腦梗塞急性期靜脈溶栓治療

1、腦梗塞急性期靜脈溶栓治療作者:日期:一：技術(shù)原理溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，通過溶栓使閉塞的動脈恢復(fù)血液供應(yīng)，挽救缺血半暗帶的腦組織，防止發(fā)生不可逆的損傷。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 4. 5 h內(nèi)或6 h內(nèi)。由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1是美國指南關(guān)于急診室處理時間期望達到的目標(biāo)國內(nèi)可作為今后努力方向的參考。表I美國指南急診室處理時間目標(biāo)行動時間到院至急診醫(yī)師接診<10mhi到院至卒

2、中團隊接診<15min到院至初始CT檢查<25min到院至CT判讀min到院至應(yīng)用靜脈溶檢藥物與60min到院至入住卒中單元W3hi.腦梗塞診斷(1)急性起??；(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木 ，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功 能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時間不限 (當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時)，或持續(xù)24 h 以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時)；(4)排除非血管性病因；(5)腦 C T/MRI 排除腦出血。2 .現(xiàn)有證據(jù)已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、3 4.5 h及6 h內(nèi)。N I

3、NDS試驗提示 3 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組；ECASS III試驗提示發(fā)病后 34.5 h靜脈使用rt- P A仍然有效。2012年發(fā)表的1ST 3試驗提示發(fā)病 6 h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能 是安全有效的，8 0歲以上患者發(fā)病 3 h內(nèi)溶栓的療效和安全性與8 0歲以下患者相似，但 80 歲以上患者發(fā)病36 h溶栓的療效欠佳。 最新發(fā)表白包括 IST-3 試驗的蕓萃分析表明，發(fā)病 6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3 h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。3 .

4、指南推薦急性缺血性腦卒中發(fā)病后3 h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和34. 5 h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予r t -PA溶栓治療。rt PA的使用方法為：0.9mg/k g （最大劑量為9 0 mg ）靜脈滴注，維持1個小時，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥2 4h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者（I級推薦，A級證據(jù)）。二、適應(yīng)癥及禁忌癥最新靜脈溶栓的適應(yīng)證（3h內(nèi)）1 .有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2 .發(fā)病3 h以內(nèi)3 .年齡18歲或以上4 .簽署知情同意書靜脈溶栓-禁忌證（3 h內(nèi)）1 .近3個月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死2 .可疑蛛網(wǎng)膜下腔出

5、血3 .近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4 .既往有顱內(nèi)出血史5 .有顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6 .近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7 .血壓過高：（收縮壓180mmHg 或舒張壓> 1 00mmHg）8 .活動性內(nèi)出血9 .急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于1 0 0*109/L或其他情況I 0.48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）II .已口服抗凝者，IN R >1.7或PT> 15秒1 2 .目前正常使用凝血酶抑制劑或X a因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常 （AP TT,INR,血小板數(shù)，ECT, TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測定等）-1 3.血糖 <2.

6、7 mm o l/L14.CT提示多腦葉梗死（低密度影 >1/3大腦半球）靜脈溶栓-相對禁忌證（3h）下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益：（即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）1 .輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2 .妊娠3 .癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4 .近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷5 .近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6 .近3個月內(nèi)有心肌梗死病史靜脈溶栓的適應(yīng)證（34 . 5 h）1 .有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2 .發(fā)病34.5 h3 .年齡1 8歲或以上4 .簽署知情同意書靜脈溶栓-補充相對禁忌證（34 . 5 h ）1 .年齡> 8

7、 0歲2 .嚴(yán)重腦梗死，N IHSS>253 .糖尿病+缺血性卒中史4 .其他同3小時內(nèi)三、操作流程1、 初步確認(rèn)為缺血性腦卒中，急診頭顱CT未見出血2、 溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥表格填寫，如患者家屬有溶栓醫(yī)院，通知護理人員準(zhǔn)備溶栓，啟動溶栓流程3、 完善血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血凝分析、心電圖的檢查，進行N IHSS評分，監(jiān)護4、向家屬交代病情，告知患者及家屬讓其了解溶栓治療是目前唯一有效的急性期 治療藥物，簽署靜脈溶栓治療知情同意書；若拒絕，簽署拒絕協(xié)議5、 根據(jù)患者體重計算阿替普酶的劑量，按照0.9m g /Kg計算6、 核對患者所有檢查及化驗報告，確認(rèn)血壓、血糖是否適合溶栓，溶栓

8、前后維持血 壓在1 8 0/ 1 0 5 mm Hg;血糖控制在 8mm o l/L左右7、 rt-PA的使用方法為：0.9mg/k g （最大劑量為90mg）靜脈滴注濰持1個小時， 其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注8、 溶栓前后注意監(jiān)測神經(jīng)功能 （NI H SS評分）四、并發(fā)癥及處理rt- PA輸注過程中注意事項。出現(xiàn)下列情況，停止輸注。1、過敏反應(yīng)：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2、神經(jīng)功能惡化：意識水平下降 （GCS眼運動項評分下降2分），病情加重（NIHSS評分增加 4分）3、血壓大于1 8 5/1 1 0mm Hg持續(xù)存在或伴神經(jīng)功能惡化'4、嚴(yán)重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血。（1

9、 ）過敏反應(yīng)處理a、停rt P A ;b、停ACEI / A RB ; c、高流量吸氧；d、根據(jù)情況應(yīng)用抗組胺藥：撲爾敏口服； 異丙嗪肌注；糖皮質(zhì)激素靜推；腎上腺素靜推（2）出血（尤其是腦出血）處理溶栓后出血以腦出血最為嚴(yán)重，也是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。a、腦出血的識別：1）、神經(jīng)功能惡化 ；2）、新發(fā)頭痛；3）、惡心、嘔吐；4）、血壓急 性升高；5）、癲癇發(fā)作。b、出血的處理原則：1）靜脈或動脈穿刺點出血 ：壓迫止血；2）血壓升高，顱內(nèi)出血；血壓 降低，胃腸道出血；輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會診，纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外 科治療。3）癥狀性I CH請神經(jīng)外科會診， CT隨診，神經(jīng)外科手

10、術(shù)必須在凝血障礙糾正后 進彳T,否則按原發(fā)性ICH處置。（3）再灌注損傷閉塞的腦血管經(jīng)溶栓治療再通后形成腦缺血的再灌注損傷，是溶栓治療的重要并發(fā)癥。目前認(rèn)為自由基損傷、鈣超載、腦水腫等是再灌注損傷的重要機制。預(yù)防和治療方面可采?。?自由基清除劑：如依達拉奉：鈣通道阻滯藥；亞低溫治療等。（4）血管再閉塞溶栓治療再通后，血管再閉塞的發(fā)生率為1 0 % 2 0 %,是溶栓患者病情好轉(zhuǎn)后再加重的最常見原因。其機制可能與以下幾點有關(guān)：溶栓時，纖溶酶不但降解纖維蛋白或纖維蛋白原，而且通過激活因子V加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導(dǎo) 致血漿和溶栓局部呈高凝狀態(tài)，尤其是在溶栓后短期內(nèi)更為明顯 ： 血栓溶解的同時，原有斑塊 仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度的致栓性，是血栓擴