分叉病變的PCI治療ppt課件

1、分叉病變的分叉病變的PCIPCI治療治療李偉杰李偉杰第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科分叉病變分叉病變 治療存在問(wèn)題治療存在問(wèn)題 斑塊的移位和病變的彈性回縮斑塊的移位和病變的彈性回縮 尚無(wú)理想術(shù)式尚無(wú)理想術(shù)式 目前術(shù)式操作過(guò)程復(fù)雜且并發(fā)癥的發(fā)生率高目前術(shù)式操作過(guò)程復(fù)雜且并發(fā)癥的發(fā)生率高 分叉病變支架植入術(shù)后在狹窄率高分叉病變支架植入術(shù)后在狹窄率高 分叉病變的支架內(nèi)再狹窄病變治療困難分叉病變的支架內(nèi)再狹窄病變治療困難一個(gè)好還是兩個(gè)好？一個(gè)好還是兩個(gè)好？假設(shè)選個(gè)，應(yīng)該采取何種戰(zhàn)略假設(shè)選個(gè)，應(yīng)該采取何種戰(zhàn)略 ? ? 戰(zhàn)略選擇的根據(jù)戰(zhàn)略選擇的根據(jù) 簡(jiǎn)單化簡(jiǎn)單化 vs vs 復(fù)雜化

2、復(fù)雜化循證結(jié)果循證結(jié)果 vs vs 個(gè)人喜好個(gè)人喜好并發(fā)癥率并發(fā)癥率 (MI / thrombosis)(MI / thrombosis)分叉病變介入治療分叉病變介入治療- - 關(guān)注熱點(diǎn)關(guān)注熱點(diǎn) 分叉病變 邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)低低高高邊支無(wú)嚴(yán)重狹窄邊支無(wú)嚴(yán)重狹窄 供血范圍小供血范圍小 Provisional 策路策路 真分叉病變真分叉病變 邊支嚴(yán)重狹窄邊支嚴(yán)重狹窄 供血范圍大供血范圍大雙支架技術(shù)雙支架技術(shù) 擠壓支架擠壓支架 裙褲支架裙褲支架 對(duì)吻擴(kuò)張對(duì)吻擴(kuò)張 終了終了 主支支架主支支架邊支狹窄邊支狹窄 75%或或FFR75%邊支球囊擴(kuò)張或支架邊支球囊擴(kuò)張或支架否否 對(duì)吻擴(kuò)張對(duì)吻擴(kuò)張

3、 分叉病變治療戰(zhàn)略分叉病變治療戰(zhàn)略主支支架后邊支發(fā)生閉塞的緣由主支支架后邊支發(fā)生閉塞的緣由Pre-treatmentAfter stentingPlaque shifting(“Snow-plow)Ostial spasm orSide-branch compromise by stent materialDissection of plaque at origin of side-branchDissection flap at main artery obstructing origin of side-branchAt times, the side branch could be co

4、mpromised by thrombus too主支支架后邊支閉塞發(fā)生率主支支架后邊支閉塞發(fā)生率導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原那么原那么1：大腔：大腔 6F大腔導(dǎo)管內(nèi)徑為大腔導(dǎo)管內(nèi)徑為0.067英寸，能滿英寸，能滿足足2.5mm和和2.5mm球囊、球囊、2.5mm和和3.0mm球囊以及球囊以及2.5mm支架和支架和3.0mm球球囊同時(shí)推送的要求。但球囊和支架推送囊同時(shí)推送的要求。但球囊和支架推送困難，注射造影劑費(fèi)力，成像效果差，困難，注射造影劑費(fèi)力，成像效果差，添加操作的難度。添加操作的難度。 因此，最好選用因此，最好選用7F以上導(dǎo)引導(dǎo)管，以上導(dǎo)引導(dǎo)管，尤其是在需求同時(shí)釋放兩個(gè)支架時(shí)。尤其是

5、在需求同時(shí)釋放兩個(gè)支架時(shí)。導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇 原那么原那么2 2：支撐力好：支撐力好 導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力好是分叉病變導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力好是分叉病變PCIPCI勝利勝利與否的關(guān)鍵。應(yīng)選擇各種被動(dòng)性導(dǎo)引導(dǎo)管來(lái)與否的關(guān)鍵。應(yīng)選擇各種被動(dòng)性導(dǎo)引導(dǎo)管來(lái)滿足支撐力的需求。滿足支撐力的需求。 對(duì)于前降支對(duì)于前降支對(duì)角支、盤旋支對(duì)角支、盤旋支鈍緣鈍緣支病變，可以選用支病變，可以選用XBXB、 EBU EBU 、BLBL和和AL2AL2等等型號(hào)導(dǎo)引導(dǎo)管。型號(hào)導(dǎo)引導(dǎo)管。 對(duì)于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉處病變可以對(duì)于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉處病變可以選用選用XBRCAXBRCA、AL1 AL1 、 IR IR和和ARAR等型號(hào)

6、導(dǎo)引導(dǎo)等型號(hào)導(dǎo)引導(dǎo)管。管。導(dǎo)絲的選擇和操作本卷須知導(dǎo)絲的選擇和操作本卷須知 操控性好應(yīng)首先將導(dǎo)絲放入較難進(jìn)的分支，第二根導(dǎo)絲進(jìn)入易進(jìn)的分支，且減少導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)，防止兩導(dǎo)絲的相互纏繞。邊支維護(hù)導(dǎo)絲防止運(yùn)用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，能夠會(huì)出現(xiàn)退出導(dǎo)絲時(shí)親水涂層的零落。交換導(dǎo)絲操作本卷須知邊支能否放置維護(hù)導(dǎo)絲取決邊支大小、有邊支能否放置維護(hù)導(dǎo)絲取決邊支大小、有無(wú)病變和成角等要素。無(wú)病變和成角等要素。后撤邊支導(dǎo)絲時(shí)易引起導(dǎo)引導(dǎo)管的深置和后撤邊支導(dǎo)絲時(shí)易引起導(dǎo)引導(dǎo)管的深置和主支導(dǎo)絲的前移，應(yīng)留意。主支導(dǎo)絲的前移，應(yīng)留意。導(dǎo)絲進(jìn)入邊支或主干時(shí)有阻力，應(yīng)后退導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入邊支或主干時(shí)有阻力，應(yīng)后退導(dǎo)絲重新放置。導(dǎo)絲遠(yuǎn)端

7、絲重新放置。導(dǎo)絲遠(yuǎn)端U U形塑形有助于導(dǎo)絲形塑形有助于導(dǎo)絲進(jìn)入主干內(nèi)。進(jìn)入主干內(nèi)。邊支導(dǎo)絲穿越位置的影響 對(duì)吻球囊擴(kuò)張技術(shù)要領(lǐng)對(duì)吻球囊擴(kuò)張技術(shù)要領(lǐng)選擇經(jīng)過(guò)性良好的球囊，最好運(yùn)用新球囊，選擇經(jīng)過(guò)性良好的球囊，最好運(yùn)用新球囊，先放置邊支球囊，后放置主干球囊。先放置邊支球囊，后放置主干球囊。主支球囊與支架大小相符，邊支球囊不宜過(guò)主支球囊與支架大小相符，邊支球囊不宜過(guò)大，兩球囊到位后，其近端不一定在一個(gè)程大，兩球囊到位后，其近端不一定在一個(gè)程度，但重疊部分應(yīng)在主干支架范圍內(nèi)。度，但重疊部分應(yīng)在主干支架范圍內(nèi)。同時(shí)加壓或主干球囊打起后邊支球囊再加壓，同時(shí)加壓或主干球囊打起后邊支球囊再加壓，防止邊支球囊滑

8、脫。防止邊支球囊滑脫。 主支球囊偏小主支球囊偏小主支球囊適中主支球囊適中主支球囊大小影響主支球囊大小影響KissingKissing效果效果對(duì)吻球囊擴(kuò)張技術(shù)要領(lǐng)對(duì)吻球囊擴(kuò)張技術(shù)要領(lǐng)同時(shí)減壓可防止分叉處斑塊的偏移。同時(shí)減壓可防止分叉處斑塊的偏移。后撤球囊時(shí)一定要留意導(dǎo)引導(dǎo)管的位置，后撤球囊時(shí)一定要留意導(dǎo)引導(dǎo)管的位置，應(yīng)稍后撤導(dǎo)引導(dǎo)管，撤球囊動(dòng)作要慢，防應(yīng)稍后撤導(dǎo)引導(dǎo)管，撤球囊動(dòng)作要慢，防止導(dǎo)引導(dǎo)管深置，損傷冠脈開口。止導(dǎo)引導(dǎo)管深置，損傷冠脈開口。后撤球囊時(shí)應(yīng)先后撤主干球囊，后撤出邊后撤球囊時(shí)應(yīng)先后撤主干球囊，后撤出邊支球囊。支球囊。對(duì)吻球囊擴(kuò)張技術(shù)要領(lǐng)對(duì)吻球囊擴(kuò)張技術(shù)要領(lǐng)球囊推送困難緣由球囊推送

9、困難緣由兩根導(dǎo)絲相互纏繞兩根導(dǎo)絲相互纏繞后送入的球囊頂在前一球囊或支架的后送入的球囊頂在前一球囊或支架的導(dǎo)絲引出處導(dǎo)絲引出處導(dǎo)絲在支架的網(wǎng)眼外導(dǎo)絲在支架的網(wǎng)眼外擴(kuò)張后的球囊頭端外徑太大擴(kuò)張后的球囊頭端外徑太大Stent+PTCA分叉病變分叉病變PCIPCI術(shù)式術(shù)式Stent+stent(“T stenting)Stent+stent(“Culotte)12Stent+stent(“Crush)21 邊支擴(kuò)張后Kissing 擴(kuò)張后 如條件答應(yīng)應(yīng)盡能夠做最后如條件答應(yīng)應(yīng)盡能夠做最后Kissing Kissing 擴(kuò)張擴(kuò)張單支架技術(shù)單支架技術(shù)T T支架及改良支架及改良T T支架支架優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)容易完

10、成。優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)容易完成。缺陷缺陷: 大多數(shù)情況下，分支開大多數(shù)情況下，分支開口不能完全覆蓋?？诓荒芡耆采w。 先在主干植入支架，僅在必需時(shí)經(jīng)過(guò)該支架的網(wǎng)眼植入先在主干植入支架，僅在必需時(shí)經(jīng)過(guò)該支架的網(wǎng)眼植入分支血管支架分支血管支架改良改良T T支架支架kissing 擴(kuò)張后擴(kuò)張后主支支架邊支擴(kuò)張邊支支架裙褲支架裙褲支架culottes stent culottes stent 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):適宜于任何角度的適宜于任何角度的分叉病變，并提供完美分叉病變，并提供完美的分支開口覆蓋。的分支開口覆蓋。 缺陷缺陷:分叉病變近段雙層分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。支架重疊，金屬密度高。擠壓支架擠壓支架c

11、rush stent)crush stent)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :可以保證分支的立刻開通，可以完全覆可以保證分支的立刻開通，可以完全覆蓋分支開口。蓋分支開口。缺陷缺陷: :由于有由于有2 2層支架金層支架金 屬，導(dǎo)絲和球囊再次通屬，導(dǎo)絲和球囊再次通 過(guò)較困難，操作復(fù)雜，過(guò)較困難，操作復(fù)雜， 支架貼壁不良。支架貼壁不良。Crush stenting Y Y 、V V型支架植入型支架植入對(duì)吻支架植入術(shù)對(duì)吻支架植入術(shù)術(shù)式選擇 u分支血管大小與分布區(qū)域分支血管大小與分布區(qū)域u分支血管開口病變與病變程度分支血管開口病變與病變程度u分支與主支成角程度分支與主支成角程度邊支單支架邊支單支架CulotteCulot

12、te支架術(shù)支架術(shù)GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Rinato2.5X15mm Partner 8s10atm 2.0X20mm Sprinter 8s12atm 2.5X13mm Firebird 8s14atmfinal kissingFinal results6 months later CAG resultsCulotteCulotte支架術(shù)支架術(shù)Crush stentingCrush stentingV V型支架技術(shù)型支架技術(shù)分叉病變分叉病變PCIPCI的幾個(gè)思索的幾個(gè)思索“What you see is NOT “What it is0%5%10%15%20%Cumulative % death, MI, TVF0369Follow-up time (months)ComplexSimpleBBC 1: PRIMARY ENDPOINTComplex250218214208Simple250241234227p=0.009BBC 1: Target vessel failureComplexSimpleNo. patient