論原位脾保留性手術(shù)在脾損傷中的應(yīng)用研究

1、論原位脾保留性手術(shù)在脾損傷中的應(yīng)用研究【論文關(guān)鍵詞】脾臟；原位脾保留性手術(shù)；脾臟損傷【論文摘要】目的:探討原位脾保留性手術(shù)在脾損傷中的應(yīng)用。 方式：自1999年6月2007年4月共對(duì)53例病人實(shí)施了原位脾保留 性手術(shù)，單純縫合修補(bǔ)19例，脾動(dòng)脈結(jié)扎加縫合修補(bǔ)18例，部份脾 切除加脾被膜移植術(shù)16例。結(jié)果:無(wú)1例術(shù)后再發(fā)腹腔內(nèi)出血、膈下 感染、術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(0PSI)、肺不張、肺炎和脾靜脈栓塞等術(shù)后并 發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年以上，均行B超檢查，見(jiàn)脾臟存活良好。結(jié)論： 只要遵循保脾醫(yī)治的大體原那么，實(shí)行個(gè)性化醫(yī)治方案，原位脾保留 性手術(shù)在脾損傷中應(yīng)用平安、可行，值得推行。筆者自1999年6月即開(kāi)展了

2、原位脾保留性手術(shù)的臨床應(yīng)用研 究,要緊針對(duì)脾臟損傷的醫(yī)治，至2007年4月共對(duì)53例病人實(shí)施了 原位脾保留性手術(shù)?，F(xiàn)將此部份臨床應(yīng)用研究做一綜合介紹。1臨床資料一樣資料：53例占同期脾損傷的 (53/105 ),其中男性36例, 女性17例。年齡958歲，平均36歲;閉合性損傷38例,開(kāi)放性損 傷15例；單純脾破裂30例，歸并肝挫裂傷8例、腸系膜裂傷10例、 胸腔積液5例。采納第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)“脾臟損傷程度 分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)損傷9例，II級(jí)損傷26例，IH級(jí)損傷18例。手術(shù)方式:單純縫合修補(bǔ)19例，脾動(dòng)脈結(jié)扎加縫合修補(bǔ)18例，部份脾切除加脾被膜移植術(shù)16例。結(jié)果:全組病例切口均一期

3、愈合，其中1例術(shù)后發(fā)生粘連性不 全性腸阻塞，經(jīng)保守醫(yī)治痊愈，無(wú)術(shù)后再發(fā)性腹腔內(nèi)出血、膈下感染、 術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)、肺不張、肺炎和脾靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后 隨訪1年以上，均行B超檢查，見(jiàn)脾臟存活良好。2討論原位脾保留性手術(shù)的意義。脾臟是人體最大的免疫器官，有著重要的免疫功能，在抗感 染、抗腫瘤、調(diào)劑機(jī)體免疫功能方面有著不可低估的作用。1952年King 和Snhumacker第一次提出全脾切除可發(fā)生一種脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感 染(OPSI),以后眾多的研究證明了 OPSI的存在，并發(fā)覺(jué)其發(fā)生率高出 有脾的正常人50200倍，病死率達(dá)50%55%1。此刻普遍以為脾 是一個(gè)具有多種免疫功能的淋

4、巴樣器官，這是保脾的理論基礎(chǔ)。而非 手術(shù)醫(yī)治(non-operative-management, N0M)在臨床應(yīng)用中有較大風(fēng) 險(xiǎn)，最近，Richardson2對(duì)N0M提出諸多質(zhì)疑，并以為N0M的失敗率 遠(yuǎn)高于脾切除后OPSI的發(fā)生率。另外，王榮泉等3報(bào)導(dǎo)，原位保脾(脾 修補(bǔ)、脾部份切除)后，機(jī)體抗感染的能力明顯優(yōu)于自體脾片移植。因 此,原位脾保留性手術(shù)具有較為踴躍的臨床意義。熟悉保脾與切脾的利弊，遵循保脾醫(yī)治的大體原那么。脾臟雖擁有多種重要功能，但絕非生命必需器官。脾破裂多 表現(xiàn)為兇猛的大出血、休克，常伴發(fā)其它臟器損傷，須迅速果斷地采 取方法，因此要始終遵循貫徹脾臟損傷處置的大體原那么，即“

5、搶救 生命第一、保留脾臟第二”，在條件許諾情形下盡可能保留脾臟才是脾 臟損傷醫(yī)治的現(xiàn)代觀4。本組原位脾保留性手術(shù)占同期脾臟損傷手術(shù) 的,脾臟損傷病人應(yīng)遵循的保脾原那么為:先保命后保脾。年 齡越小越優(yōu)先選擇脾保留手術(shù)。依照脾臟損傷分級(jí)選擇最正確術(shù)式。 聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為平安實(shí)際。脾臟損傷的分級(jí)。過(guò)去的20世紀(jì)，脾臟外科取得了飛速進(jìn)展，單純的脾外傷分 級(jí)亦很多于幾十種，阻礙較大的有Schackf ord (1981)五級(jí)、 Feliciano(1985)五級(jí) Buntain(1985)四型、Gall&Scheele (1986) 四級(jí)、美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST, 1994)五級(jí)

6、、李廣華(1992)四度、張峰 (1998)四級(jí)等。所有的分級(jí)、分型均有其優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)缺點(diǎn)是顯而易見(jiàn) 的：分級(jí)或分型標(biāo)準(zhǔn)或繁雜或粗簡(jiǎn)。咱們采納第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué) 術(shù)研討會(huì)“脾臟損傷程度分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及 實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度W,深度W。I【級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng) 度>,深度>,但脾門(mén)未累及，或脾段血管受損。HI級(jí)：脾破裂 傷及脾門(mén)部或脾臟部份離斷，或脾葉血管受損。IV級(jí)：脾普遍破裂， 或脾蒂、脾動(dòng)靜脈骨干受損。依照脾臟損傷程度恰被選擇保脾術(shù)式。在臨床實(shí)踐中，脾臟損傷程度不可能猶如分級(jí)那樣典型，任何一種術(shù)式都不可能適用于所有病人，專門(mén)是脾臟損

7、傷的位置可能有 多處，程度有多種，更不能機(jī)械地套用各類保脾術(shù)式，而應(yīng)在把握每 種術(shù)式的適應(yīng)癥和大體技術(shù)基礎(chǔ)上依如實(shí)際情形靈活地選用多種術(shù) 式、聯(lián)合應(yīng)用，方具有有效性。凡外傷性脾破裂I級(jí)、II級(jí)均是原位 保脾手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，HI級(jí)脾破裂是原位保脾手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥，Iin級(jí)可靈活應(yīng)用多種術(shù)式。n級(jí)損傷均行脾切除術(shù)，不在此組內(nèi)。 本組病例，單純縫合修補(bǔ)19例，脾動(dòng)脈結(jié)扎加縫合修補(bǔ)18例，部份 脾切除加脾被膜移植術(shù)16例。 脾保留性手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)。脾破裂痕合修補(bǔ)術(shù)：脾實(shí)質(zhì)脆，縫線打結(jié)易致撕裂，血管豐 碩易造成出血或血供障礙?？p合的深度寬度要適合，打結(jié)時(shí)使勁要均 勻適度，輕拉慢打。為了避免打一個(gè)結(jié)后在

8、打第二個(gè)結(jié)時(shí)所致的張力 切割脾組織和第一結(jié)滑松，可行兩人配合打結(jié)法。預(yù)防縫線切割，可 用明膠海綿為墊，縫在線上后再打結(jié)，也能夠放入部份網(wǎng)膜組織后再 打結(jié)。若是縫合修補(bǔ)失敗或手術(shù)造成新的撕裂而釀成出血，就不要一 味堅(jiān)持縫合，應(yīng)該及時(shí)果斷地改換成其它術(shù)式。部份脾切除：可行小部份脾切除、半脾切除或大部份脾切除 術(shù)。第一在裂口的部位緊貼脾臟處置相應(yīng)血管，分束處置，每一束勿 太多，邊處置邊觀看脾臟血運(yùn)有無(wú)界限。該界限確實(shí)是相對(duì)的無(wú)血管 平面，自此向血運(yùn)良好的健側(cè)畏縮做交鎖U形縫合，然后用鉗夾法切 脾，所遇血管一一結(jié)扎，脾斷而如仍有滲血時(shí)可用熱鹽水紗布濕敷壓 迫止血，也可用8字縫扎處置。脾斷面咱們適應(yīng)于用

9、切下脾之被膜覆 蓋，并以圓針細(xì)線固定。其優(yōu)勢(shì)在于:脾被膜移植可免去斷面再出血 及液化壞死之虞。脾被膜移植使脾斷而再次腹膜化，減少了發(fā)生腹 腔粘連的機(jī)遇。未應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，對(duì)腹腔干擾少，大網(wǎng)膜功 能健在。脾被膜移植是廢物利用，屬自身含有漿膜的組織，成活率 高。移植于脾斷面的脾被膜膠原暴露，利于啟動(dòng)凝血系統(tǒng)充分止血, 且消滅了死腔。脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是一種保留脾臟的手術(shù),其特點(diǎn) 是保留脾臟的完整結(jié)構(gòu)，通過(guò)結(jié)扎脾動(dòng)脈骨干，降低脾動(dòng)脈壓，減少 脾臟的血流量，同時(shí)由于脾臟體積縮小，張力減低，有利于保脾手術(shù) 的實(shí)施。由于脾外傷出血要緊來(lái)自脾動(dòng)脈，因此結(jié)扎脾動(dòng)脈骨干，一 樣都可迅速操縱出血。假設(shè)

10、脾外傷局限于脾臟的上半部或下半部時(shí)， 那么僅結(jié)扎其上或下終末支血管。不論結(jié)扎脾動(dòng)脈骨干或其終末支， 結(jié)扎前都要將其做臨時(shí)阻斷，證明其可能完全止血，而脾又無(wú)缺血表 現(xiàn)后，再用粗絲線做永久性結(jié)扎。由于脾臟的血供超級(jí)豐碩，有極普 遍的側(cè)支循環(huán)（胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈是脾動(dòng)脈耍緊側(cè)支）,單純脾 動(dòng)脈結(jié)扎可不能造成脾臟缺血壞死。實(shí)施脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)務(wù)必保留胃短 動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈?？傊?，在外傷性脾破裂的保脾醫(yī)治中，原位保脾手術(shù)較非手 術(shù)醫(yī)治風(fēng)險(xiǎn)性要小，并減少了遲發(fā)性脾破裂出血的發(fā)生率，較異位自 體脾移植術(shù)來(lái)講，能夠使殘脾或組織恢復(fù)加倍完善的免疫功能，以避 免OPSI發(fā)生，加倍有利于患者康復(fù)，且手術(shù)方式較簡(jiǎn)單。只要遵循保 脾醫(yī)治的大體原那么，實(shí)行個(gè)性化醫(yī)治方案，把握脾保留性手術(shù)的技 術(shù)要點(diǎn)，原位脾保留性手術(shù)在臨床中應(yīng)用平安、可行，值得推行。參考文獻(xiàn)1曹其彬,陳士遠(yuǎn),鄭曰宏.外傷性脾破裂部份切除術(shù)的臨床 研究J.中國(guó)醫(yī)師雜志,2003, 5(7):892