等級醫(yī)院評審臨床科室檢查大綱

1、等級醫(yī)院評審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱一、現(xiàn)場提問內(nèi)容：（一）現(xiàn)場問詢患者1. 知情同意?？蛇x擇的診療方案。2. 對患者或其近親屬核實落實“查對制度”和患者身份確認的制度、方法 和核對程序情況。3. 手術(shù)患者，手術(shù)標記。4. 患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施（電話了解） 。5. 向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基 本藥物和適宜技術(shù)。6. 詢問患者及其近親屬對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險 等的告知情況是否能充分理解。7. 實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血 液制品、貴重藥品、 耗材等時應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同

2、意手續(xù)， 詢問患者及 其近親屬。8. 現(xiàn)場詢問當天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。9. 現(xiàn)場詢問擬行介入手術(shù)的病人對知情告知的了解情況。（二）現(xiàn)場詢問工作人員1. 臨床工作人員崗位職責與技能要求。2. 十四項核心制度。3. 相關(guān)應(yīng)預案和流程，如醫(yī)療技術(shù)風險與損害處置預案、突發(fā)公共衛(wèi)生事 件處置預案、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案等。4. 手術(shù)醫(yī)師為何級授權(quán)，可做何類手術(shù)，抗菌藥物處方權(quán)限等。5. 科主任如何動態(tài)管理手術(shù)授權(quán)。6. 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的 重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。7. 如何保證診療計劃的適宜

3、性（指南規(guī)范、科室核查、上級檢查、患者參 與）？8如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？9. 輸液反應(yīng)應(yīng)急預案，化療藥物等不良反應(yīng)及處置。10. 毒麻精放及化療藥、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標識等，包裝相似、聽 似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標識”11. 手術(shù)部位標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī) 定，患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位12. 實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉 安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈

4、通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、手術(shù) 方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手 術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前： 三方共同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、 實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮 膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。準備切開皮膚前 ，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估” 制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)

5、名稱、麻醉分級等內(nèi) 容，并正確記錄。13. 轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備， 選擇適宜時機。14. 尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施 。尊重患者的合法權(quán)益 相關(guān)內(nèi)容。15. 手衛(wèi)生（六步洗手法）16. 醫(yī)療安全（不良）事件上報。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事 件與不良反應(yīng)區(qū)別，以及上報流程。17. 科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強調(diào)患者安全目標、質(zhì)量安全指標運用。18. 患者參與醫(yī)療安全。 針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診 療方案。宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息 對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性

6、?；颊呒敖H屬了解針對病情的可選擇診療方案。 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診 療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。19. 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師 （含護理、 醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。20. 醫(yī)院對國內(nèi) 、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔責任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先 取得病人書面知情同意。21、危急值報告制度及流程知曉度。22、醫(yī)療技術(shù)管理要求。23、臨床路徑工作流程。24、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程

7、。25、預防多重耐藥感染措施對相關(guān)知識（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無 菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等） ，手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的要求，手 術(shù)醫(yī)師對I類手術(shù)預防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用時間等） 。26、重點部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。27 、本科室的人員緊急替代程序和方案。28、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部 門院感特點。29 、質(zhì)量管理知識與技能。30、住院醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的掌握。31、相關(guān)管理人員與醫(yī)師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實情 況。二、查看文檔資料1. 科室組織架構(gòu)圖。體現(xiàn)三級管理

8、：科主任、各診療小組、醫(yī)師。2. 交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例 討論記錄本、業(yè)務(wù)學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、 科務(wù)會 記錄。3. 有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方 式。4. 臨床診療工作的指南 / 規(guī)范，有無定期修訂，有無培訓（業(yè)務(wù)學習） 、檢 查。對臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導檢查記錄與整改措施。5. 質(zhì)量與安全管理記錄。病歷書寫質(zhì)控（病歷首頁完整性臨床科室自查及 主管職能部門督查記錄及整改措施。 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行 評價記錄， 各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價等記錄、 對

9、反饋的整改記錄等資 料），處方管理質(zhì)控。定期分析醫(yī)療質(zhì)量與安全信息相關(guān)資料、記錄、整改措施、 持續(xù)改進定期開展手術(shù)質(zhì)量評價 。將手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室 的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關(guān)指標制定的本科室質(zhì)量 與安全指標并定期分析、改進資料，各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。對相 關(guān)人員進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育的資料， 科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量 管理培訓的記錄。6. 臨床路徑實施記錄。有科室臨床路徑實施小組名冊并履行相應(yīng)的職責、 活動記錄 。有臨床路徑實施科室和實施病種 ，有臨床路徑文本 。臨床、醫(yī)技科室、 藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問

10、題與缺陷的記錄資料。每 季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析， 提出持續(xù)改進措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患 者平均住院日的資料及統(tǒng)計。7. 單病種上報登記記錄。專人負責上報單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī) 師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責信息最后確認。8. 重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診記錄。9. 健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導流程以及隨 訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進行總 結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進意見，出院后隨訪和指導工作持續(xù)改進有成效。10. 報告審批的手術(shù)目錄。11. 非計劃再次手術(shù)記錄。 有效控制非計劃再次手術(shù)的資料 ，體現(xiàn)持續(xù)改進。12.

11、落實轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。13. 重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執(zhí)行及持續(xù)改進的資 料。14. 危急值報告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進的資料。15. 術(shù)前準備制度落實，持續(xù)改進有成效的資料。16. 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率 100% ，手術(shù)部位 識別標示相關(guān)制度流程持續(xù)改進的資料。17. 醫(yī)療安全（不良）事件的報告分析、統(tǒng)計、整改措施，不良事件報告制 度的教育和培訓資料。18. 嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的資料、記錄。重 大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預防有效， 并發(fā)癥降低。19. 醫(yī)療質(zhì)

12、量管理制度，重點是核心制度的培訓資料。20. 醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、 檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進資料。21. 根據(jù)對超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量的材料。22. 手術(shù)科室分級授權(quán)管理檔案（結(jié)合晉升、醫(yī)療糾紛等） ，手術(shù)醫(yī)師定期 業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。23. 手術(shù)科室質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立： （1 ）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù) 后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)； （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3 ）手術(shù)后感染例數(shù)（按 “手術(shù)風險評估表”的要求分類） ；（4 ）圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用； （5 ）單病 種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施，并

13、 體現(xiàn)持續(xù)改進。24. 輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導檢查和改進措施。25. 科室對圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用存在問題的改進措施資料。26. 對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育的計劃和落實資料。 27抗菌藥物分線管理資料。28.科室感染監(jiān)控小組工作記錄； 臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會議記錄， 對感染 管理現(xiàn)狀進行分析、 對存在問題的反饋及改進措施、 改進效果評估資料； 臨床科 室工作或督查整改反饋記錄。29.藥品不良反應(yīng)報告工作記錄。三、制度與流程1. 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度、標準和流程。2轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制 度。3. 出院患者健康教育相關(guān)制度、

14、措施。4. 出院患者隨訪、預約管理相關(guān)制度。5. 保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。6. 尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。7. 查對制度和患者身份確認的制度、方法和核對程序。8. 患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2 種識別方法）。9. 科室之間轉(zhuǎn)接時患者身份識別的制度和流程。10. 重點患者的身份識別和交接流程的制度。11. 無名患者的身份標識的方法和核對流程。12. 開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。13. 醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14. 口頭醫(yī)囑制度與流程。15. 臨床危急值報告制度及流程。16. 圍手術(shù)期管理制度。1

15、7. 手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。18. 手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。19. 藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。20. 醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程及報告程序。21. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。22. 醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。23. 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動的措施及流程。24. 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。25. 院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程。26. 特定患者（根據(jù)臨床 / 科研需要）定期隨訪制度。27. 科室各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范28. 介入診療科室與相關(guān)科室共同制定的介入診療應(yīng)急預案與

16、工作流程。29. 有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。30. 醫(yī)院感染管理的預防與控制制度及相關(guān)制度。31. 住院超 30 天患者管理規(guī)定。32. 非計劃再次手術(shù)管理制度。33. 藥品與器械不良反應(yīng)上報制度。34. 醫(yī)療核心制度等。35. 抗菌藥物分線管理辦法。36. 臨床路徑管理制度。37. 單病種質(zhì)量控制指標管理制度。38. 科級有人員緊急替代程序與替代方案。39. 科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度。40. 各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41. 患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。42. 急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。43. 危急重病例的急救流程。等等。四、應(yīng)急預案（

17、一）非醫(yī)源性應(yīng)急預案1. 火災的應(yīng)急預案2. 停電的應(yīng)急預案3. 停水的應(yīng)急預案4. 消防緊急疏散患者應(yīng)急預案5. 失竊的應(yīng)急預案6. 遭遇暴徒的應(yīng)急預案7. 地震的應(yīng)急預案（二）醫(yī)源性應(yīng)急預案1. 危重病人搶救應(yīng)急預案2. 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預案3. 處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預案4. 緊急封存患者病歷及反應(yīng)標本的應(yīng)急預案5. 常用儀器、設(shè)備使用中出現(xiàn)意外情況處理預案6. 醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時的應(yīng)急預案7. 醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預案8. 患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預案9. 患者突然發(fā)生猝死應(yīng)急預案10. 輸血反應(yīng)的處理預案11. 用藥不良反應(yīng)應(yīng)急預案12. 輸液反應(yīng)的應(yīng)急預案13.

18、 醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案14. 醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案15. 重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預案16. 信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預案五、查看運行病歷（ 5 份）1. 體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。2. 每份病歷均有診療計劃，上級醫(yī)師核查 100% ，是否向患者說明。3. 檢查結(jié)果病歷中體現(xiàn)分析評價，按程序調(diào)整診療方案。4. 應(yīng)用鎮(zhèn)靜后，有無向患者家屬及護理告知放跌倒墜床。病歷中記錄5. 住院超過 30 天的患者管理。6. 術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑 。7. 手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成首次病程記

19、錄。8. 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。9. 對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防“深靜脈栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。10. 高值耗材病歷中有記錄。11. 知情同意：知情同意書，手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用 與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。六、現(xiàn)場追蹤1. 查危急值登記本f病歷中相關(guān)記錄f檢驗科記錄（時間、人員、處置）2. 不良事件上報。從不良事件登記本調(diào)取一例病人f調(diào)閱該病人的住院病 歷f核實不良事件的處理情況f詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率f追查職能部 門的相關(guān)登記與上報記錄f查之職能部門相關(guān)制度f查相關(guān)知識培訓記錄f查 職能部