門診特定病種及門診慢性病種申辦手續(xù)

1、門診特定病種及門診慢性病種申辦手續(xù)一、病種申請（-）申辦手續(xù)在市內(nèi)指定醫(yī)療機構(gòu)申請：參保人符合享受門診特定病種（以下簡稱 門特:）或門診慢性病種（以下簡稱門慢）待遇條件的，應(yīng)提供以下資料到 市內(nèi)門特（門慢）指定醫(yī)療機構(gòu)（門特（門慢）待遇資格認定定點醫(yī)療機 構(gòu)名單見附件1）申請：一、佛山市大體醫(yī)療保險門特（門慢）申請表（在指定醫(yī)療機構(gòu)申 請利用）;二、社會保障卡或有效身份證明原件及復印件；3、與佛山市人力資源和社會保障局關(guān)于發(fā)布大體醫(yī)療保險門診慢性 病種、門診特定病種準入標準（修訂版）的通知（佛人社（2017） 261號， 以下簡稱準入標準）相符的門特、門慢相關(guān)病歷資料原件或復印件（包 括門診或

2、住院病歷、查驗檢查結(jié)果等）。在社保經(jīng)辦機構(gòu)申請：已辦理長駐（?。┊惖鼐歪t(yī)手續(xù)的參保人申請 門特（門慢）待遇，或近一年內(nèi)在市外醫(yī)療機構(gòu)住院并確診患有門診特定 病種的參保人申請門特待遇，可提供以下資料到參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)辦 理。1 .佛山市大體醫(yī)療保險門特（門慢）申請表（社保經(jīng)辦機構(gòu)利用）；2 .社會保障卡或有效身份證明原件及復印件；3 ,按佛山市大體醫(yī)療保險門特、門慢申請資料對應(yīng)表（詳見附件2） 提供病歷資料及近一年的診斷證明原件。（二）辦結(jié)時限：市內(nèi)指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格依照準入標準確認參 保人的門特、門慢待遇；社保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員應(yīng)依照上述規(guī)定收取資料 并確認參保人的門特、門慢待遇。關(guān)于在每一

3、個月20日（含20日）前受理 且資料齊全的，受理機構(gòu)須在當月完成審核及系統(tǒng)記錄；每一個月20往后 受理且資料齊全的，受理機構(gòu)須在次月底前完成審核及系統(tǒng)申報。關(guān)于資 料不齊的，受理機構(gòu)需告知參保人補正資料。參保人可在門特或門慢待遇審核的次月起登錄佛山社保信息網(wǎng)查詢申 請結(jié)果，也可到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)駐點辦公室或各社保經(jīng)辦機構(gòu)查詢、打 印申請結(jié)果。二、特殊情形說明：（一）有效身份證明是指：中國內(nèi)地居民提供有 效期內(nèi)居民身份證；身份證遺失或過時的提供臨時身份證；未成年人尚未 辦理身份證的可提供戶口簿；港澳臺籍的提供通行證；外籍人員提供護 照；參保人死亡并注銷戶籍的，提供死亡證明或戶籍注銷證明。（二）非

4、 參保人本人辦理的，還需提供代辦人的社會保障卡或有效身份證明原件及 復印件。（三）相關(guān)申請表可在順德社保網(wǎng)上下載，網(wǎng)址 shunde. gov/gdsdsio佛山市門診慢性、門診特定病種待遇資格確認指定醫(yī)療機構(gòu)名單序號行政區(qū)劃指定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院級別地址備注1禪城區(qū)佛山市第人民醫(yī)院（中山大學附屬佛山醫(yī)院）三級佛山市嶺南大道3號2禪城區(qū)佛山市中醫(yī)院三級佛山市親仁路6號3禪城區(qū)佛山市第二人民醫(yī)院三級佛山市衛(wèi)國路78號4禪城區(qū)佛山市第三人民醫(yī)院（佛山市精神衛(wèi)生中心）二級佛山市金瀾南路102號5禪城區(qū)佛山市婦幼保健院三級佛山市人民西路11號6禪城區(qū)佛山市第四人民醫(yī)院（佛山市結(jié)核病 防治所）二級佛山市絲織路

5、20號7禪城區(qū)佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院有限公司三級佛山市禪城區(qū)石灣三友南路8禪城區(qū)佛山市禪城區(qū)張槎醫(yī)院二級佛山市禪城區(qū)張槎純陽路9禪城區(qū)佛山市第人民醫(yī)院禪城醫(yī)院二級佛山市禪城南莊鎮(zhèn)解放路9號10禪城區(qū)佛山市精神病管理所未定級佛山市江灣路弼塘村五峰公園內(nèi)僅限精神類疾病病種11南海區(qū)佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院三級佛山市南海區(qū)佛平路40號12南海區(qū)佛山市南海區(qū)中醫(yī)院（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）三級佛山市南海區(qū)桂城南五路16號13南海區(qū)佛山市南海區(qū)婦幼保健院三級佛山市南海區(qū)桂城桂平路14南海區(qū)佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)桂城夏東路15南海區(qū)佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)大瀝鐘邊路63號16南海

6、區(qū)佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)鹽步鎮(zhèn)躍進路2號17南海區(qū)佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)黃岐黃海路58號18南海區(qū)佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)振興路45號19南海區(qū)南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院（官窯分院）二級佛山市南海區(qū)官窯鳳源西路14號20南海區(qū)佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)羅村鎮(zhèn)沿江北路21南海區(qū)南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院（小塘分院）二級佛山市南海區(qū)小塘鎮(zhèn)三環(huán)路22南海區(qū)佛山市.南海區(qū)第八人民醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)丹灶鎮(zhèn)桂丹西路109號23南海區(qū)佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)九江儒林西路50號24南海區(qū)佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)西樵鎮(zhèn)

7、樵金路商南路段25南海區(qū)南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院（中心院）二級佛山市南海區(qū)松崗新城區(qū)園丁村對面26南海區(qū)佛山市第五人民醫(yī)院二級佛山市南海區(qū)西樵馬頭崗27順德區(qū)佛山市順德區(qū)第人民醫(yī)院三級順鐫區(qū)大良蓬萊路號28順德區(qū)佛山市順德區(qū)婦幼保健院三級順第區(qū)大良保健路3號29順德區(qū)佛山市順德區(qū)中醫(yī)院三級順德區(qū)順峰山30順德區(qū)佛山市順德區(qū)伍仲珊紀念醫(yī)院二級順德區(qū)大良順峰山健民街3號僅限精神類 疾病病種31順德區(qū)佛山市順德區(qū)慢性病防治中心未定級順德區(qū)大良紅崗路62號僅限耐多藥肺結(jié)核病種32順德區(qū)佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院二級順德區(qū)大良環(huán)市南路2號33順德區(qū)佛山市順德區(qū)北港醫(yī)院二級順德區(qū)北潛鎮(zhèn)新城東一路2號34順德區(qū)佛山

8、市順德區(qū)第人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院二級順德區(qū)陳村鎮(zhèn)安寧路2號35順德區(qū)佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院二級順德區(qū)樂從鎮(zhèn)樂從大道中A163號36順德區(qū)佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院二級順德區(qū)倫教新城路37順德區(qū)佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院二級順德區(qū)勒流街道沿江中路1-2號38順德區(qū)佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院二級順譙區(qū)龍江鎮(zhèn)東華路39號39順德區(qū)佛山市順德區(qū)杏壇醫(yī)院二級順德區(qū)杏壇鎮(zhèn)杏龍路雁園段南側(cè)40順德區(qū)佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院二級順德區(qū)均安鎮(zhèn)百安路7號41順德區(qū)佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院二級順德區(qū)容桂街道獅山路4號42順德區(qū)佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院二級順德區(qū)容桂大道北97號僅限白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種43三水區(qū)佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院三級佛山市三

9、水區(qū)廣海大道西16號44三水區(qū)佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院二級佛山市三水西南街道環(huán)城路2號45三水區(qū)佛山市三水區(qū)婦幼保健院二級佛山市三水西南街康樂路10號46三水區(qū)佛山市三水區(qū)疾病防治所未定級佛山市三水西南街赤崗路8號僅限耐多藥肺結(jié)核病種47高明區(qū)佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院三級佛山市高明區(qū)荷城街道康寧路39號48高明區(qū)佛山市高明區(qū)中醫(yī)院二級佛山市高明區(qū)荷城街道文華路387號49高明區(qū)佛山市高明區(qū)慢性病防治站未定級佛山市高明區(qū)荷城街道文明路268號僅限耐多藥肺結(jié)核病種50高明區(qū)佛山市高明區(qū)新市醫(yī)院一級佛山市高明區(qū)明城鎮(zhèn)明八路505號僅限精神類 疾病病種附件2：門診特定病種申請資料對應(yīng)表序號病種名稱符合到社保經(jīng)

10、辦機構(gòu)申請門特待遇的參保人提供病歷資料及診斷證明的補充說明1精神分裂癥診斷證明須由精神病?？漆t(yī)院出具。2雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。┰\斷證明須由精神病?？漆t(yī)院出具。3癲癇所致精神障礙診斷證明須由精神病?？漆t(yī)院出具。-1分裂情感性障礙診斷證明須由精神病?？漆t(yī)院出具。5持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。┰\斷證明須由精神病?？漆t(yī)院出具。6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙診斷證明須由精神病專科醫(yī)院出具。7泌尿系結(jié)石門診體外碎石LB超、腎一膀胱攝影（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）或CT檢查提 示泌尿系結(jié)石：2 .診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具并注明需在門診進行體 外沖擊波碎石治療。8白內(nèi)障門診手術(shù)治療診

11、斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具并注明需在門診進行白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)。9惡性腫瘤（放療）1 .診斷明確為惡性腫瘤的病理學檢查報告：2 .診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具并注明需在門診放射治療。10惡性腫痛（化療、熱療）1 .診斷明確為惡性腫瘤的病理學檢查報告：2 .診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具并注明需在門診使用內(nèi)分泌治 療、靶向治療、化學藥物治療或熱療。11器官移植術(shù)后抗排斥治療診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。12造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。13慢性丙型肝炎1 .HCV-RNA （丙型肝炎病毒核糖核酸）陽性的檢驗結(jié)果：2 . HCV-Ab （丙型肝炎

12、病毒抗體）陽性的檢驗結(jié)果：3,血清轉(zhuǎn)氮那（ALT. AST）升高的檢驗結(jié)果：4 .診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具并注明需使用聚乙二醇干擾素a注射液治療。11血友?。蜃又委煟?.以下兩項或以上檢驗結(jié)果：（1）凝血功能的檢驗結(jié)果：凝血活的時間（APTT）延長或正常：（2）因子VB促凝活性<V1:C）減少或極少：（3） Vl:C/VWF:Ag （凝血因子VID的活性/血管性血友病因子抗原）降低的檢驗結(jié)果：（4）血漿IX:C （凝血因子IX活性測定）、XkC （凝血因子XI活性測定）的檢驗結(jié)果：因子IX:C、XI: C減少或缺乏：2 .診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具并注明需在門診注射凝血因子。

13、15重型B地中海貧血1 .血常規(guī)的檢驗結(jié)果:（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白（MCH）、紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）的檢測值均低于正常值以下：血紅蛋白（HGB） <60g/l：2 .抗堿血紅蛋白（HbF） 30%90%的檢驗結(jié)果:3 .地中海貧血基因檢查結(jié)果存在基因點突變或珠蛋白基因的缺失或骨粉檢查結(jié)果：4.診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。16尿毒癥門診透析治療1 .以下一項或以上異常的檢驗結(jié)果:肌酊清除率Ccr）血尿素氮（BUN） 28.6nmol/l（80mg/dl）：血肌醉（Scr） 2707. 2umol/l（8mg/dl）：2 .二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明注明需進行透析

14、治療。備注：近一年內(nèi)在市外醫(yī)療機構(gòu)住院并確診患有門診特定病種的參保人提供的診斷證明須由所住的符合級別要求的市外醫(yī)療機構(gòu)出具。門診慢性病種申請資料對應(yīng)表序號病種名稱符合到社保經(jīng)辦機構(gòu)申請門慢待遇的長駐（?。┊惖厝藛T參保人提供的病歷資料及診斷證明的補充說明1地中海貧血1.血紅蛋白H （HbH）維持在5*40%或抗堿血紅蛋白（HbF）濃度大于3. 5. %的檢驗結(jié)果：2.診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。2重癥肌無力1 .新斯的明試驗陽性檢查報告：2 .胸腺CT或MRI報告提示胸腺增生或胸腺瘤：3 .診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。3甲狀腺功能減退癥L血清游離甲狀腺素（FT4）低于正常值的檢驗結(jié)果：2.血

15、清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）低于正常值的檢驗結(jié)果：3促激素（TSH）升高的檢驗結(jié)果（中樞性甲減除外）：4.診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。-1帕金森病診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。5麻癇癥診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。6類風濕性關(guān)節(jié)炎1 .以下檢驗結(jié)果之一：（1）血清高滴度抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）或抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）陽性的檢驗結(jié)果：（2）經(jīng)MR或關(guān)節(jié)鏡等檢查手段確認有活動性滑膜炎的檢查報告：2 .診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。7混合性結(jié)締組織病1,抗sm抗體陰性或抗U1RNP滴度（抗U1核糖核蛋白滴度）1:1000的檢驗結(jié)果：2.診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。8原發(fā)性干燥綜合癥

16、1 .血清抗SSA或抗SSB （ + ）,或類風濕因子陽性同時伴ANA21:320的檢驗結(jié)果：或唇腺病理檢驗結(jié)果提示淋巴細胞灶21個/In加Umm?組織內(nèi)至少有50個淋巴細胞聚集）：2 .診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。9糖尿病1 .非妊娠期非同一天2次血精檢查達到糖尿病標準的檢驗結(jié)果：空腹血糖或隨機血糖211.lmmol/1：或0GTT （口服葡萄糖耐量試驗）2小時血糖IL lmmol/1：2 .診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具。10慢性乙型肝炎1 . HBsAg （乙肝表面抗原）陽性的檢驗結(jié)果:2 .谷丙轉(zhuǎn)氨酣（ALT）升而超正常上限2倍，或肝組織病理炎癥和（或）纖維化分級中度（G2S2）

17、及以上的檢驗結(jié)果：3 .診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具。11高血壓病1,腦、心、腎、大血管或眼底檢查有異常的報告：2.診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具。12腦卒中或其他腦器質(zhì)性疾病LX線計算機斷層掃描（CT）或核磁共振（MR）檢查報告：2.診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具。13系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。14器質(zhì)性心臟病（心功能評級2級以上）1、心臟造影、彩超、MR、X線檢查等影像學報告提示心臟異常：2、診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具。15耐多藥肺結(jié)核1 .顯示活動性肺結(jié)核的檢查：2 .藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實至少對異煙腫和利福平耐藥：3 .診斷證明須由慢

18、性病?？漆t(yī)療機構(gòu)或三級醫(yī)療機構(gòu)出具。16慢性腎小球腎炎L尿常規(guī)的檢驗結(jié)果:尿蛋白（PRO）陽性，尿紅細胞35個/HP或尿中畸形紅細胞8000個九11：2,血常規(guī)檢查的檢驗結(jié)果：血紅蛋白（HGB或Hb）下降：3 .腎功能的檢驗結(jié)果異?；蚰I臟活檢為慢性腎炎：4 .診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具。17慢性阻塞性肺氣腫并反豆發(fā)作L肺通氣功能測定FEV1/FVCV70%, FEV1占偵計百分比50與檢查報告；2.診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具。18惡性腫瘤非放、化療1.診斷明確為惡性腫瘤的病理學檢查：2.診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具。19慢性再生障礙性貧血L血常規(guī)的檢驗結(jié)果:紅細胞（RBC

19、）、白細胞（WBC）、中性粒細胞及血小板（PLT）減少：2 .骨髓檢查報告：3系或2系減少，至少1個部位增生減低，巨核細胞明顯減少：3 .診斷證明須由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具。20血友病L凝血功能的檢驗結(jié)果：凝血活酶時間（APTT）延長或正常：2. V1ll:C/VWF:Ag降低的檢驗結(jié)果：3血漿IX: C、XI: C測定的檢驗結(jié)果:因子JX:C、XI: C減少或缺乏:4.診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。21腎病綜合征L 24小時尿蛋白（PRO）定量大于3.5g的檢驗結(jié)果：2,血漿白蛋白（ALB）小于30g/L的檢驗結(jié)果：3 .血脂檢查總膽固醉（CHOL）或甘油三脂（TG）升高的檢驗結(jié)果：4 .診斷證明須由三級醫(yī)療機構(gòu)出具。22肝硬化（失代償期）L肝功能異常的檢驗結(jié)果，如血清總膽紅素（TBIL或STB）和結(jié)合膽