單發(fā)跖骨骨折臨床路徑

1、單發(fā)跖骨骨折臨床路徑（ 2016 年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為單發(fā)跖骨骨折（ ICD-10 ： S92.301 ）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.37019）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 骨科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ， 外科學(xué)（下冊(cè)） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 。1 . 病史：外傷史。2 .體檢有明確體征：患足腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3 .輔助檢查：足部 X 線片顯示單發(fā)跖骨骨折。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10 ： S92.301 跖骨骨折疾病編碼。2 . 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾

2、病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3 . 閉合性跖骨骨折，有手術(shù)指征。4 .除外病理性骨折。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。8-16 天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1 . 必需的檢查項(xiàng)目（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī);（ 2 ）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（ 3 ）凝血功能 ;（ 4 ） 感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、 艾滋病、 梅毒等） ；（ 5 ）胸片、心電圖；（ 6 ）單足正側(cè)斜位片。2 .根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（ 1 ）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者） ；（ 2 ）對(duì)于合并糖尿病的情相關(guān)科室調(diào)整血糖；（ 3 ）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室

3、會(huì)診。（六）治療方案的選擇。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，也可視情況采用其他固定方式。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后 24 小時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗菌素。（八）手術(shù)日。為入院第 3-5 天。（九）術(shù)后恢復(fù)。4-16 天（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2. 傷口愈合良好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況） ，無皮膚壞死。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、皮下血腫等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要

4、進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。二、單發(fā)跖骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 單發(fā)跖骨骨折(ICD-10 : S92.301)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.37019 )患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 16天日期住院第1天住院第2天住院第3天 (刊日)主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口初步的診斷和治療方案口完成住院志、首次病程、上級(jí) 醫(yī)師查房等病歷書寫口開檢查檢驗(yàn)單口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估口確定診斷和手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口收集

5、檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病 情口向患者及/或家屬交待圍手術(shù) 期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情 同意書、委托書(患者本人不 能簽字時(shí))、自費(fèi)用品協(xié)議書口完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 H口向患者及/或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程觀察有尢術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口飲食臨時(shí)醫(yī)囑：口足部正側(cè)斜位X線片口血常規(guī)、血型、尿常規(guī)口凝血功能口電解質(zhì)、肝腎功能口傳染性疾病篩查口胸部X線平片、心電圖口根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理

6、口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處 理主要 護(hù)理 工作口入院介紹口入院護(hù)理評(píng)估口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口防止皮膚壓瘡護(hù)理口心理和生活護(hù)理口觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師口術(shù)后心理護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4天 （術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天 （術(shù)后第3日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房口傷口換藥口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、生 命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情 況等并作出相應(yīng)處理口上級(jí)醫(yī)師查

7、房口完成常規(guī)病程記錄 口指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)） 口指導(dǎo)患者功能鍛煉重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥口鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情） 復(fù)查血常規(guī)（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)（酌情）口換藥口鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）口換藥口止痛、消腫等對(duì)癥處理 口復(fù)查X線片主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口術(shù)后心理

8、與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第7天（術(shù)后第4日）住院第8天 （術(shù)后第5日）住院第9-16天（術(shù)后第6-14日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評(píng)估，確定后無手木并 發(fā)癥和切口愈合不良情況， 明確是否出院口完成出院志、病案首頁、出 院診斷證明書等病歷口向患者交代出院后的康復(fù)鍛 煉及注息事項(xiàng)重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要 時(shí)）口換藥（必要時(shí)）口止痛、消腫等對(duì)癥處理（必 要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）口換藥（必要時(shí)）口止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：口出院帶藥口日后拆線換藥（根據(jù)傷百菽合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）口出院后骨科和/或康復(fù)科門 診復(fù)查口不適隨診