50例深部真菌感染病例回顧性分析

1、5.例深部真菌感染病例回憶性分析在過去十年間,真菌感染流行病學調(diào)查顯示真菌感染類型已 發(fā)生很大變化.國外資料顯示白念珠菌的檢出率有所下降,不再占主導地位,而光滑念珠菌在醫(yī)院已開始流行,曲霉菌已成為人類感染的最常見絲狀真菌. 通過檢測真菌感染的尸檢標木, 發(fā)現(xiàn) 曲霉菌感染占主導地位,而念珠菌感染僅占3.2%為了積累國內(nèi) 近年來真菌感染的流行病學資料,探討真菌感染類型,本文回憶性分析了鄭州大學第一附屬醫(yī)院和鄭州大學第五附屬醫(yī)院自 2005年1月至2005年12月經(jīng)微生物學和臨床明確診斷的50例深部真菌感染的住院病例,對真菌感染種類及相關因素進行了探 討.1對象與方法1.1 對象選擇于2005年1月

2、至2005年12月間在鄭州大學第一附屬 醫(yī)院和鄭州大學第五附屬醫(yī)院住院病歷 *例中,經(jīng)臨床和微生 物學檢查真菌鏡檢、培養(yǎng)和術后病理檢查證實為深部真菌感染的病例,共50例,其中男性32例,女性18例,年齡35 85歲,平均年齡62.510.65歲.對臨床病癥典型,但無微生物學 證據(jù)者不列入此研究范圍.1.2 診斷標準中國國家衛(wèi)生部1990年將院內(nèi)感染hospital infection 定 義為：指病人在入院時不存在, 也不處在潛伏期而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 的感染,同時也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院以后才發(fā)病者.院內(nèi)深部真菌感染符合：臨床病癥、體征和以下三種實驗室結果陽性 之一者,1直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量菌絲和抱

3、子,屢次培養(yǎng)為同一菌 種；2腦脊液或血液標本一次陽性；3手術病理證實.排除 單純性淺部真菌病.1.3 研究方法回憶性分析50例住院患者深部真菌感染的資料,總結相關 因素：年齡、住院天數(shù)、根底疾病、感染部位、易感因素與真菌 感染的關系,真菌感染類型與臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法.1.4 統(tǒng)計學分析軟件采用SPSS10.Q按a =0.05檢驗水準,P0.05為差異有 顯著性.2結果2.1院內(nèi)深部真菌感染的發(fā)病率調(diào)查呼吸內(nèi)科、血液免疫科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、泌尿外科、心內(nèi)科、傳染科、ICU、腫瘤科和內(nèi)分泌科10個科室*位 患者,其中男性8954例,女性6483例.證實真菌感染50例, 占全部患者的 3.

4、239 % o男性和女性分別占男女住院病人的2 / 73.5738 %和2.7765 %.經(jīng) 檢驗,兩者的發(fā)病率差異無顯著性 P> 0.05.2.2 院內(nèi)真菌感染的發(fā)病率與年齡的關系以相差10歲為一個年齡組段,各年齡組段為3545、46 55、5665、6675和7685 病人數(shù)在各組段依次為 3216、 5766、6237、7865 和 3885,發(fā)病人數(shù)依次為 2、6、11、24 和 7,各組段發(fā)病率為 0.6219%、1.0406 %、1.7637 %、3.0515% 和1.8018%.以65歲為界分組,組間發(fā)病率比擬,經(jīng) X ²檢驗,

5、差異有顯著性P0.001.65歲以上住院 病人真菌感染發(fā)病率明顯增高.2.3 院內(nèi)真菌感染的根底疾病呼吸系統(tǒng)疾病11例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病10例,血液系統(tǒng)疾病5 例,消化系統(tǒng)疾病4例,泌尿系統(tǒng)疾病4例,心血管系統(tǒng)疾病4 例,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1例,其他病例11例結締病2例.表 12.4 院內(nèi)深部真菌感染的感染部位口腔32例,肺部23例,鼻竇5例,消化道5例,皮下3 例,心臟、血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)各 2例,淋巴結1例,兩個部位 以上12例.單純口腔和外生殖器感染不入本次調(diào)查.2.5 院內(nèi)深部真菌感染與住院天數(shù)的關系50例真菌感染的病例平均住院天數(shù)43,893.2天,非感染病人平均住院時間為12.324.3天

6、.以40天住院天數(shù)分組,經(jīng)統(tǒng)計學比擬,前者的住院天數(shù)明顯延長P0.01.2.6 院內(nèi)真菌感染的易感因素50例患者均有根底疾病,年齡65歲以上且住院天數(shù)超過 40 天感染病例26例、抗生素2聯(lián)以上且用藥時間超過 14天者28 例、昏迷?3天的6例、留置導尿感染8例、行化療或放療的14 例、用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑感染的19例.經(jīng)統(tǒng)計學處理,上述指標均為院內(nèi)深部真菌感染的易感因素.2.7 院內(nèi)真菌感染的菌種分類檢出的菌種以念珠菌為主占 82%送檢標本主要來源于痰、 氣管涮洗物、尿、咽試子、創(chuàng)口分泌物、糞便、血和腦脊液.2.8 治療藥物與轉歸根據(jù)感染部位、感染菌種和病人情況,應用的藥物包括兩性 霉素

7、B、氟康嚏、伊曲康嚏、特比秦芬和5-氟胞嚅咤,50例病人中29例應用單一的抗真菌藥,其余的應用兩種或三種治療, 時間最短10天,最長9個月,僅有7例病人行真菌藥敏檢測, 5例患者在治療過程中死亡,由原發(fā)病引起死亡的可能性大.3討論3.1 院內(nèi)深部真菌感染的發(fā)病率和病因分析50例病例均有根底疾病,涉及人體各系統(tǒng)及器官,本次調(diào)查 的發(fā)病率低于國內(nèi)外的資料3,4,本次調(diào)查發(fā)病率與性別無關, 但是和年齡,住院天數(shù)呈正相關,年齡 65歲,住院天數(shù)超過40 天的患者其發(fā)病率明顯增高. 根底疾病中以呼吸系統(tǒng)疾病和神經(jīng) 系統(tǒng)疾病為主,其中COPD病人占10%腦出血的比例為8%惡 性腫瘤和ICU的患者也是導致真

8、菌感染的重要原因之一.老年人生理防御功能、免疫功能衰退,白細胞介素-2 (IL-2)的產(chǎn)生減少,致T細胞增殖水平減弱,易引起真菌感染.本組病例中60 歲占67W口國內(nèi)的報道一致.一些醫(yī)源性因素如氣管插管、導尿、 介入、化療和放療、大型外科手術等等,破壞人體的天然免疫屏 障而對人體造成感染.免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的治療可使機體 炎癥反響抑制,吞噬細胞功能減弱,淋巴細胞功能受損,使患者 機體的抗原抗體反響降低而誘發(fā)真菌感染,大劑量廣譜抗生素的 應用使正常菌群被抑制,菌群失調(diào),從而使時機致病菌繁殖,微 生態(tài)失去平衡而感染,真菌得以繁殖.本次調(diào)查顯示院內(nèi)感染真菌仍以念珠菌為主,占82%,與國內(nèi)其他報道

9、類似.3.2 真菌感染相關因素分析真菌感染是臨床較常見的感染性疾病之一, 但與其他感染不 同的是此類感染有明顯的根底疾病, 根據(jù)我們所得資料及復習文 獻,將真菌感染的相關因素進行歸納, 最易感染真菌的病種包括：慢性阻塞性肺疾病(COPD):在50例真菌感染病例中,肺部有 關的根底疾病占20%肺部真菌感染中以白念珠菌感染最多見. 在此次調(diào)查中COPD發(fā)病率為10%發(fā)病率及病死率均高, 常因 COPD急性加重而住院治療,繼發(fā)肺部真菌感染,增加了治療難 度.老年人、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良.由于血清蛋白降低,導致 患者反復出現(xiàn)感染,肺功能損害,同時由于慢性消耗,呼吸系統(tǒng) 防御功能降低,加上抗生素不合理應

10、用導致菌群失調(diào)、誘導耐藥性產(chǎn)生,促進病原菌定植.由于合并使用糖皮質(zhì)激素,造成機體 免疫功能下降,促進感染擴散,另外呼吸機輔助通氣及外周血白 細胞持續(xù)減少是真菌感染的促發(fā)因素. 肺結核：本組資料顯示 在呼吸系統(tǒng)疾病中,肺結核也占有一定的比例(6%)以往研究也證實肺部深部真菌感染多見于肺結核患者,特別是肺結核的空洞內(nèi).腫 瘤：在白血病患者真菌感染的病例中, 肺部受累多見, 臨床病癥發(fā)熱、咳嗽、咳少量白痰,肺部體征不一定明顯,但肺 部X線或CT檢查顯示云霧狀或多發(fā)結節(jié)狀影,假設有半月征陰影對曲霉菌診斷有意義；資料顯示白細胞低下的病人發(fā)熱早期時 往往以細菌感染為主,但發(fā)熱 5天以上者,大約50減上別離

11、出 真菌,特別是肺部病灶為主者真菌檢出率更高；常見的深部真菌病以白念珠菌及曲霉菌感染為主, 盡管它們屬于條件致病菌, 但 白念珠菌的芬胞為帶菌狀態(tài),菌絲的存在那么往往表示念珠菌處于 致病狀態(tài),曲霉菌感染者直接痰涂片可見大量分隔菌絲,本組 5例肺部感染者均經(jīng)屢次氣管涮洗物涂片發(fā)現(xiàn)大量菌絲,后經(jīng)影像學及病理學證實.預防性口服氟康嚏可以減少念珠菌感染,但氟康嚏對曲霉菌感染無效,故在臨床上應盡早進行真菌學檢查,并做藥敏試驗,早期足量給予抗真菌藥,除了合理有效的抗真菌藥 物的應用外,原發(fā)病的狀態(tài)對病人預后至關重要.有關國內(nèi)、外 資料14, 15顯示氟康嚏治療急性白血病伴發(fā)真菌感染有滿意療 效.人類免疫缺陷病毒HIV感染和艾滋病AIDS:對于不 明原因發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、口腔潰瘍、常規(guī)治療無效的病例,根 據(jù)病情盡早檢測HIV抗體.及時抗真菌治療：對于 HIV診斷明 確的患者因及早進行抗真菌治療,可很大程度上預防內(nèi)臟真菌病的發(fā)生.同時積極抗菌治療,使口腔潰瘍、咽炎和腹瀉等感染都 得到限制.重癥監(jiān)護患者：本次通過調(diào)查住院危重病168例,5例真菌感染,其發(fā)病率為 2.98% 遠遠高于3.24%.本次ICU 病區(qū)的調(diào)查