生理學(xué)：第三章

1、第三章血液血液是一種流體組織，充滿于心血管系統(tǒng)中，在心臟的推動(dòng)下不斷循環(huán)流動(dòng)。如果流經(jīng)體內(nèi)任何器官的血流量不足， 均可能造成嚴(yán)重的組織損傷； 人體大量失血或血液循環(huán)嚴(yán)重障礙，將危及生命。因此， 血液對(duì)于人體是十分重要的， 而且在醫(yī)學(xué)診斷上有很重要的價(jià)值。 下面我們就血液相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)。第一節(jié)血液生理概述一、血液的組成和特性1. 血液的組成： 血漿 水 +蛋白質(zhì) +低分子物質(zhì) （多種電解質(zhì)和小分子有機(jī)化合物）+少量氣體 血細(xì)胞 紅細(xì)胞 +白細(xì)胞 +血小板 2. 血漿蛋白的分類：鹽析法：白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原電泳法：將白蛋白分為白蛋白和前白蛋白將球蛋白分為 1- 、 2- 、 3- 、

2、 - 、 - 球蛋白3. 血漿蛋白的功能： ( 重點(diǎn) )營(yíng)養(yǎng)功能：血漿蛋白經(jīng)吞噬細(xì)胞消化后分解為氨基酸，可用于自身的構(gòu)建。運(yùn)輸功能： 有些血漿蛋白有親脂性結(jié)合位點(diǎn)，可結(jié)合脂溶性維生素或激素，結(jié)合后可限制這些物質(zhì)活性的發(fā)揮，如甲狀腺激素就可與白蛋白/ 前白蛋白結(jié)合。緩沖功能：血液中有許多種緩沖對(duì)，它們可以使血液的pH 值保持相對(duì)恒定，這是細(xì)胞生命代謝所必需的。形成膠體滲透壓：保持血管內(nèi)外的水平衡，對(duì)于維持正常的血容量起著十分重要的作用。參與機(jī)體的免疫功能：如免疫球蛋白在機(jī)體的免疫系統(tǒng)中扮演一個(gè)重要的角色。參與凝血和抗凝血功能：4.血量：人體內(nèi)血液的總量稱為血量，是血漿量和紅細(xì)胞量的總和。約占體重

3、的7%8%，幼兒可達(dá) 9%。人體每公斤體重含血量7080ml ，血漿 4050ml。5.血液的特性：血液比重：全血1.0501.060 （主要取決于血細(xì)胞的多少）血漿 1.0251.030 （主要取決于血漿蛋白的多少）血細(xì)胞 1.0901.092 （與血紅蛋白的多少成正相關(guān)）血液粘滯性：指血液中各種顆粒之間的摩擦力。溫度37時(shí)，血液和水相比的相對(duì)粘滯性為 45：1，血漿為 1.62.4 ：1。全血的粘滯性主要決定于所含紅細(xì)胞數(shù)，血漿的粘滯性主要取決于血漿蛋白的含量。（重點(diǎn)）血漿滲透壓：反映液體吸收和保留水分的能力。正常值為5790mmHg=770Kpa=300mOsm/（ kg· H

4、2O）1mOsm/ （kg· H2O）：指 1mg分子溶于 1L 水中產(chǎn)生的滲透壓。滲透壓的產(chǎn)生只與溶質(zhì)顆粒的數(shù)目有關(guān)，而與其大小無(wú)關(guān)。血漿滲透壓的組成：晶體滲透壓： 由血漿中小分子晶體物質(zhì)（主要為無(wú)機(jī)鹽）所產(chǎn)生的滲透壓，主要成分為NaCl（ 80%），占血漿滲透壓的 99%以上，對(duì)于血液和組織液來(lái)說(shuō)，這些小分子物質(zhì)的濃度基本是相等的， 也就是說(shuō)， 我們可以通過(guò)對(duì)血液晶體滲透壓的研究來(lái)了解組織液的相應(yīng)情況。 作用：用于維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡及細(xì)胞的正常形狀和體積。膠體滲透壓：由血漿中大分子膠體物質(zhì)（主要為血漿蛋白）所產(chǎn)生的滲透壓，主要為血漿蛋白（尤以白蛋白為主，其分子量小，總重量大，因

5、此分子數(shù)目多），占血漿滲透壓的 0.5%左右，正常值為25mmHg=3.3Kpa=1.3mOsm/（ kg·H2O），作用：用于維持血管內(nèi)外的水平衡和正常的血容量。例子：肝硬化的病人，血漿蛋白的總量不少，但由于發(fā)生了白/ 球比例倒置，導(dǎo)致總的蛋白分子數(shù)目減少，血漿膠體滲透壓下降，組織水腫。等滲溶液：指滲透壓和血漿相等的溶液，如：1.9%尿素， 2%NaHCO3， 5%葡萄糖， 0.9%NaCl等張溶液： 指紅細(xì)胞在其中能保持其正常體積和形態(tài)的溶液。實(shí)質(zhì)是由不能自由通過(guò)細(xì)胞膜的溶質(zhì)所形成的等滲溶液。例如： 1.9%尿素為等滲溶液，但由于尿素為脂溶性物質(zhì)，可自由通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)， 導(dǎo)

6、致細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，大量水分進(jìn)入而引發(fā)細(xì)胞腫脹，甚至破裂產(chǎn)生溶血。0.9%NaCl既為等滲溶液，又為等張溶液。因此，我們總結(jié)：等滲溶液不一定均為等張溶液，但是等張溶液都是等滲溶液。血漿的PH值正常人血漿的pH 值約為7.357.45，血漿pH值主要取決于血漿中主要的緩沖對(duì)NaHCO3/H 2CO3的比值，通常為20： 1。細(xì)胞外主要的緩沖對(duì)有： NaHCO3/H 2CO3，蛋白質(zhì)鈉鹽/ 蛋白質(zhì)，Na2HPO4/NaH2PO4細(xì)胞內(nèi)主要的緩沖對(duì)有：Hb 鉀鹽 /Hb ，氧合Hb 鉀鹽 / 氧合Hb， KHCO3/H2CO3， K2HPO4/KH2PO4第二節(jié)血細(xì)胞生理一、造血中心的遷移卵黃囊造血

7、肝脾造血骨髓紅骨髓減少黃骨髓胚胎早期胚胎 2個(gè)月4個(gè)月4歲以后18歲以后胚胎 2 個(gè)月開始肝脾造血；胚胎 4 個(gè)月肝脾造血逐漸減少，骨髓造血增加；出生時(shí)主要為骨髓造血；4 歲以內(nèi)，當(dāng)造血活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)代償性肝脾造血；4 歲以后，脂肪組織開始長(zhǎng)入骨髓，紅骨髓逐漸減少，黃骨髓逐漸增加。4 歲以后，如出現(xiàn)骨髓外造血?jiǎng)t為異常；18 歲以后，僅有脊椎骨、髂骨、肋骨、胸骨、顱骨和長(zhǎng)骨近端骨骺保留造血功能，但足以滿足機(jī)體的造血需要。二、紅細(xì)胞生理1. 紅細(xì)胞的數(shù)量和形態(tài)（了解）紅細(xì)胞是血液中數(shù)量最多的血細(xì)胞，一般用1L 血液中所含的紅細(xì)胞的個(gè)數(shù)來(lái)表示其數(shù)量。正常成年男性為（4.05.5 ）× 1

8、012/L ，女性為（ 3.55.0 ）× 1012/L ，紅細(xì)胞直徑78 m。紅細(xì)胞比容：指紅細(xì)胞在全血中所占的容積百分比，正常為男性40%50%，女性37%48%。(造成性別差異的原因在于激素對(duì)紅細(xì)胞生成的影響)正常成熟的紅細(xì)胞無(wú)核，呈雙凹圓碟形。 這一形狀使紅細(xì)胞有較大的氣體交換面積，由細(xì)胞中心到大部分表面的距離都很短，有利于細(xì)胞內(nèi)外O2 和CO2 的交換。表面積：體積比很大。意義：不易下沉；可以增加氣體交換面積；易于變形。（成熟的紅細(xì)胞無(wú)線粒體，糖酵解是其獲得能量的唯一途徑。）2. 紅細(xì)胞的生理特征和功能（一般掌握）生理特征：紅細(xì)胞膜的可塑變形性（重點(diǎn)）定義：是指正常紅細(xì)胞在

9、外力作用下具有的變形能力。外力撤銷后， 變形的紅細(xì)胞可恢復(fù)其正常的雙凹圓碟形。這一特性有助于血循環(huán)中的紅細(xì)胞通過(guò)口徑比較細(xì)小的毛細(xì)血管或血竇孔隙。影響因素：紅細(xì)胞的形狀（球形會(huì)降低變形能力，因?yàn)楸砻娣e與體積之比減?。?；紅細(xì)胞內(nèi)的粘度（粘度增高變形能力降低）；紅細(xì)胞膜的彈性（彈性降低變形能力也降低）。紅細(xì)胞膜的懸浮穩(wěn)定性（重點(diǎn)）懸浮穩(wěn)定性：指紅細(xì)胞比重大于血漿，其在血漿中不易下沉的特性。它的產(chǎn)生是由于紅細(xì)胞的表面積和體積之比較大，和血漿的摩擦力大，故不易下沉。紅細(xì)胞沉降速率（血沉反應(yīng)）：指紅細(xì)胞在一小時(shí)內(nèi)下沉的距離。正常1 小時(shí)末，男性不超過(guò) 3mm，女性不超過(guò) 10mm。血沉加快主要由于紅細(xì)胞

10、形成疊連， 而產(chǎn)生疊連的原因存在于血漿中。一般，當(dāng)血漿中白蛋白水平增高時(shí)，血沉慢。當(dāng)血漿中球蛋白、 纖維蛋白原及膽固醇增多時(shí)， 紅細(xì)胞易發(fā)生疊連， 血沉加快。此外，血漿中卵磷脂增多時(shí)，也可抑制疊連的發(fā)生，使血沉減慢。例如：炎癥時(shí)，免疫球蛋白增加， 白球比倒置， 血沉加快， 血漿滲透壓下降， 組織水腫。舉例：正常紅細(xì)胞正常人血漿血沉±炎癥患者血漿血沉加快炎癥患者紅細(xì)胞正常人血漿血沉±炎癥患者血漿血沉加快紅細(xì)胞膜的滲透脆性（一般掌握）定義：紅細(xì)胞在低滲鹽溶液中發(fā)生膨脹破裂的特性。反映紅細(xì)胞對(duì)低滲溶液的抵抗能力。紅細(xì)胞滲透脆性增強(qiáng)，說(shuō)明紅細(xì)胞對(duì)低滲溶液的抵抗力減弱，容易破裂。紅細(xì)

11、胞滲透脆性減弱，說(shuō)明紅細(xì)胞對(duì)低滲溶液的抵抗力增強(qiáng)，不容易破裂。正常等滲： 0.9%（ 0.85%） NaCl，紅細(xì)胞形態(tài)正常0.6% NaCl，紅細(xì)胞腫脹變成球形0.42% NaCl，紅細(xì)胞開始部分溶血0.35% NaCl，紅細(xì)胞全部溶血3% NaCl，紅細(xì)胞皺縮衰老紅細(xì)胞滲透脆性增加。紅細(xì)胞功能：（一般掌握）主要功能：運(yùn)輸O2 和 CO23. 紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成所需的物質(zhì)：（重點(diǎn)）Fe 和蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白的重要原料，而葉酸和VB12 是紅細(xì)胞成熟所必需的物質(zhì)。鐵：每毫升紅細(xì)胞需要1mgFe，成人每天平均需要2030mg的鐵用于紅細(xì)胞的生成，而每天我們只需從食物中吸收1mg的鐵，其

12、余約 95%的鐵來(lái)自于體內(nèi)破壞的紅細(xì)胞中鐵的再利用。進(jìn)入血液的鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后被運(yùn)送至幼紅細(xì)胞。當(dāng)鐵的攝入不足或吸收障礙， 或長(zhǎng)期慢性失血時(shí)，可使 Hb合成減少，引起低色素小細(xì)胞性貧血，即缺鐵貧。故從營(yíng)養(yǎng)學(xué)的角度提倡家庭使用鐵鍋。葉酸和 VB12：它們是合成DNA所需的重要輔酶。缺乏時(shí)可引起DNA合成障礙，導(dǎo)致細(xì)胞分裂不足產(chǎn)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。例如：胃大部切除術(shù)后， 會(huì)導(dǎo)致鐵吸收障礙， 產(chǎn)生惡性貧血。內(nèi)因子和 R 結(jié)合蛋白 可以保護(hù)VB12 在胃和腸液中不被消化液破壞，并促進(jìn) VB12 在回腸中的吸收，缺少時(shí)引起惡性貧血。內(nèi)因子主要在腸液中起作用，而 R 結(jié)合蛋白主要在胃液中發(fā)揮作用。紅細(xì)胞

13、生成的調(diào)節(jié)（一般掌握）早期的紅系祖細(xì)胞（爆式紅系集落形成單位）：主要受爆式促進(jìn)激活物（ BPA）的刺激作用；晚期的紅系祖細(xì)胞（紅系集落形成單位）：主要受促紅細(xì)胞生成素（EPO）的調(diào)節(jié)。促紅素：是一種糖蛋白，主要由腎皮質(zhì)腎小管周圍的間質(zhì)細(xì)胞分泌。缺氧引起腎臟分泌促紅素，促進(jìn)骨髓造血，生成 RBC增多雄性激素可以增加促紅素的作用；而雌激素可以抑制促紅素的作用；因此，男性的紅細(xì)胞平均水平較女性高。此外，甲狀腺激素和生長(zhǎng)激素也可加強(qiáng)促紅素的作用。4. 紅細(xì)胞的破壞（一般掌握）正常人紅細(xì)胞的平均壽命為120 天。血管外破壞：90%的衰老紅細(xì)胞被肝脾和骨髓的巨噬細(xì)胞吞噬，破壞后釋放出鐵、氨基酸和膽紅素，前

14、兩者可以進(jìn)一步用于造血，膽紅素經(jīng)肝臟以膽汁形式排除體外。血管內(nèi)破壞：10% ，由于機(jī)械沖擊而破損，釋放出的血紅蛋白與血漿中的觸珠蛋白結(jié)合，進(jìn)而被肝臟攝取、代謝。四、白細(xì)胞生理1. 白細(xì)胞的數(shù)量和分類（一般掌握）白細(xì)胞為無(wú)色， 有核，一般呈球形， 這是與紅細(xì)胞的主要區(qū)別（有色， 無(wú)核， 雙凹圓碟形） 。分類：中性粒細(xì)胞（50%70%），嗜酸性粒細(xì)胞（0.5%5%），嗜堿性粒細(xì)胞（0%1%），單核細(xì)胞（ 3%8%）和淋巴細(xì)胞（ 20%40%）五類；前三者因?yàn)榘|(zhì)中有嗜色顆粒而總稱為粒細(xì)胞。正常成年人血液中白細(xì)胞數(shù)目為（4.010.0 ）× 109/L，新生兒、妊娠末期及應(yīng)激狀態(tài)時(shí)白細(xì)胞數(shù)

15、目顯著增高。下午白細(xì)胞數(shù)較早晨高。2. 白細(xì)胞的生理特性和功能（一般掌握）白細(xì)胞的特性：變形游走趨化吞噬白細(xì)胞滲出：除淋巴細(xì)胞外，白細(xì)胞憑借其偽足的變形運(yùn)動(dòng)穿過(guò)毛細(xì)血管壁的過(guò)程。趨化性：白細(xì)胞朝向某些化學(xué)物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的特性。趨化因子：能吸引白細(xì)胞發(fā)生定向運(yùn)動(dòng)的化學(xué)物質(zhì)。白細(xì)胞的功能：粒細(xì)胞：中性粒細(xì)胞（了解）：有吞噬功能，在非特異性細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用?？赏淌苫摼徒M織、細(xì)胞的碎片，細(xì)胞中的溶酶體越來(lái)越少，最終形成膿細(xì)胞（） 。此外，中性粒細(xì)胞還可吞噬和清除衰老的紅細(xì)胞及抗原抗體復(fù)合物。嗜堿性粒細(xì)胞：與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，其顆粒內(nèi)含有肝素和組胺。肝素：具有抗凝血的作用，此外它還可作為酯酶的輔酶，促進(jìn)

16、血漿中的脂肪分解為游離脂肪酸。組胺：可使毛細(xì)血管通透性增加，局部充血水腫，并可使支氣管平滑肌收縮，引起蕁麻疹和哮喘等過(guò)敏反應(yīng)。嗜酸性粒細(xì)胞： 有較弱的吞噬功能。主要功能有： 限制嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞在速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)中的作用；參與對(duì)蠕蟲的免疫反應(yīng)。單核細(xì)胞：數(shù)量相對(duì)較少，但吞噬作用強(qiáng)于中性粒細(xì)胞。其可釋放多種細(xì)胞因子， 如干擾素，白介素等。淋巴細(xì)胞： T 淋巴細(xì)胞參與細(xì)胞免疫B淋巴細(xì)胞參與體液免疫裸細(xì)胞 K 細(xì)胞（殺傷細(xì)胞）NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞）和腫瘤免疫過(guò)程有關(guān)，有殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。3. 白細(xì)胞的生成和調(diào)節(jié)（一般掌握）機(jī)制了解不多，粒細(xì)胞的生成受集落刺激因子（CSF）的調(diào)節(jié)。4. 白細(xì)胞

17、的破壞（一般掌握）總體來(lái)說(shuō)： 白細(xì)胞的壽命難以準(zhǔn)確估計(jì)，中性粒細(xì)胞進(jìn)入組織后45 天即衰老死亡， 單核細(xì)胞進(jìn)入組織發(fā)育成巨噬細(xì)胞后可生存約3 個(gè)月。五、血小板1. 血小板的數(shù)量和功能（了解）正常成人血液中血小板的數(shù)量為（100300）× 109/L ，正常人有6%10%的變動(dòng)范圍。血小板的功能：血小板有助于維持血管壁的完整性；參與凝血過(guò)程。2. 血小板的生理特性（重點(diǎn)）粘附：血小板與非血小板表面（主要為內(nèi)皮下的膠原纖維）的粘著。黏附過(guò)程所需：血小板膜上的糖蛋白（GP） GP b/ , b/ a血漿因子vWF內(nèi)皮下的膠原成分聚集：血小板之間的相互粘附。生理性致聚劑：ADP,腎上腺素,5

18、-HT,前列腺素，組胺，膠原，凝血酶，TXA2 等。病理性致聚劑：病毒，細(xì)菌毒素，免疫復(fù)合物，藥物等。 ADP劑量依賴性引起血小板聚集低劑量時(shí)，聚集后很快解聚，第一聚集時(shí)相（可逆）中劑量時(shí)，第一聚集時(shí)相結(jié)束和解聚后，又出現(xiàn)不可逆的第（雙時(shí)相）二聚集時(shí)相大劑量時(shí)，第一聚集時(shí)相和第二聚集時(shí)相相繼發(fā)生，只出現(xiàn)單一的不可逆性聚集。第二聚集時(shí)相的出現(xiàn)，是由于血小板釋放內(nèi)原性ADP所致。膠原直接引起血小板不可逆聚集。 TXA2（血栓素 A2）降低血小板內(nèi) cAMP濃度，對(duì)血小板的聚集有正反饋促進(jìn)作用。前列環(huán)素：可提高血小板內(nèi) cAMP含量，可抑制血小板的聚集并且舒張血管。凝血酶引起雙時(shí)相聚集，可活化血小板

19、使之釋放顆粒（內(nèi)含纖維蛋白原），洗凈的血小板中加入凝血酶后，仍可引起聚集。釋放：血小板受刺激后將貯存在致密體、- 顆粒或溶酶體內(nèi)的物質(zhì)排出的現(xiàn)象。致密體： ADP,ATP,5-HT,Ca 2+, 腎上腺素 - 顆粒 : 血小板因子4，（ PF4， PF5），纖維蛋白原等溶酶體：蛋白水解酶收縮： 血小板內(nèi)含有許多微絲，是肌凝蛋白和肌纖蛋白的復(fù)合物。蛋白絲上， 其收縮可使纖維蛋白絲也發(fā)生收縮，血凝塊回縮，部分血小板粘附于纖維血清析出，使血凝塊更為牢固。故臨床常用血塊回縮試驗(yàn)檢驗(yàn)血小板的功能正常與否。吸附：血小板表面可吸附血漿中多種凝血因子（凝血因子、等）。（補(bǔ)充） 3. 血小板的功能血小板在止血過(guò)

20、程中的作用：A. 血小板可修復(fù)血管內(nèi)皮，保持內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。（血小板就相當(dāng)于一種修復(fù)材料，它可以和血管內(nèi)皮融合，發(fā)揮修復(fù)功能。B. 血小板能釋放出一些活性物質(zhì)，促進(jìn)血管收縮。C.血小板可以發(fā)生聚集，形成血小板血栓，直接堵塞出血的小血管。D.血小板能促進(jìn)凝血，促進(jìn)血凝塊的形成。血小板在凝血過(guò)程中的作用：A. 血小板表面結(jié)合了許多凝血因子，其聚集可提高損傷部位凝血因子（、）的濃度。B. 血小板可釋放許多凝血因子(ADP、 PF3、前列腺素PG)，促進(jìn)凝血。C.血小板可促使血塊收縮，形成比較堅(jiān)實(shí)的凝血栓?？偨Y(jié)：止血過(guò)程包括凝血過(guò)程。凝血過(guò)程障礙可能是血小板的問(wèn)題，也可能是凝血因子的問(wèn)題。凝血過(guò)程正

21、常但止血過(guò)程不一定正常。血小板的主要作用在于止血。血小板在5 萬(wàn)以下時(shí)，止血過(guò)程不正常。血小板在2萬(wàn)以下時(shí)，止血和凝血過(guò)程均不正常。原因在于： 在凝血過(guò)程中，血小板僅提供反應(yīng)表面。止血過(guò)程中， 血小板無(wú)法形成凝血栓。3. 血小板的生成和調(diào)節(jié)（一般掌握）生成： 骨髓中， 成熟的巨核細(xì)胞胞漿脫落下來(lái)形成的具有生物活性的小塊胞質(zhì)，故其無(wú)細(xì)胞核。調(diào)節(jié)：受血小板生成素（TPO）的調(diào)節(jié)， TPO可促進(jìn)造血干細(xì)胞向巨核系祖細(xì)胞分化，以及巨核祖細(xì)胞的增殖、分化、成熟及釋放血小板。TPO促進(jìn)血小板生成是通過(guò)其受體Mp1 來(lái)實(shí)現(xiàn)的。4. 血小板的破壞（一般掌握）進(jìn)入血液后，平均壽命714 天，衰老的血小板在脾、肝

22、和肺組織中被吞噬破壞。第三節(jié)生理性止血一、生理止血1. 定義：當(dāng)小血管損傷后血液流出，一段時(shí)間后出血自行停止，這種現(xiàn)象稱為生理止血。從出血開始至出血停止的時(shí)間，稱為出血時(shí)間，其長(zhǎng)短反映機(jī)體凝血功能的好壞。血小板減少或功能降低時(shí)，出血時(shí)間延長(zhǎng)。2. 過(guò)程：受損小血管收縮（血小板或內(nèi)皮釋放的縮血管物質(zhì)引起的）；血小板止血栓的形成（血小板粘附、聚集在損傷部位形成松軟的血小板栓子）血液凝固（凝血因子激活，觸發(fā)凝血過(guò)程及凝血塊的形成）血塊退縮，血清析出二、 血液凝固 （一般掌握）1. 定義：血液由流動(dòng)狀態(tài)變成不能流動(dòng)的膠凍/ 凝膠狀態(tài)的過(guò)程。實(shí)質(zhì)是血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不溶性的纖維蛋白的過(guò)程。血凝

23、 12 小時(shí)后可析出一些淡黃色的液體，我們稱之為血清，它與血漿相比無(wú)纖維蛋白原，同時(shí)其他凝血因子的含量也較少。2. 凝血因子：定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)，統(tǒng)稱為凝血因子。共 14 種，（共 12 種，無(wú)因子），其中為活化的因子；凝血因子多為酶原，如、前激肽釋放酶為酶，但是少量以活性形式存在；除因子為Ca2+ 外，其余的凝血因子均為蛋白質(zhì)，且大多由肝臟合成，當(dāng)肝臟發(fā)生病變的時(shí)候，凝血因子合成減少，會(huì)出現(xiàn)凝血障礙； - 纖維蛋白原 - 凝血酶原 - 組織因子 -Ca 2+ -、和前激態(tài)釋放酶，均為絲氨酸蛋白酶，能對(duì)特定肽鏈進(jìn)行有效水解，；、的生成依賴Vk 的參與，又稱為依賴Vk 的凝

24、血因子，使氨基酸羧化酶的輔酶，均含有- 羥谷氨酸，帶有負(fù)電荷，可與Ca2+結(jié)合發(fā)生變構(gòu)，暴露與磷脂結(jié)合的位點(diǎn)而參與凝血；、和高分子激態(tài)原，在凝血反應(yīng)中起輔因子的作用，可加快加強(qiáng)酶的催化作用；、缺乏后可引起出血，分別引起血友病甲型、乙型和丙型。3. 凝血過(guò)程分三個(gè)階段： 凝血酶原激活物的形成，反應(yīng)最復(fù)雜，耗時(shí)最長(zhǎng) 凝血酶形成階段纖維蛋白原變成纖維蛋白，交織成纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)原性凝血：凝血因子全部來(lái)源于血漿。因子接觸到帶負(fù)電的表面后可活化，如玻璃、白陶瓷和膠原。用紗布止血，紗布本身為一粗糙表面，也可促進(jìn)凝血。 因子為輔助因子，可使反應(yīng)加快，其余3 個(gè)成分均為酶。外源性凝血：由來(lái)自于血液之外的組織因子暴

25、露與血液而啟動(dòng)的凝血過(guò)程。因子實(shí)質(zhì)為一種脂蛋白。PF3：因子和因子的活化過(guò)程均在PF3 表面進(jìn)行，故又叫磷脂表面階段。磷脂表面使反應(yīng)速度大大加快。 -羥谷氨酸是凝血因子和Ca 2+結(jié)合的位點(diǎn)，后附于PF3 表面。 -羥谷氨酸的羥化依賴于Vk 的激活。內(nèi)源性凝血反應(yīng)慢，啟動(dòng)因子為因子，凝血因子均來(lái)源于血漿，涉及的凝血因子比較多， a 生成多。外源性凝血速度快，啟動(dòng)因子為因子，凝血因子來(lái)源于組織和血漿，涉及的凝血因子比較少， a 生成少。目前臨床發(fā)現(xiàn)， 先天性缺乏因子和前激肽釋放酶或高分子激肽原的患者，幾乎無(wú)出血癥狀， 表明它們不是機(jī)體生理性止血所必須的，因此我們認(rèn)為表面激活階段在生理性凝血的啟動(dòng)

26、中不起重要作用。而組織因子是生理性凝血反應(yīng)的啟動(dòng)物，組織因子存在于細(xì)胞膜上， 它有利于凝血過(guò)程局限于受損的血管局部。內(nèi)源性凝血對(duì)凝血反應(yīng)開始后的維持和鞏固起非常重要的作用。這樣我們就可以發(fā)現(xiàn)這樣一條新的正反饋通路，也叫凝血的小循環(huán)。我們從圖上看一下： 問(wèn)題一、 我們將凝血酶加入到血液中， 此時(shí)血液仍然不發(fā)生凝固，那么原因可能是什么？問(wèn)題二、 如果缺乏因子， 那么內(nèi)源性凝血能否啟動(dòng)？問(wèn)題三、血清和血漿的區(qū)別是什么？ （血清是血液凝固后析出的淺黃色液體， 其中無(wú)纖維蛋白原，同時(shí)一些凝血因子的含量也比較少（如、等），血清中也增添了一些血漿中所沒(méi)有的物質(zhì)，這些物質(zhì)是凝血過(guò)程中血小板和內(nèi)皮細(xì)胞所釋放的。

27、）4. 血凝的控制： 內(nèi)皮的抗凝作用：完整的血管內(nèi)皮可防止血小板及凝血因子的接觸；內(nèi)皮細(xì)胞合成的前列環(huán)素（PGI2）和 NO可抑制血小板的聚集。 纖維蛋白吸附、血流稀釋及單核巨噬細(xì)胞吞噬纖維蛋白和凝血酶親和力高，二者結(jié)合可防止凝血酶擴(kuò)散，使凝血局限于受損部位；血液的不斷循環(huán)流動(dòng)可以稀釋受損血管局部血液中凝血因子的濃度，從而抑制凝血過(guò)程的進(jìn)行；單核巨噬細(xì)胞可吞噬部分凝血因子。生理性抗凝物質(zhì) 絲氨酸蛋白酶抑制物：主要為抗凝血酶，其實(shí)質(zhì)為絲氨酸蛋白酶抑制劑，含有精氨酸，可與絲氨酸殘基結(jié)合，使其不能活化。、因子的活性中心均含絲氨酸殘基，屬絲氨酸蛋白酶。肝素：和抗凝血酶結(jié)合，促進(jìn)其活化。可與血小板結(jié)合，

28、抑制其聚集，釋放。蛋白質(zhì)C系統(tǒng)：本身為血漿蛋白，在肝臟合成， 正常以酶原形式存在于血漿中。凝血酶和血管內(nèi)皮表面的凝血酶調(diào)制素可以激活蛋白質(zhì)C。但是當(dāng) Vk 缺乏時(shí)會(huì)影響蛋白質(zhì)C 的合成，使凝血過(guò)程減慢；同時(shí)內(nèi)皮損傷會(huì)影響蛋白質(zhì)C的激活。大面積內(nèi)皮受損易形成血栓，原因?yàn)椋耗z原纖維暴露，內(nèi)源性凝血增加，血小板激活；抗凝系統(tǒng)活性下降（蛋白質(zhì)C 激活減少）。 組織因子途徑抑制物：TFPI，是一種糖蛋白，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，目前認(rèn)為它是一種重要的生理性抗凝物質(zhì)。三、止血栓的溶解纖溶系統(tǒng) （重點(diǎn)）1. 纖維蛋白溶解：纖維蛋白被分解液化的過(guò)程。2. 組成：纖溶酶原，纖溶酶，纖溶酶原激活物，纖溶酶原抑制物

29、纖溶酶原：無(wú)活性，血漿中量多，1020mg/100ml ，其活性主要取決于纖溶酶原激活物。纖溶酶：本身為蛋白水解酶，特異性不高，除分解纖維蛋白外，還可分解因子，因子及纖維蛋白原， 如果其活性太高可引起凝血障礙， 故血漿中纖溶酶的活性不能過(guò)高。纖溶酶可將纖維蛋白分解為纖維蛋白的降解產(chǎn)物，該降解產(chǎn)物是可溶性的，可使凝血塊崩解，不能在凝血酶的作用下再次形成纖維蛋白，此過(guò)程不可逆。纖溶酶本身有強(qiáng)抗凝作用。纖溶酶原激活物：血管激活物： 由小動(dòng)脈、 小靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞釋放。 血栓形成可刺激小動(dòng)脈和小靜脈釋放血管激活物。組織激活物： 尿激酶腎臟釋放的組織激活物， 當(dāng)甲狀腺和腎臟手術(shù)后由于組織激活物產(chǎn)生較多，故

30、易出現(xiàn)滲血。子宮、肺、腎、前列腺等器官較多，經(jīng)血不凝的原因，如尿激酶。依賴于因子的激活物：主要為激肽釋放酶。纖溶系統(tǒng)抑制物：主要為抗纖溶酶， 其能對(duì)抗血漿中少量生成的纖溶酶對(duì)凝血因子的破壞作用。總結(jié)：凝血塊形成過(guò)程中， 纖維蛋白絲上吸附有纖溶酶和纖溶酶原激活物， 它們被包繞于血凝快中，故小的血凝塊有自溶現(xiàn)象。尸體內(nèi)的血液多為凝固后又溶解的，故為流動(dòng)狀態(tài)。2. 過(guò)程：纖溶酶原的激活；纖維蛋白的降解。（在賴氨酸、精氨酸的位點(diǎn)斷裂，形成降解產(chǎn)物FDP其本身具有抗凝作用。）3. 作用：溶解過(guò)多形成的血栓，組織修復(fù)血管再通。補(bǔ)充 ：抗凝系統(tǒng)（了解）組織損傷后 -纖溶系統(tǒng)：可以使非損傷部位血液保持流動(dòng)狀態(tài)。凝血系統(tǒng)：使流出的血液凝固。1. 細(xì)胞抗凝系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞2. 體液抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白質(zhì) C 系統(tǒng)組織因子：由血