母嬰服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書

1、母嬰保觸沐服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書（本）申請(qǐng)單位市婦幼保健院（章）法定代表人X（章）登記號(hào), rmrm機(jī)構(gòu)性質(zhì)全民申請(qǐng)日期 2009年3月1日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)填表說明I、）|8»wmwe wrSffMWRWWWaffle新機(jī)構(gòu)代碼，拗中喙發(fā)（1991）第6號(hào)滸單位緘代碼骸據(jù)庫(kù)贈(zèng)協(xié)法OSff）»桶卜糊定的有粉嫩成&隸I聯(lián)系在后勖婚鐘實(shí)臉顫目的，只能埃f7、所有觸緘在后面蒯聘樹幺£這衣也目的，只拗f&務(wù)對(duì)象填寫蝴同4。&法定代表人 酚保娜I構(gòu)腕法人哪者,墀騏法定代表人;財(cái)保健機(jī)解無法A地位貝膜10.棚讖幽*»腿 V 柳搞目根口 （叁儂

2、）的，應(yīng)期陶般仁姍目；栽吩渴領(lǐng)（專業(yè)組）的，只蝴斷級(jí)診淵目；新展的服務(wù)科目秘揭12. 5gms5Hm»。勤卜，只炯成何嬰保短捌淵洽格郵的弼稼蟠蛛AHo打印的，申i翻筋應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)粕烷全相同，使用A4紙打印，不得自行吸 僦供申請(qǐng)17、（一）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱市婦幼保健院木構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：甲級(jí)乙等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中夕哈資合作（5）其它（1 ）隸屬（D中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其它（4 ）主管

3、單位名稱市衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（1）機(jī)構(gòu)地址市隆陽(yáng)區(qū)如意巷6號(hào)2609879專真 2609879郵政編碼678000X性別男口女口%捌男口女口出生年月1958.6專業(yè)臨床出生年月專業(yè)職務(wù)院長(zhǎng)職稱副主任職務(wù)職稱最高學(xué)歷?？谱罡邔W(xué)歷服務(wù)方式口社區(qū)母嬰保健3門診口住院口家庭病床 口巡診 口其他床位數(shù)23備注醫(yī)療雕機(jī)構(gòu)開展母嬰礴肺服務(wù)科翻g情麻清在口中劃“小代碼診療科目備注代碼診療科目備注00L婦女保健科06科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健07外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08眼科01.05婦女營(yíng)養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健09耳鼻

4、咽喉科01.07其他 10口腔科002兒童保健科02.01隼體兒童保健 11皮膚科02.02兒重生長(zhǎng)發(fā)育02.03兒童營(yíng)養(yǎng) 12精神科02.04兒童心理行為02.05兒童五官保健 13傳染科02.06兒童康復(fù)02.07其他 14麻醉科（手術(shù)室）03婚檢?？?15醫(yī)學(xué)檢膾科03.01男性婚檢 15.01常規(guī)檢驗(yàn)03.02女性婚檢 15.02生化檢驗(yàn) 15.03分泌檢驗(yàn)004婦產(chǎn)科 15.04臨床免疫04.01婦科細(xì)胞檢驗(yàn) 15.05遺傳檢驗(yàn)：分子檢驗(yàn)04.02產(chǎn)科 15.06其它04.03計(jì)劃生育04.04分泌 16病理科04.05生殖健康04.06其它 17醫(yī)學(xué)影像科 17.01X線診斷專業(yè)0

5、5兒科 17.02超聲診斷專業(yè)05.01新生兒急救 17.03心電診斷專業(yè)05.02小兒傳染病 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.03小兒消化 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.04小兒呼吸 17.06其它05.05小兒心臟痛05.06小兒腎病 18中醫(yī)科05.07小液病05.08小兒神好病學(xué) 19其它05.09小兒分泌05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治05.13其他（三）人員情況婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士2兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主

6、治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士123兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員12醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員39職工總數(shù)26其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2。行政后勤人員數(shù)6Ill母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳染病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床1(1) B型超聲診斷儀2(2)男、女婚檢常規(guī)器械1(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡3(3)聽診器、血壓、體重計(jì)9(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫

7、干燥箱1(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備1(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)1(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸僧器、負(fù)壓吸引器1終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)1設(shè)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜2(7)大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)備項(xiàng)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備2(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱1目(3)照明燈、紫外線消毒燈8(9)低壓、高壓電泳儀3名(4)常用消毒藥品或制劑6(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器稱(5)必備搶救設(shè)備及物品件5(11)普通天平、分析天平2(6)手術(shù)包50(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備2(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲(chǔ)器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備2(14)三

8、用紫外分析儀(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(9)消毒設(shè)備(高壓滅菌鍋)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施2(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它（五）提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見提 交 資 料1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書目2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件口3、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況口4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證、醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書汰護(hù)士執(zhí)業(yè)證書汰職稱證書復(fù)印件口5、市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表日6、母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程口7、診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文日8、現(xiàn)場(chǎng)審查表日9、委托書日9、衛(wèi)生

9、監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料口備注：以上材料每份均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保證書本登記書中所申報(bào)容和所附材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)相應(yīng) 的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：X2009年3月1日上級(jí)主管部門簽署意 見（章）年月日（六）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批衛(wèi)生監(jiān)督機(jī) 構(gòu)許可審核 科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī) 構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生 監(jiān)督科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日衛(wèi)生局負(fù)責(zé) 行政審核科 室意見簽字：年月日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日（七）核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：口口醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：

10、郵編：口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：終止妊娠結(jié)扎手術(shù)口助產(chǎn)口核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：終止妊娠口結(jié)扎手術(shù)助產(chǎn)口（八）核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書口2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件口3、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況口4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證漢醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書處護(hù)士執(zhí)業(yè)證書汰職稱證書復(fù)印件口5、市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表口6、母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程口7、現(xiàn)場(chǎng)審查表口8、診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文口9、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料口檔案管理人員簽字：年 月 日醫(yī)療保健機(jī) 構(gòu)開展母嬰 保健技術(shù)服 務(wù)登記、公 告、刊登情 況記錄記錄人簽字：年 月 日備注市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表填報(bào)單位（公章）:序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷從事母嬰保 健服務(wù)時(shí)間科室專業(yè)技術(shù) 職務(wù)母嬰保健技術(shù) 考核合格證書 編號(hào)申報(bào)從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核項(xiàng)目備注助產(chǎn)婚檢終止 妊娠結(jié)扎產(chǎn)診遺傳病 診斷123456789101112131415合計(jì)注：。本表由鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上