合理用藥專項(xiàng)治理工作總結(jié)

1、中心醫(yī)院2014 年合理用藥專項(xiàng)治理活動(dòng)工作總結(jié)為認(rèn)真落實(shí)黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床合理用藥的監(jiān)督管理，按照醫(yī)院工作部署，由質(zhì)控部牽頭，于2014 年 9月 2015 年 3 月開展了全院合理用藥專項(xiàng)治理工作，現(xiàn)將開展情況總結(jié)如下：一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)，確?；顒?dòng)取得實(shí)效（一）成立合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組。成立合理用藥專項(xiàng)治理活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)專項(xiàng)治理活動(dòng)的部署和組織實(shí)施，對(duì)專項(xiàng)活動(dòng)開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。設(shè)立了專項(xiàng)治理工作辦公室，負(fù)責(zé)日常管理與工作協(xié)調(diào)。分院根據(jù)要求，均成立合理用藥專項(xiàng)治理活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。各臨床科室嚴(yán)格按照活動(dòng)部署開展合理用藥專項(xiàng)治理工作，主任是科室合理用藥的第一責(zé)

2、任人，負(fù)責(zé)醫(yī)院制定的各項(xiàng)措施的落實(shí)，確保完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指標(biāo)。（二）制定合理用藥專項(xiàng)治理活動(dòng)方案及措施。制定 CQSX 中心醫(yī)院合理用藥專項(xiàng)治理活動(dòng)方案， 對(duì)這次活動(dòng)的九大重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)行責(zé)任分解，明確了責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人及協(xié)辦科室。總院24個(gè)臨床科室、7 個(gè)分院均根據(jù)要求撰寫制定了分院或科室合理用藥專項(xiàng)治理活動(dòng)子方案和活動(dòng)具體目標(biāo)及措施。全院多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)同，齊抓共管，確?；顒?dòng)的有效開展，取得實(shí)效。（三） 召開全院合理用藥專項(xiàng)治理動(dòng)員大會(huì)。2014 年 9 月 28 日，質(zhì)控部牽頭在三才廳組織召開了合理用藥專項(xiàng)治理活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，全院400多名醫(yī)務(wù)人員參加了會(huì)議。會(huì)上，Z院長(zhǎng)對(duì)開展合理用藥

3、專項(xiàng)工作進(jìn)行了動(dòng)員講話和工作部署，要求總院各科室、分院要高度重視，認(rèn)真落實(shí)工作方案的要求，將活動(dòng)精神傳達(dá)給每一個(gè)臨床醫(yī)護(hù)人員， 對(duì)“一無、二超、三大”的用藥行為進(jìn)行重點(diǎn)整治，規(guī)范臨床用藥行為， 確保用藥科學(xué)、合理、安全、經(jīng)濟(jì)。二、自查自糾，多措并舉規(guī)范用藥行為（一）排查梳理，規(guī)范用藥行為各分院、臨床科室按照活動(dòng)方案，開展了中成藥、抗菌藥物、質(zhì) 子泵抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等藥品使用自查自糾工作，查找在臨床應(yīng)用 中存在的問題，進(jìn)行了分析、評(píng)價(jià)、追蹤檢查，制定由整改措施，規(guī) 范不合理用藥行為。（二）實(shí)行處方限量管理規(guī)定為規(guī)范處方管理，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、醫(yī)保科根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，制定了醫(yī)院處方限量規(guī)定及控制門

4、診超常處方管理規(guī)定，明確了各類處方開具的用量要求。同時(shí)，為方便醫(yī)師查詢處方限量要求， 醫(yī)務(wù)部還制作了處方限量表，將放置于每個(gè)診斷室。（三）開展超千元大處方點(diǎn)評(píng)制度自2014年10月起，藥學(xué)部每月對(duì)超千元大處方進(jìn)行檢查，對(duì)（門、急診）處方超千元的醫(yī)師、科室進(jìn)行排序，并進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。2014年10月到2015年3月，共（抽查）點(diǎn)評(píng)處方20910張，其中， 超千元處方9928張，不合格超千元處方 236張，合格率98%。點(diǎn)評(píng) 中發(fā)現(xiàn)超千元處方存在的不合理問題主要為用法用量不適宜及重復(fù)用 藥。對(duì)問題由現(xiàn)頻次較多的醫(yī)師，每月定期將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋報(bào)送至醫(yī) 務(wù)部按醫(yī)療缺陷考核處理。（四）實(shí)行抗菌藥物使用

5、監(jiān)控制度一是將抗菌藥物合理使用的三大重要指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率、微生物標(biāo)本送檢率）進(jìn)行專項(xiàng)治理活動(dòng)的目標(biāo)管理，納入千分制進(jìn)行考核。二是藥學(xué)部每月將全院各科室抗菌藥物使用指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，在院情通報(bào)會(huì)上公示。三是加強(qiáng)了抗菌藥物使用分級(jí)管理，嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)授權(quán)制度。四是完成了對(duì)2014年新獲得處方權(quán)的人員抗菌藥物、毒、麻精神藥物使用權(quán)的培訓(xùn)及考核， 95 人獲得毒、麻精神藥物處方權(quán)，82 人獲得抗菌藥物處方權(quán)。（五）開展中成藥合理使用培訓(xùn)會(huì)按照方案要求，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部在2014 年 11 月舉辦了中成藥合理使用培訓(xùn)，邀請(qǐng)重慶市中醫(yī)院CYF 教授來院做專業(yè)的合理使用中成藥授

6、課，C 教授主要從中成藥概述、中成藥臨床應(yīng)用基本原則、中藥處方格式及書寫規(guī)范、合理應(yīng)用舉例、不合理用藥舉例、中成藥與西藥的不合理聯(lián)用舉例等六個(gè)方面進(jìn)行了授課培訓(xùn)，全院300 多名臨床醫(yī)生參加了培訓(xùn)，專業(yè)知識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，達(dá)到了預(yù)期效果。（六）建立和完善藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與超常預(yù)警制度一是臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制。每月對(duì)使用量前3 位、連續(xù) 2 個(gè)月用量前5 位、連續(xù)3 個(gè)月用量前10 位的藥品，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。對(duì)用量超常的可疑藥品，定期在院情通報(bào)會(huì)通報(bào)，并實(shí)行超常預(yù)警制。二是開展質(zhì)子泵抑制劑（PPI ）應(yīng)用合理性點(diǎn)評(píng)。抽查使用率較高的科室下半年出院病歷共4160 份， 其中使用PPI 病歷 22

7、13 份， 總使用率 53.2% 。隨機(jī)抽取200 份進(jìn)行 PPI 應(yīng)用合理性點(diǎn)評(píng)，其中不合理使用PPI病歷42份，不合理率21.0% ,并將典型不合理使用 PPI情 況定期上報(bào)。三是開展中成藥品種品規(guī)遴選備案工作。2014年11月，藥學(xué)部對(duì)各科室使用的所有藥品品種、品規(guī)、用量進(jìn)行摸底備案，醫(yī)院藥事 管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)召開中成藥遴選會(huì)，對(duì)超越備案使用的情況 進(jìn)行追蹤、分析，進(jìn)一步優(yōu)化中成藥品種品規(guī)。四是建立和完善不合理用藥限購及停藥制度。一是對(duì)不合理用藥現(xiàn)象較突生的*等11種藥品全院停止使用；二是對(duì)*等10種中成藥 限量在一定專科范圍內(nèi)使用。（七）嚴(yán)格控制藥占比一是質(zhì)控部每月對(duì)全院收入結(jié)構(gòu)

8、比、各科室藥占比在院情通報(bào)會(huì) 上進(jìn)行通報(bào)，對(duì)當(dāng)月不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行點(diǎn)名。二是按照“總體控制、逐 年降低、科室定額、?？莆⒄{(diào)”的原則，醫(yī)務(wù)部制定了全院各藥占比控 制方案（全院總藥占比不能超過45%）,加強(qiáng)對(duì)全院藥占比指標(biāo)的監(jiān)督管理。三是制定了各臨床科室2014年藥占比指標(biāo)任務(wù)和月度考核指標(biāo)，對(duì)超生藥占比的科室考核與績(jī)效桂鉤?？傇?、分院有的科室根 據(jù)醫(yī)院下達(dá)的藥占比指標(biāo)，制定了科內(nèi)醫(yī)生藥占比指標(biāo)及具體考核措 施，如神內(nèi)科、BA分院等。三、活動(dòng)取得成效在這次合理用藥專項(xiàng)治理活動(dòng)中，通過開展動(dòng)員培訓(xùn)、自查自糾、藥占比控制及強(qiáng)化監(jiān)督考核等措施，全院醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行醫(yī)、合理用 藥的意識(shí)得到了進(jìn)一步增強(qiáng)，全院用

9、藥行為趨于更加科學(xué)、合理、安 全、經(jīng)濟(jì)。2014年完成了醫(yī)院下達(dá)藥占比任務(wù)，16個(gè)科室臨床達(dá)到醫(yī)院規(guī)定的指標(biāo)，為 2015年完成全院藥占比（40%）考核任務(wù)奠定了良好的基礎(chǔ)?；顒?dòng)前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)：（一）全院藥占比從活動(dòng)前的 46.59%下降到活動(dòng)后的43.48% ,下 降了 3.11% ; ZL分院下降了 7.93% ; JJ分院下降了 4.82% ; YA分院 下降了 4.25% ; KQ分院下降了 3.87% ; ZY下降了 2.97% ; JN分院 下降了 1.80% ; BA分院下降了 1.76% ; PH分院下降了 0.25%。（二）全院66個(gè)臨床科室有54個(gè)科室藥占比均有所下降，其中有

10、14個(gè)科室降幅達(dá)5%以上。（三）不合理用藥投訴率由活動(dòng)前的8% （4/51）下降到活動(dòng)后的4% （1/25），下降了 4%。（四）超千元處方不合格率控制在2%以下。四、存在問題及建議（一）藥占比管控尚有差距通過專項(xiàng)治理活動(dòng)的開展，全院在合理用藥方面雖然取得了一定 的效果，但是與國(guó)內(nèi)、市內(nèi)合理用藥管控較好的醫(yī)院還有一定的差距， 尚需鞏固活動(dòng)成效，繼續(xù)再接再厲，力爭(zhēng)盡快縮小我院與XN醫(yī)院、CYFY的藥占比差距。（二）藥占比管控尚有差距通過專項(xiàng)治理活動(dòng)發(fā)現(xiàn)，總院各科室、分院對(duì)藥占比管控力度及效果參差不齊，主要表現(xiàn)在不同分院之間管控成效差距很大；不同學(xué)科、科室之間管控成效差距很大；同一學(xué)科、不同病區(qū)之

11、間管控成效差距很大；同一病區(qū)、不同組別之間管控成效差距很大；同一組別、 不同醫(yī)生之間管控成效差距很大。（三）藥占比管控尚有盲區(qū)通過對(duì)全院2014年科室藥占比追蹤分析發(fā)現(xiàn)， 全院有部分科室、 個(gè)人并未納入藥占比管理范疇，存在藥占比管控盲區(qū)，如麻醉科、PH分院門診部、總院門診開單處等，合計(jì)藥品收入約8000萬。經(jīng)質(zhì)控部督導(dǎo)與提醒，相關(guān)部門在制定2015年藥占比時(shí)，已將部分科室及個(gè)人納入考核之中，還有部分科室及個(gè)人尚未納入考核。（四）強(qiáng)化考核執(zhí)行力不夠建議加強(qiáng)職能部門及科室之間的工作協(xié)作與銜接，強(qiáng)化考核監(jiān)督制度。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題， 要及時(shí)向相關(guān)科室反饋，引起科室重視。同時(shí)要強(qiáng)化考核，對(duì)屢次由現(xiàn)不合理用藥行為的醫(yī)生和科室，要嚴(yán)格 按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定、醫(yī)療質(zhì)量缺陷考核辦法、千分制綜合管理細(xì)則 進(jìn)行考核，強(qiáng)化執(zhí)行力。（五）合理用藥的信息化管理