患者的血糖管理

1、危重癥患者血糖水平及其臨床意危重癥患者血糖水平及其臨床意義義高血糖的原因 應(yīng)激反應(yīng) 糖尿病 肥胖 皮質(zhì)類固醇使用 膿毒癥胰腺炎 營養(yǎng)(包括腸內(nèi)外營養(yǎng)) 復(fù)蘇和補(bǔ)液中的糖份 透析液中的糖份高血糖的危害 高血糖可以引起液體失衡 降低免疫功能和增加感染 高血糖可能對缺血性腦組織有直接毒性作用 高血糖病人有相對胰島素缺乏這樣導(dǎo)致外周組織糖攝取減少和循環(huán)中游離脂肪酸增加 急性高血糖有促炎效應(yīng) SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn)增加胰島素劑量與ICU的死亡呈正相關(guān)而不論以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所獲得的,而不是因為增加外源性胰島素量. 血糖

2、低于預(yù)測閾值8.011.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖8.0mmol/L是目標(biāo)值. 128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組回顧性調(diào)查各組的病情嚴(yán)重程度(APACHE評分)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及病死率等資料,在4組之間進(jìn)行比較6. 1mmol/L。 CT組病死率 ( 44. 83% )遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于 IT組 ( 12. 07% ) ,差異有顯著性 ( P0. 01) ;患者 ICU住院時間、使用呼吸機(jī)時間、氣管插管留置時間、每日早 6時平均血糖、每日 TISS- 28評分均明顯高于 IT組 ( P0. 05或 P0. 01) ;每日胰島素用量均明顯低

3、于IT組 ( P0. 05或P0. 01)結(jié)論 本研究顯示，不管患者有無糖尿病史 ，胰島素強(qiáng)化治療控制危重患者血糖在 4. 4 6 . 1mmol/L，確能明顯降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率 。 目的：對61例ICU急性閉合性顱腦傷患者入院24小時血糖水平與急性期格拉斯哥昏迷評分,顱腦傷不同類型及預(yù)后進(jìn)行分析.結(jié)論 血糖測定有助于了解顱腦傷的嚴(yán)重程度 血糖測定可以估計患者的預(yù)后總之,在顱腦傷的救治過程中,加強(qiáng)血糖監(jiān)測是必要的. 胰島素是控制血糖的首選藥物 胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨(dú)有的益處 胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用 對免疫功能有直接益處 持續(xù)以可變的速率靜脈滴注胰島素 常規(guī)胰島素 基礎(chǔ)

4、率/追加量 治療方法 (皮下多次注射) 長效和速效胰島素 混合胰島素 用于出院病人的治療 由長效和速效胰島素混合而成 糖尿病酮癥酸中毒 非酮癥高滲狀態(tài) 重癥疾病 (外科，內(nèi)科) 心臟手術(shù)后 心肌梗死或心源性休克 1型糖尿病的禁食狀態(tài) 孕婦陣痛和分娩 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療引起的高血糖癥 手術(shù)前 器官移植以后 完全腸外營養(yǎng)液治療American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: http:/ Accessed March 17, 2004.ICU 110 mg/dL (6.1 mmol/L)內(nèi)科/外科 110 mg/

5、dL (6.1 mmol/L) 餐前 180 mg/dL (10.0 mmo/L) 最高值當(dāng)病人血糖值高于當(dāng)病人血糖值高于 180 mg/dL (10 mmol/L) 時，我們需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測頻率，再根據(jù)病人的時，我們需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測頻率，再根據(jù)病人的血糖波動情況，確定是否需要更強(qiáng)化的治療手段來控制血糖?？赡艿脑?，應(yīng)該咨詢內(nèi)分泌醫(yī)生血糖波動情況，確定是否需要更強(qiáng)化的治療手段來控制血糖?？赡艿脑?，應(yīng)該咨詢內(nèi)分泌醫(yī)生或糖尿病專家如何才能達(dá)到以上目標(biāo)。或糖尿病專家如何才能達(dá)到以上目標(biāo)。American Association of Clinical Endocrinologists. Availab

6、le at: http:/ Accessed March 17, 2004.24懷孕病人 餐前 100 mg/dL（5.6 mmol/L ） 餐后 120 mg/dL（6.7 mmol/L） 陣痛和分娩期 156 mg/dL時時,重新重新 滴注滴注 1 U/hDIGAMI = Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction.van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.檢測檢測血糖值血糖值 (mg/dL)措施措施在進(jìn)入在進(jìn)入ICU前監(jiān)測血

7、糖前監(jiān)測血糖 220起始胰島素起始胰島素 24 IU/h220110起始胰島素起始胰島素 12 IU/h 140增加胰島素劑量增加胰島素劑量 1 IU/h110140增加胰島素劑量增加胰島素劑量 0.51 IU/h血糖值接近正常值血糖值接近正常值調(diào)整胰島素劑量調(diào)整胰島素劑量 0.10.5 IU/hvan den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.檢測檢測血糖值血糖值 (mg/dL)措施措施每每4小時監(jiān)測血糖值小時監(jiān)測血糖值BG 接近正常值接近正常值調(diào)整胰島素劑量調(diào)整胰島素劑量 0.10.5 IU/hBG 正常正常無需調(diào)整胰島素劑量

8、無需調(diào)整胰島素劑量BG 急速下降急速下降胰島素劑量減半，同時增加血糖監(jiān)測頻率胰島素劑量減半，同時增加血糖監(jiān)測頻率6080減少胰島素劑量，同時在減少胰島素劑量，同時在1h內(nèi)監(jiān)測血糖內(nèi)監(jiān)測血糖4060停止胰島素治療，保證足夠的基礎(chǔ)葡萄糖攝停止胰島素治療，保證足夠的基礎(chǔ)葡萄糖攝入，同時在入，同時在1h內(nèi)監(jiān)測血糖內(nèi)監(jiān)測血糖120mg/dL 或或 任何時間任何時間150mg/dL，實行，實行Portland 方案。方案。Consult endocrinologist on POD 2 for DM workup and follow-up orders.3.根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)，通過胰島素泵或?qū)⒁葝u素加入生理鹽

9、水進(jìn)行治療根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)，通過胰島素泵或?qū)⒁葝u素加入生理鹽水進(jìn)行治療:Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.血糖值血糖值 (mg/dL)靜脈內(nèi)胰島素靜脈內(nèi)胰島素追加量追加量 (U)初始胰島素速率初始胰島素速率 (Units/hour) (第一輪第一輪)2型糖尿病型糖尿病手術(shù)前手術(shù)前1型糖尿病型糖尿病手術(shù)前手術(shù)前8011900.51120179012180239423.524029983.553003591256.5 360166.58Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.4. 通過指端血，

10、動脈血或靜脈血監(jiān)測血糖通過指端血，動脈血或靜脈血監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測頻率如下：血糖監(jiān)測頻率如下：a. 如果如果 BG 150 or 70 : 每每30分鐘分鐘監(jiān)測監(jiān)測1次血次血糖糖.b. 如果如果 BG 70 -150: 可以每小時監(jiān)測可以每小時監(jiān)測1次血糖次血糖.c. 當(dāng)有使用腎上腺素時，每當(dāng)有使用腎上腺素時，每30分鐘監(jiān)測分鐘監(jiān)測1次血糖次血糖.d. 當(dāng)當(dāng)BG 值為值為 70 - 110 同時同時 胰島素滴注速率胰島素滴注速率4小小時內(nèi)沒有改變，則可以每時內(nèi)沒有改變，則可以每2小時監(jiān)測小時監(jiān)測1次血糖。次血糖。血糖值(mg/dL)措 施 60, 以原來速率的50%重新開始胰島素滴注5059 停

11、止使用胰島素; 如果先前的BG 100,給25 mL D50. 在在30分鐘內(nèi)重新測量分鐘內(nèi)重新測量 BG 當(dāng) BG 60,以原來速率的50%重新開始胰島素滴注.6069如果血糖值 前次結(jié)果, 保持現(xiàn)有滴注速率。 如果血糖值低于前次結(jié)果 20 mg/dl 或更多, 在現(xiàn)有得滴注速率上增加50%如果血糖值低于前次結(jié)果不到20 mg/dL, 降低0.5u/h的速率. 70110無需改變速率 理想狀態(tài)! 血糖值落在目標(biāo)范圍中!保持血糖值一直落在目標(biāo)范圍保持血糖值一直落在目標(biāo)范圍111150 如果血糖值與前次結(jié)果比較降低不到 20 mg/dL 增加滴注速率0.5 units/h. 如果血糖值與前次結(jié)果

12、比較降低20 - 80 mg/dL 保持現(xiàn)有速率如果血糖值與前次結(jié)果比較降低超過80 mg/dl 降低滴注速率25%. 151 - 180 如果血糖值與前次結(jié)果比較下降超過30 mg/dL, 保持現(xiàn)有速率。如果血糖值與前次結(jié)果比較下降不到30 mg/dL，增加滴注速率 1 Unit/h 在在30分鐘內(nèi)重新測量分鐘內(nèi)重新測量 BG5. 胰島素滴注:Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.32血糖值 (mg/dL)措 施181 - 240如果血糖值與前次結(jié)果比較降低超過 50 mg/dl 保持現(xiàn)有速率不變?nèi)绻侵蹬c前次結(jié)果比較降低不到 50 m

13、g/dl 或或 高于前次結(jié)果-追加劑量4U，同時增加滴速2 unit/hr(在在30分鐘內(nèi)再次監(jiān)測血糖分鐘內(nèi)再次監(jiān)測血糖) 240 如果血糖值與前次結(jié)果比較降低超過 100 mg/dl 保持現(xiàn)有速率不變?nèi)绻侵蹬c前次結(jié)果比較降低不到 100 mg/dl 或或 高于前次結(jié)果， -按照“起始的靜脈胰島素追加量”（見Portland第3條）靜脈追加普通胰島素，同時同時胰島素滴注速度加倍(在在30分鐘內(nèi)再次監(jiān)測血糖分鐘內(nèi)再次監(jiān)測血糖) 300 X 4 連續(xù)測量結(jié)果另外制定胰島素靜脈追加量醫(yī)囑注意事項如果血糖處于 151 240 mg/dl 之間，同時連續(xù)3次增加胰島素量后血糖都沒有降低的情況下，追加

14、4u胰島素同時滴注速度加倍。5. 胰島素滴注:Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.336. 任何術(shù)后進(jìn)食需遵循ADA 糖尿病1800（卡路里）飲食規(guī)定 從全流質(zhì)開始隨病情好轉(zhuǎn)逐漸增加攝入.7. 除了進(jìn)餐時的胰島素滴注外，優(yōu)泌林胰島素補(bǔ)充: 如果正常飲食，在餐前如果正常飲食，在餐前15分鐘給分鐘給S.Q. 優(yōu)泌林優(yōu)泌林;如果不確定攝入多少，也可以在餐后給藥如果不確定攝入多少，也可以在餐后給藥. a. 給予給予SQ 優(yōu)泌林優(yōu)泌林2小時后監(jiān)測血糖。如果血糖高于小時后監(jiān)測血糖。如果血糖高于125，則下餐給藥劑量按下表逐漸增加。如果血，則下餐給藥劑

15、量按下表逐漸增加。如果血糖低于糖低于80，下餐給藥劑量按下表逐漸減少。，下餐給藥劑量按下表逐漸減少。滴速每餐攝入量 50% 正常攝入每餐攝入量 10 14 units SQ 7 units SQ胰島素是住院病人使用的5類最危險的藥物之一最主要是因為錯誤使用胰島素的結(jié)果往往是災(zāi)難性的增加血糖監(jiān)測是安全降糖的保證JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.老年口服攝入減少慢性腎衰肝臟疾病服用受體阻滯劑由于飲食和護(hù)理之間缺乏溝通而造成的不正確的胰島素注射劑量（食物不同）血糖監(jiān)測頻率過低協(xié)調(diào)和護(hù)理之間缺乏溝通不

16、安全的工作環(huán)境無法辨認(rèn)的醫(yī)囑 高頻率的血糖監(jiān)測，有需既測準(zhǔn)確，清楚，安全的胰島素注射方案有一個接受過注射方案制定專門培訓(xùn)的團(tuán)隊有一個發(fā)生血糖大幅波動時的預(yù)備處理方案血糖水平對住院患者預(yù)后的影響血糖院內(nèi)目標(biāo)值術(shù)語: 基礎(chǔ)率/餐前量胰島素產(chǎn)品知識低血糖的預(yù)防和治療床邊血糖監(jiān)測技術(shù)血糖水平的臨界值和目標(biāo)值胰島素使用技術(shù)胰島素追加的最適時間低血糖的預(yù)防和治療血糖值和胰島素劑量的記錄小結(jié)聯(lián)系方式：危重癥患者血糖水平及其臨床意危重癥患者血糖水平及其臨床意義義高血糖的危害 高血糖可以引起液體失衡 降低免疫功能和增加感染 高血糖可能對缺血性腦組織有直接毒性作用 高血糖病人有相對胰島素缺乏這樣導(dǎo)致外周組織糖攝取減少和循環(huán)中游離脂肪酸增加 急性高血糖有促炎效應(yīng) 胰島素是控制血糖的首選藥物 胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨(dú)有的益處 胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用 對免疫功能有直接益處 持續(xù)以可變的速率靜脈滴注胰島素 常規(guī)胰島素 基礎(chǔ)率/追加量 治療方法 (皮下多次注射) 長效和速效胰島素 混合胰島素 用于出院病人的治療 由長效和速效胰島素混合而成Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:2133.4.