介入知情同意書

1、心導(dǎo)管診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在 xx下進(jìn)行匚冠狀動(dòng)脈造影 上心造影左室、左房匚血管內(nèi)超聲匚冠狀動(dòng)脈介入性治療PCD &心造影右房、右室匚冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊 旋磨術(shù)匚瓣膜成形術(shù)0W圍血管介入性治療術(shù)匚周圍血管造影升主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺靜脈、腔 靜脈、腎動(dòng)脈口臨時(shí)性起搏器安裝術(shù)心病介入性治療金動(dòng)脈球囊反搏&心導(dǎo)管檢查事動(dòng)脈介入治療羽動(dòng)脈介入治療匚其他含直流電復(fù)律、除顫：手術(shù).冠狀動(dòng)脈造影是將特制的、有一定韌度且不透 X線的導(dǎo)管,經(jīng)周圍動(dòng)脈送 至冠狀動(dòng)脈開口,推注造影劑,使心臟血管顯影.介入治療是在冠狀動(dòng)脈造影 根

2、底上,對(duì)需要干預(yù)的血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架置入,以緩解嚴(yán)重狹窄或完全 閉塞病變,改善心絞痛病癥或預(yù)后.其他心導(dǎo)管檢查,包括左、右心導(dǎo)管檢查術(shù),可以通過導(dǎo)管到達(dá)指定部位, 測(cè)定心血管各局部的壓力及血氧含量,計(jì)算心排血量、分流量及血流阻力,分 析壓力曲線的波形和數(shù)值,了解解剖結(jié)構(gòu)變化,以幫助診斷和鑒別診斷,為治 療提供依據(jù),并判斷治療效果.手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下心導(dǎo)管手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有 在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我 的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)xx都存在風(fēng)險(xiǎn).2

3、.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到 嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1 xx及造影劑并發(fā)癥：造影劑過敏者輕度皮疹、惡心,嚴(yán)重者可致過敏性休克,危及生命；造影 劑引起腎損害造影劑腎病甚至腎功能衰竭需要長(zhǎng)期血透治療；2感染包括局部及全身；3冠脈痙攣、穿孔、夾層、血栓、氣栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚 至猝死；4術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成,主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈痿、假性動(dòng)脈 瘤、腹膜后血腫,大出血需輸血治療,必要時(shí)需外科手術(shù)等；5急性心衰、休克；6急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；血栓支架晚期貼壁不良,支架斷裂, 靶血管再狹窄

4、等；7心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；8嚴(yán)重心律失常有室速、室顫、心室停博、III度房室傳導(dǎo)阻滯、需要安 裝永久性起搏器及緊急電除顫等；9導(dǎo)管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；10導(dǎo)管推送過程中可引起相關(guān)動(dòng)脈痙攣損傷、閉塞甚至無脈癥經(jīng)肱動(dòng) 脈、模動(dòng)脈通路；導(dǎo)管推送過程中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起全身動(dòng)脈栓塞包 括腦栓塞、藍(lán)趾綜合征以及腸系膜動(dòng)脈栓塞等；11術(shù)中損傷神經(jīng)、鄰近器官及相應(yīng)的血管；13模動(dòng)脈徑路介入操作并發(fā)癥：模動(dòng)脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等；14手術(shù)后封堵器傷口滲血、血腫、封堵部位剩余痿、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜 脈痿；15因病情需要行主動(dòng)脈球囊反搏治療

5、；16手術(shù)失敗,效果不好；17因病情需要緊急外科手術(shù),或急診外科搭橋治療；18有些患者,術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外,可能危及生命,甚 至導(dǎo)致死亡；20抗栓藥物引起嚴(yán)重的內(nèi)臟出血,包括腦出血,消化道出血等；21其他如X線機(jī)械或相關(guān)儀器故障、特殊介入器械引起的并發(fā)癥 ；22除上述情況外,本醫(yī)療舉措尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng) 患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng),如4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等 疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的 病情加重或心腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手

6、術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的 風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的 并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問 題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的XX.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué) 檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名日期年 月日如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日