井岡山市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點

1、井岡山市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院床日付費實施方案為規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，充分調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方主動控制費用的積極 性，加大過度醫(yī)療行為控制力度，彌補現(xiàn)行費用控制措施中的不足，有效控制不合 理醫(yī)療費用過快增長，減輕參合農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔(dān)。結(jié)合我市實際和試點醫(yī)院的 反饋意見，經(jīng)研究，決定對井岡山市按床日付費實施方案作以下補充規(guī)定。一、疾病分類與分段i 疾病分類。根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，將住院疾病分為急危重癥病人、非急危 重癥病人、手術(shù)病人、兒科病人四類。不同類型疾病界定見附件 1。2 病程分段。(1) 根據(jù)不同時期床日費用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前(待術(shù)期，按2天計 算)、

2、術(shù)中和術(shù)后進行分段。(2) 根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出的不同時間段床日費用情況，將兒科病人按照 住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分為4段。對非急危重癥住院病人按照住 院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分為5段。二、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定1、各類疾病各時間段日費用支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果計算出各級醫(yī)院各類疾病各 時間段日均費用，同時結(jié)合運行實際，確定各類疾病各時間段日費用支付標(biāo)準(zhǔn)。2、各類疾病各時間段每一床日最高費用標(biāo)準(zhǔn)。與專家和醫(yī)院討論，補充完善付費 標(biāo)準(zhǔn)測算，并將制定的各類疾病住院按床日支付標(biāo)準(zhǔn)計算費用和基金支付額跟蹤同 期住院病例費用和基金支付實際情況進行比照，最終

3、確定市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各類疾病各時間段每一床日最高費用標(biāo)準(zhǔn)(見附件 2)0三、支付公式與程序1 農(nóng)醫(yī)局與醫(yī)療機構(gòu)核算。（1）每一住院病人結(jié)算總費用。每一住院病人結(jié)算總費用 =刀各時間段床日費 用（不超過附件2標(biāo)準(zhǔn)）X各時間段實際住院天數(shù)。（2） 每一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)。每一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)二（每 一住院病人結(jié)算總費用減去不可報費用-300或100） X亥院補償比例+ 使用基藥數(shù)量X0%?；鹬Ц额~大于醫(yī)療機構(gòu)實際墊付額的，大于部 分按照該院實際比例核算后所得費用的 50%歸醫(yī)療機構(gòu)所得；基金支 付額小于醫(yī)療機構(gòu)實際墊付額的，由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。（3）支付程序。按月審核預(yù)撥，年終考核后決算。

4、農(nóng)醫(yī)局按月對醫(yī)院住院費用進行審核后，按應(yīng)補償額的90%勺比例撥付給醫(yī)院，扣留部分作為考核獎懲使用。根據(jù)考核得分情況，對 應(yīng)比例返還扣留預(yù)撥款。2. 醫(yī)院與參合住院病人結(jié)算。參合住院病人補償金額=參合住院病人住院期間發(fā)生符合新農(nóng) 合補償規(guī)定醫(yī)藥費用，按補償方案規(guī)定的各項補償政策，計算 得出補償金額，即補償金額 =（可報費用-300或100）X 80%或 90% +使用基藥費用X 10%實行即時結(jié)算。補償費用由醫(yī)療機 構(gòu)墊支。3. 確定各試點醫(yī)療機構(gòu)的總床日數(shù)。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的平均住院日、歷年住院補償人次 數(shù)等，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院總床日數(shù)。按年度累 計，各定點醫(yī)療機構(gòu)報銷的新農(nóng)合病人住院

5、（含按床日 付費、按病種付費）總床日不超過核定床位數(shù)X65天。超過規(guī)定總床日數(shù)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu) 負擔(dān)，新農(nóng)合基金不予報銷。四、考核措施為保障按住院床日付費制度的有序?qū)嵤?，市農(nóng)醫(yī)局制定了按 床日付費制度考核標(biāo)準(zhǔn)（參考表（見附件3）。對不按醫(yī)療 原則和規(guī)范治療、延長住院床日、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉住院治 療病人等違規(guī)行為，將進行處罰。住院床日付費制度的實施有利于降低農(nóng)民住院的醫(yī)藥費用，有 利于基本藥物制度的普及和推廣，有利于新農(nóng)合制度的健康穩(wěn) 步發(fā)展。希望各試點醫(yī)療機構(gòu)廣泛宣傳，認真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué) 習(xí)，在實際操作過程中，做到因病施治，不該做的檢查堅決不 做，能用低檔藥的嚴(yán)禁使用高檔藥，

6、切實為廣大農(nóng)民患者減輕 醫(yī)藥負擔(dān)。附件：1、 按住院床日付費疾病分類標(biāo)準(zhǔn)2、井岡山市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院床日付費標(biāo)準(zhǔn)3、按床日付費制度考核標(biāo)準(zhǔn)（參考表附件1：按住院床日付費疾病分類標(biāo)準(zhǔn)付費標(biāo)準(zhǔn)分類界定標(biāo)準(zhǔn)住院期間進行手術(shù)過的病人（統(tǒng)計住院期間 有過手術(shù)費用的）參照衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）標(biāo)準(zhǔn)，凡在病程中進行了特級護 理或一級護理的病人界定為急危重癥病人。特級護理需以下情況之一：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；急危重癥病人4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷患者；5使用呼吸機輔助呼吸，并需嚴(yán)密監(jiān)護 病情的患者；

7、6實施連續(xù)性腎替代治療（CRRT ）并 需嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患7其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的的患者。一級護理需要具備以下情況之一：1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術(shù)或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。兒科病人年齡12周歲及以下兒科住院病人非急危重癥病人除上述三類外的其他病人附件2：醫(yī)療機構(gòu)非急、危、重癥病人（元/天）擇期手術(shù)病人（元/天）兒科病人（元/天）級、一級 護理 天數(shù) 比例 控制平均住院天數(shù)控制線待術(shù)期10-19 20天（待術(shù)天以上術(shù)期中按兩天）1-2天 3-6天 7-9天術(shù)后1-23-6

8、 7-9（23天）天天天10天以上縣 200180150（市）130100 180400240 180 150 130 100級醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)18015013010080150 300 200 150 130 100 80衛(wèi)生院井岡山市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院床日付費標(biāo)準(zhǔn)注：1、急、危病人12小時內(nèi)報告市農(nóng)醫(yī)局并按實結(jié)算。2、手術(shù)中當(dāng)天手術(shù)費、麻醉費、血費據(jù)實結(jié)算。3、特殊材料如鋼板、補片、子宮托等另行結(jié)算。4、術(shù)前檢查另行結(jié)算，術(shù)后第四天始按非急危病人處理。5、單病種限額付費中剖宮產(chǎn)納入按床日付費。6、輔助檢查中CT另行結(jié)算。附件3：按床日付費制度考核標(biāo)準(zhǔn)（參考表考核項目考核內(nèi)容合格標(biāo)準(zhǔn)分值

9、考核方法扣分原則1新農(nóng)合 管理組 織和制 度建設(shè)(10分1.1管理組織建 設(shè)各定點醫(yī)療機 構(gòu)成立專門新 農(nóng)合管理部門 或指定專人負 責(zé)5實地考察無專門管理部門或無 責(zé)任人本項不得分扣分得 原因分1.2管理制定本單位按 制度建床日付費制度 設(shè) 考核獎懲辦法實地考察并查閱 文件制度和考核 記錄無制度不得分，有 制度但無考核扣3 分2.醫(yī)療行為規(guī)范2.1平均住院天無延長住院床數(shù)日現(xiàn)象(50分10查閱本月住院病 人信息統(tǒng)計和補 償記錄本月平均住院床日高 于上年度平均住院床 日0.1天扣1分，扣完 為止，不同疾病嚴(yán)重 程度的平均住院床日 高于上年度平均水平 0.1天扣1分，扣完 為止2.2住院受益面年受

10、益面不得超過8%5實地檢查、查閱 信息統(tǒng)計和補償 記錄超過0.1%扣一分，扣完為止2.3不推諉患者未岀現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象5發(fā)生投訴醫(yī)療機 構(gòu)，每例扣2 分，扣完為止2.4嚴(yán)格入院標(biāo) 準(zhǔn)未出現(xiàn)放寬住 院指征和門診 轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象10查閱本月全部住 院病人信息統(tǒng)計 和補償記錄掛床住院和門診 轉(zhuǎn)住院病人每查 出一例扣1分,扣 完為止2.5出入院診斷 符合率符合率不低于80%5每低于1%扣1分，扣完為止2.6規(guī)范住院費用未出現(xiàn)住院患 者到門診自費 檢查、購藥或 院外購藥10發(fā)生1例扣1分 扣完為止2.7分解未岀現(xiàn)分解住5同一個醫(yī)療證號 同一個病人在同 一天同一個醫(yī)療住院率院現(xiàn)象機構(gòu)入院的情況每查出一例扣 1

11、分.扣完為止3.費用每月不同醫(yī)療機構(gòu)次控制效未岀現(xiàn)次均住查閱本月全部住均住院費用高于上年果3.1次均住院費田院費用大幅上10院病人信息統(tǒng)計度次均住院費用的用漲現(xiàn)象和補償記錄5%扣1分，高于10%(20分扣5分.扣完為止每月不同級別 3.2實際醫(yī)療機構(gòu)實際 補償比補償比不得低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)每月不同級別醫(yī) 療機構(gòu)實際補償10比每低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)1%扣2分，扣完 為止4.醫(yī)療質(zhì)量4.1兩周內(nèi)反診 率(15分嚴(yán)格保證住院 治愈率水平， 兩周內(nèi)重復(fù)住 院率不得高于2%10查閱本月全部住 院病人信息統(tǒng)計 和補償記錄同一個病人在兩周內(nèi) 以相同或相似疾病在 本院住院人數(shù)占當(dāng)月 住院病人比例每咼出0.5%扣1分,扣完為 止4.2上轉(zhuǎn)規(guī)范轉(zhuǎn)診管理 病人比嚴(yán)格控制推諉 例 病人現(xiàn)象查閱本機構(gòu)住院經(jīng)本院上轉(zhuǎn)病人無登記扣1分，上轉(zhuǎn)病人占本機構(gòu)5病人轉(zhuǎn)診記錄住院病人的比例 每超過上年平均