)致菌血癥、膿毒敗血癥和MODS 化學(xué)屏障化學(xué)屏障 構(gòu)成：胃酸及胃腸道所有消化液以及其他粘膜上皮分泌的生物活性物質(zhì) 消化道分泌的胃酸、膽汁 黏多糖和蛋白分解酶小腸浸潤(rùn)與吸收障礙小腸浸潤(rùn)與吸收障礙 癌性腸梗阻：導(dǎo)致吸收障礙主要因素根據(jù)小腸浸潤(rùn)性病變范圍 50%以上：出現(xiàn)吸收障礙 超過(guò)70%：嚴(yán)重吸收障礙 早期的吸收功能障礙可不表現(xiàn)明顯腹脹腹瀉腸動(dòng)力障礙腸動(dòng)力障礙小腸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常增強(qiáng)或者減弱腫

11、瘤臨床常見(jiàn)原因：感染、腸道菌群失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹脹、積氣、張力減弱、腸鳴音異常、肛門(mén)停止排便排氣以腸鳴音減弱/消失較敏感、特異危重患者重要表現(xiàn)之一危重患者重要表現(xiàn)之一治療策略治療策略 積極治療消除腫瘤相關(guān)因素 最佳的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 維護(hù)粘膜屏障功能 積極治療原發(fā)病,調(diào)整內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性 重建腸道的連續(xù)性治療難度大治療難度大 預(yù)防為上策預(yù)防為上策治療原則：改善胃腸動(dòng)力、修復(fù)及保護(hù)胃腸黏膜, 減少細(xì)菌移位的發(fā)生目前尚無(wú)特效藥物治療方法預(yù)防為主：及時(shí)發(fā)現(xiàn)/治療腫瘤原發(fā)病早期加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及早應(yīng)用微生物(雙歧桿菌、乳酸桿菌等)選擇針對(duì)需氧菌窄譜抗生素, 防止細(xì)菌移位改善和維護(hù)粘膜

12、屏障改善和維護(hù)粘膜屏障盡早實(shí)施盡早實(shí)施ENEN維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛高度，及黏膜機(jī)械屏障維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛高度，及黏膜機(jī)械屏障維持腸道原籍菌群正常生長(zhǎng)，及黏膜生物屏障維持腸道原籍菌群正常生長(zhǎng)，及黏膜生物屏障有助于腸道細(xì)胞正常分泌有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgAIgA，保持黏膜免疫屏障，保持黏膜免疫屏障刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持黏膜化學(xué)屏障刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持黏膜化學(xué)屏障刺激消化液和胃腸道激素分泌，促膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血刺激消化液和胃腸道激素分泌，促膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生率流，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生率 部分維持營(yíng)養(yǎng)

13、狀況部分維持營(yíng)養(yǎng)狀況 + + 明顯減少腸源性感染明顯減少腸源性感染谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlnGln） 半必需氨基酸，占游離氨基酸池60 核酸及蛋白質(zhì)合成前體 各組織重要氮和能量來(lái)源，特別是腸黏膜上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等增殖活躍細(xì)胞主要營(yíng)養(yǎng)素和能量來(lái)源 谷胱甘肽前體，與抗氧化劑有關(guān) 保護(hù)腸黏膜屏障、防止腸源性感染、減少胰島素抵抗、調(diào)節(jié)酸堿平衡和機(jī)體抗氧化應(yīng)激重組人生重組人生長(zhǎng)長(zhǎng)激素激素rhGH 與 GH 分子結(jié)構(gòu)及性質(zhì)相同促蛋白質(zhì)合成增加脂肪氧化分解, 增加糖異生提高糖利用及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)換率增加腸道鈣和磷吸收增強(qiáng)機(jī)體免疫功能維護(hù)腸屏障重組人生重組人生長(zhǎng)激素腫瘤相關(guān)安全性長(zhǎng)激素腫瘤相關(guān)安全性通過(guò)肝細(xì)胞膜GHR分泌IGF- 1/直接增加細(xì)胞生長(zhǎng)速度,懼怕加劇腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為臨床證據(jù)，非荷瘤患者短期應(yīng)用rhGH安全性存在臨床證據(jù)，長(zhǎng)期GH替代治療不促腫瘤發(fā)生不應(yīng)輕易放棄對(duì)rhGH的選擇迄今尚無(wú)荷瘤患者臨床應(yīng)用rhGH文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)真審視r(shí)hGH腫瘤相關(guān)安全性十分必