臨床路徑管理記錄本

1、臨床路徑管理記錄本2作者:日期:3臨床路徑管理登記本XXX科2015年4目錄臨床路徑管理工作制度及流程圖 .1科室臨床路徑實施小組成員名單 .4科室臨床路徑實施小組及個案管理員職責(zé) .5科室臨床路徑實施病種目錄 .6科室臨床路徑年度工作計劃 .7科室臨床路徑表單、入徑標準、患者知情告知書 .8科室臨床路徑監(jiān)測指標 .9月小結(jié)、季、年度匯總分析與持續(xù)改進措施 .101 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 . 102 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 . 103 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 . 10第一季度總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .104 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 . 105 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 . 106 月

2、總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .10第二季度總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .1157月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .118 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .119 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .11第三季度總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .11610 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .1111 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .1212 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .12第四季度總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .12年度總結(jié)分析與持續(xù)改進措施 .12臨床路徑管理培訓(xùn)記錄 .13醫(yī)務(wù)部醫(yī)療臺賬督查反饋表 .14臨床路徑管理工作制度及流程圖1一、院內(nèi)各科室開展病種臨床路徑均需遵守本制度。二、各科室病種臨床路徑開展應(yīng)當遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟

3、、 符合倫理的原則，根據(jù)本院現(xiàn)有的醫(yī)療資源情況，與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，以 常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，篩選并確定開 展臨床路徑的病種，并需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和 質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu) 化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。三、設(shè)立組織，加強督導(dǎo)。在院長、業(yè)務(wù)副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療 控制體系負責(zé)開展臨床路徑工作，并負責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床 路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委 員會，主要負責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，通過醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥 學(xué)等相關(guān)

4、科室對我院臨床路徑管理質(zhì)量進行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑 實施過程中遇到的問題。相關(guān)科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任 組長，醫(yī)療、護理人員任成員，主管醫(yī)師主要負責(zé)臨床路徑的實施，臨床路徑 實施過程的效果評價和分析，質(zhì)控科負責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息 上報。四、質(zhì)量控制，統(tǒng)計，評估改進（一）進入路徑病歷的選擇要求：1 1 診斷明確；2.2. 患者自愿（簽署知情同意書）3.3. 診療過程中未出現(xiàn)其他嚴重的并發(fā)癥、合并癥。（二）實施過程控制與變異分析。科室應(yīng)及時收集、記錄實施中存在的問 題與缺陷，根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。（三）科室對實施臨床路徑的病種

5、需將平均住院日、診療效果、3030 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、醫(yī)院感染率、手術(shù)部位感染率、平均住院費用等指標進行統(tǒng)計分析；醫(yī)務(wù)部對實施臨床路徑管理的病種要進行療效、 費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估，并進行監(jiān)控。（四）臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施1.1. 按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2.2. 健全落實診斷、治療、護理各項制度；3.3. 合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4.4. 合理用藥、控制院內(nèi)感染；5.5. 加強危重患者和圍手術(shù)期患者管理；6.6. 調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。五、各臨床科室要高度重視臨床路徑質(zhì)量管理控制工作，細化

6、工作方案， 確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，每月由科室個案管理 員對本科室完成的臨床路徑病例進行統(tǒng)計分析，并按時上報至醫(yī)務(wù)部，切實落2實工作責(zé)任，保證臨床路徑管理工作順利開展。六、臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對 住院患者進行臨床路徑的準入評估。符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診 療流程實施診療， 入徑患者必須履行知情同意，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診 療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施 方案通知相關(guān)護理組；相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住 院期間的診療計劃（術(shù)前注

7、意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同 個案管理員根據(jù)當天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行 分析，處理，并做好記錄；醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)） 人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（二）進入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并 癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。（三）出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當退出臨床路徑：在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室 實施治療的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院，轉(zhuǎn)院或改變治療方式 而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；患者出現(xiàn)嚴重 的醫(yī)療相關(guān)感染等

8、情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。（四）設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過 程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。（五）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床 路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。診治過程中出現(xiàn)變異的，應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并 對變異情況定期進行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相 關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討 論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組織相關(guān)專家進行重點討論。變異的處理應(yīng)

9、遵循以下步驟：記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當真實， 準確，簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處 理措施。報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相 關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處 理意見；也可以通過討論，查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法，對 于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。七、科室臨床路徑工作實施小組應(yīng)定期（每三個月）召開臨床路徑總結(jié)評 估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進，對試點

10、疾病 的質(zhì)量、費用及成本進行分析評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對領(lǐng)3導(dǎo)小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進。八、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文 本，結(jié)合本院實際情況進行本土化，嚴格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對于 符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。九、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、 意義、以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。 對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的患者，應(yīng)進行告知，根據(jù)患者情況， 按相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，患者退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實施臨床路徑管

11、理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細記錄 患者進入、退出臨床路徑的時間，退出原因等相關(guān)信息。十一、臨床路徑管理患者出院時應(yīng)填寫住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào) 查表，科內(nèi)留檔。十二、獎罰1 1 對臨床路徑開展比較好的科室進行獎勵：實施并完成臨床路徑管理的， 每完成一例給予科室適當獎勵。2 2.參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床專業(yè)范圍， 在我院開展臨床路徑管理工作的臨床 專業(yè)科室，應(yīng)嚴格按照要求逐步開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施 過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個人和科室，將進行院內(nèi)通報批評；科室 的臨床路徑實施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先 進集體的重要內(nèi)容?？剖遗R床路

12、徑實施小組成員名單4組長：實施小組成員: 醫(yī)療組組員： 護理組組員：5科室臨床路徑實施小組及個案管理員職責(zé)臨床路徑實施小組職責(zé)：（一） 負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二） 負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部 門制定臨床路徑文本；（三） 結(jié)合臨床路徑的實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四） 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況 對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。臨床路徑個案管理員職責(zé)：（一） 負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二） 牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三） 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指

13、導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者 的溝通；（四） 根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并 向?qū)嵤┬〗M報告?？剖遗R床路徑年度工作計劃7一、認真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。二、強化監(jiān)管、務(wù)求實效?？剖颐吭陆M織相關(guān)人員對相關(guān)病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，對平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、醫(yī)院感染率、手術(shù)部位感染率、平均住院費用等指標進行統(tǒng)計分析。三、臨床路徑一般應(yīng)當按照以下流程實施（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診

14、工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入 評估；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表開具診 療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān) 護理組；結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含 術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異 情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。四、進入臨床路徑的患者應(yīng)當滿足以下條

15、件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床 路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。五、進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：（一） 在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二） 在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四） 其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。六、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情 況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。七、 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程

16、序或在根據(jù) 臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟：（一）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當真實，準確，簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng) 與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（二） 報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提 出解決或修正變異的方法。（三） 討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討 論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變 異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。八、 科室臨床路徑工作實施小組應(yīng)定期（每三個月）召開臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)本 科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進，對試點疾病的質(zhì)量、費用及成本進行分析 評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時落實，采取措施，持 續(xù)改進。8科室臨床路徑表單、入徑標準、患者知情告知書10月小結(jié)、季、年度匯總分析與持續(xù)改進措施1 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施2 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施3 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施第一季度總結(jié)分析與持續(xù)改進措施4 月總結(jié)分析與持續(xù)改進措施5 月總