精選-危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施

1、 危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施一、風(fēng)險(xiǎn)評估1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估（1）患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。（2）意識障礙患者使用 Glasgow 評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 需立即進(jìn)行支持治療。（3）發(fā)現(xiàn)患者意識改變， 應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、 瞳孔大小、 對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。2. 呼吸系統(tǒng)評估（1）自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷

2、指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。（2）觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。(3) 呼吸機(jī)運(yùn)行情況。(4) 兩肺呼吸音聽診時(shí)注意有無喘鳴音，應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。(5) 血?dú)夥治銮闆r。(6) 胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。3. 心血管系統(tǒng)評估

3、(1) 心電監(jiān)護(hù)連接情況。(2) 心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。 除血壓觀察外， 不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。 應(yīng)注意有無皮膚濕冷， 少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。4. 排泄系統(tǒng)評估(1) 導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。(2) 液體平衡、特殊指標(biāo)等情況。(3) 異常排尿觀察、記錄及處理。(4) 異常排便觀察、記錄及處理。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動脈血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。二、安全防范措施1. 根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化的跡象，配合醫(yī)生，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，積極救治，觀察療效及副作用。2. 備好必要的搶救藥品和設(shè)備。出現(xiàn)異常情況時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。3. 每日需進(jìn)行以下觀察：（1）確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。（2）確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、各種引流管通暢并正常工作。（3）確認(rèn)所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。（ 4）確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。（ 5）檢查氣管插管的位置和氣囊容量。（6）檢查心率和心律。（7）檢查脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。（8）檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流液的顏色、性質(zhì)及量。（9）密切觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。4. 做好患者心理支持，配合治療。護(hù)理部2016年 6月1