CT診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程

1、CT診斷報告書寫規(guī)范審核制度及流程呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院CT室CT 診斷報告書寫規(guī)范一、顱腦與五官1、顱腦：（1）顱骨骨質情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結構是否移位情況。（6）如發(fā)現病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強 前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁。2）眶裂與視神經管3）眼球：大小、形態(tài)與內部結構情況（4）視神經情況。（5）眼外肌與眶內脂肪間隙情況。（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈情況。（7）眶周圍鼻竇與顱內情況。3、耳與顳骨：（1）外耳道情

2、況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等 情況。（3）內耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經管等結構情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質情況。4、鼻與副鼻竇：（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶、上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。、頸部1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與

3、莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞、假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶、喉室腔等結構情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常。2）兩側外側區(qū)情況：有無占位灶（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小、形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、密度或信號有無異常及增強后情況，有無

4、占位灶。三、胸部1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現病灶應重點描述4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟1、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。2、心內膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動脈情況。9、心臟內血流情況。五、腹部1、肝臟、膽囊：（1）肝臟外形，各葉比例有無失調。（2）肝門結構、肝內膽管與總膽管

5、情況。（3）肝內動靜脈（包括門靜脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁、囊內有無占位情況。（6）腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小和形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。3）胰腺增強前、后密度或信號變化情況（4）胰周有無異常情況。（5）掃描區(qū)域內動、靜脈和淋巴結情況。（6）周圍臟器情況。3、脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。（2）增強前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信

6、號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況六、盆腔1、男性盆腔：1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。2、女性盆腔：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。七、脊

7、柱、脊髓I、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板、關節(jié)突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況2、各椎間盤結構、形態(tài)、密度或信號有無異常情況3、椎管形態(tài)、結構情況，有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節(jié)、骨骼1、骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。2、關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結構情況。3、關節(jié)腔情況。4、關節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。6、發(fā)現病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。報告審核制度1、核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以

8、上的醫(yī)師擔任 ,完成當日 診斷報 告的審核 .2、核片醫(yī)師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號 /門診號，病房號 /床號，檢查日期，核片日期以及書寫報告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。3、核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經治醫(yī)師提出的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經治 醫(yī)師聯系商榷（親自聯系或請書寫報告醫(yī)師執(zhí)行）4、核片醫(yī)師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當的專業(yè)描述用語，以及描述與診斷結論的一致性，特別是影像學診斷的準確性。必要時提出加做和 /或重做有關的影像學檢查，交書寫報告醫(yī)師落實執(zhí)行。盡可能地