電子音樂創(chuàng)作的特征探索

1、1 電子音樂與張小夫電子音樂，也稱，簡(jiǎn)稱電音，電子樂，是一 種利用電子設(shè)備如電腦軟件、 電子效果器等非傳統(tǒng)實(shí)體樂器產(chǎn)生的聲 響，并通過電子手段加工而成的音樂。電子音樂最早由西德科隆廣播電臺(tái)實(shí)驗(yàn)使用， 之后在斯托克豪森 的推動(dòng)下開始流行于世。與之前的樂器音樂、 人體發(fā)生音樂相比， 電子音樂利用的主要是 各種電子設(shè)備、音樂軟件等來合成、過濾、組合各種聲音，在電子設(shè) 備的輔助下，使樂聲不斷變形，變質(zhì)，進(jìn)而再生、復(fù)合，形成各種音 樂作品。其采用的純音和雜音等同于傳統(tǒng)音樂中的人聲和具體聲。20 世紀(jì) 80 年代，各種現(xiàn)代主義新潮音樂在我國廣泛流行，在此 風(fēng)潮前，張小夫等憑借富有個(gè)性和才華的音樂作品引起世

2、人的關(guān)注。作為組名作曲家， 張小夫的成名源于其在法國音樂學(xué)院和法國國 家現(xiàn)代視聽研究院電子音樂研究中心一學(xué)習(xí)、 研究和創(chuàng)作期間獲得的 豐碩成果，他是我國第一位屢次獲得國際電子音樂比賽大獎(jiǎng)的作曲家， 極大的推動(dòng)了我國電子音樂的發(fā)展。張小夫的音樂創(chuàng)作幾乎涵蓋了交響音樂、 名族音樂、 現(xiàn)代電子音 樂等各個(gè)音樂領(lǐng)域， 憑借全面的技術(shù)、 鮮明的風(fēng)格引領(lǐng)著我國電子音 樂的發(fā)展，目前其主要作品有不同空間的對(duì)話、臉譜、山 鬼、諾日朗 ，本文將以 臉譜 為例，從聲音材料、 技術(shù)手段、 創(chuàng)作理念三方面來闡述分析張小夫音樂創(chuàng)作的特點(diǎn)， 進(jìn)而折射出我國 電子音樂創(chuàng)作的特征。2 關(guān)于聲音素材的運(yùn)用與傳統(tǒng)音樂作曲不同，電

3、子音樂的聲音不 僅囊括了具體聲音、實(shí)驗(yàn)室合成音、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)音，還包括了各種噪音， 而且每種聲音的運(yùn)用都非常的富于變化， 而不是僅僅依靠樂音來展現(xiàn) 音樂效果。張小夫在音樂創(chuàng)作中更加的關(guān)注各種聲音的的細(xì)節(jié)處理， 在聲音 素材上，不管是人的聲音還是自然界的聲音， 亦或樂器的聲音和電子 聲音，都是他創(chuàng)作的基本聲音素材，而在具體作品中，他有要求聲音 素材應(yīng)盡量簡(jiǎn)練， 因此單一作品中他所采用的聲音素材又是相對(duì)集中、 富有個(gè)性的。以臉譜為例，他就主要運(yùn)用了采樣合成聲音和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)聲音 的巧妙組合。21 用采樣合成的聲音創(chuàng)作不可否認(rèn)，在張小夫的電子音樂作品 中，使用了合成器的聲音來進(jìn)行創(chuàng)作，如其早期的音樂作品小雨中

4、 的回憶所使用的聲音幾乎全部使用雙排鍵電子琴等電子合成器合成， 但隨著其創(chuàng)作的不斷深入， 在作品創(chuàng)作中， 張小夫越來越多的關(guān)注于 合成聲音的運(yùn)用，特別是一些特點(diǎn)鮮明、富有代表性、個(gè)性突出的聲 音，例如諾日朗就別出生面的采取了喇嘛誦經(jīng)聲來合成聲音素材， 2001 版的吟中也使用了塤、笛、簫等吹奏樂器來合成聲音。以臉譜為例，張小夫在這部作品中對(duì)合成音的運(yùn)用更是恰到 好處，如第 36 小節(jié)至第 43小節(jié)中，電子音樂就提前采取京胡、快板 的演奏聲音來合成聲音素材； 作品第 181 節(jié)至 183 節(jié)有提前預(yù)制合成 了中高頻噪音，而312節(jié)至 326節(jié)更是利用大花臉念白來合成聲音素材，以此來烘托臉譜的形象

5、。22 用現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)的真實(shí)聲音創(chuàng)作除早期創(chuàng)作的一些作品外，張小 夫的大部分電子音樂作品大多使用了現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)聲音來進(jìn)行創(chuàng)作， 而這 也恰恰體現(xiàn)了張小夫?qū)鹘y(tǒng)形式與現(xiàn)代科技完美結(jié)合的創(chuàng)作風(fēng)格。例如天問中采用了現(xiàn)場(chǎng)男高音，靈境中使用了現(xiàn)場(chǎng)胡琴 演奏，而臉譜對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)聲音的運(yùn)用更是巧妙周到。與以往單一的現(xiàn)場(chǎng)聲音不同，臉譜的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)音采取了現(xiàn)場(chǎng)原 聲打擊樂的完美組合，包括鍵盤、皮質(zhì)樂器、銅質(zhì)樂器和木質(zhì)樂器， 而這四種樂器又與生旦凈丑這四大京劇行當(dāng)相呼應(yīng)。在現(xiàn)場(chǎng)安排上，張小夫選擇由五個(gè)打擊樂演奏員分別控制一組樂 器，例如鍵盤樂器上，五個(gè)人每人分別控制馬林巴、低音馬林巴、木 琴、鐘琴、顫音琴；木質(zhì)樂器同樣是一個(gè)人

6、負(fù)責(zé)四個(gè)木魚，剩下的四 個(gè)人則分別負(fù)責(zé)三個(gè)木魚。皮質(zhì)樂器、 銅質(zhì)樂器同樣采取如此分工， 這樣不僅取得了更好的 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)音樂效果，也實(shí)現(xiàn)了中外樂器、樂音與噪音的完美結(jié)合。3 對(duì)技術(shù)手段的分析通過對(duì)中外電子音樂的研究， 我們不難發(fā)現(xiàn)， 電子音樂主要經(jīng)歷了四個(gè)階段，即具體音樂節(jié)段、磁帶音樂階段、電 子聲學(xué)音樂階段和計(jì)算機(jī)音樂階段。早期的電子音樂技術(shù)手段比較單一，主要是通過合成器合成。再進(jìn)入電子聲學(xué)音樂階段以后， 隨著電子科學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 很多新的科學(xué)技術(shù)和創(chuàng)作理念運(yùn)用到電子音樂作品的創(chuàng)作中， 此時(shí)的電子 音樂作品創(chuàng)作可以說是進(jìn)入了一個(gè)各種技術(shù)手段相互融合、 相互促進(jìn)、 相互協(xié)調(diào)的綜合運(yùn)用期， 在此階

7、段，不同的電子音樂流派也開始形成， 其中最具代表性的就是混合類電子音樂， 這種表現(xiàn)形式主要是運(yùn)用現(xiàn) 場(chǎng)原音與實(shí)驗(yàn)室預(yù)制聲音的完美結(jié)合來表現(xiàn)舞臺(tái)聲效。31多重制作技術(shù)并用隨著科技的發(fā)展，電子音樂工作室的 20 世 紀(jì)末普遍采取了數(shù)字、模擬雙平臺(tái)共同使用的制作模式。在聲音加工合成過程中， 模擬技術(shù)平臺(tái)和數(shù)字化平臺(tái)可以分別利 用模擬設(shè)備和計(jì)算機(jī)音頻軟件， 使用各自不同的處理方式來加工、 合 成聲音。張小夫也正是利用這種平臺(tái)來處理其音樂創(chuàng)作中的各種聲音的。 在電子音樂作品創(chuàng)作前期， 通過對(duì)原始聲音實(shí)錄、 采樣等獲取聲 音，中期利用數(shù)字、模擬雙平臺(tái)對(duì)聲音進(jìn)行加工處理，然后進(jìn)行聲效 整合，并最終完成母帶的

8、制作。從張小夫個(gè)人來說，他還非常關(guān)注聲音的變形、拉伸、反轉(zhuǎn)，在 處理這些音效時(shí)，處理用數(shù)字、模擬雙平臺(tái)，還綜合使用了不同時(shí)期 的電子音樂處理技術(shù)。例如在臉譜中的技術(shù)，以簡(jiǎn)短的京胡、快板的聲音作為采樣 樣本，將聲音材料制成不斷重復(fù)的小循環(huán)， 并在此基礎(chǔ)上制作成大的 聲音循環(huán)，以此來表達(dá)京劇臉譜的音樂思維； 又如 312節(jié)至 326節(jié)中 的大花臉念白，通過事先預(yù)錄得花臉念白，反復(fù)重負(fù)，以此來承托出 臉譜的形象。可以說張小夫的后期作品無不是文化理念和技術(shù)的完美結(jié)合。32 多重聲音空間的設(shè)計(jì)和傳統(tǒng)音樂相比，電子音樂更加關(guān)注多緯度的空間效果， 作曲家往往更為關(guān)注各聲道、 各層次的立體聲效果。當(dāng)然，張小夫

9、也是這類作曲家之一。多維度空間效果的主要表現(xiàn)如下首先在音響布局上， 關(guān)注多聲道、 多層次的立體聲效果， 使得音響布局達(dá)到一種靜態(tài)空間的效果， 這是 往往會(huì)在舞臺(tái)的前后左右上下分別布上音響， 并形成各自獨(dú)立的聲場(chǎng)。例如在臉譜的演奏現(xiàn)場(chǎng)，舞臺(tái)的前后左右、觀眾席上下分別 布有一組揚(yáng)聲器， 是指各自形成一個(gè)聲場(chǎng)， 進(jìn)而在整體上構(gòu)成了一個(gè) 多層次、多緯度的聲音空間，達(dá)到了一種立體聲的聲音效果；其次是 作曲家通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)演奏者布局的控制來調(diào)整舞臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)的音效， 以此形 成動(dòng)態(tài)空間，2007年 4月 27日晚在中央音樂學(xué)院音樂廳上演奏的 臉 譜，張小夫別出心裁的將五組打擊樂器按照中間、后左、后右、前 左、前右的

10、方式排列， 如此時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)音樂可以依據(jù)其位置通過角 線和邊線來進(jìn)行不同的聲音對(duì)話，并根據(jù)相應(yīng)的位置組合形成大小、 空間各不相同的聲音流動(dòng)圈。這樣利用時(shí)間、 位置的不同就可以將重音更好的凸顯出來， 音樂 也隨著變的更為豐富多彩起來。最后實(shí)在作品制作時(shí)， 利用不同的效果器來制造一個(gè)開放、 流動(dòng) 的虛擬預(yù)制空間。憑借著各種現(xiàn)代電子科學(xué)技術(shù)， 臉譜將中國京劇音樂最本質(zhì) 的特征和現(xiàn)代電子音樂的各種表現(xiàn)手法充分的融合在了一起， 這種極 富感染力、 充分展現(xiàn)作品個(gè)性、 獨(dú)具一格的電子音樂創(chuàng)作風(fēng)格不僅超 越了同時(shí)期的電子音樂創(chuàng)作家，也超越了張小夫本身。33 傳統(tǒng)作曲技術(shù)的體現(xiàn)自從德國電子音樂領(lǐng)航者卡爾海因茲

11、 斯托克豪森在電子音樂創(chuàng)作中綜合運(yùn)用傳統(tǒng)作曲理念和電子音樂制 作技術(shù)以來， 電子音樂作曲家就開始廣泛采取傳統(tǒng)聲樂寫作、 樂器寫 作與電子音樂制作相結(jié)合的創(chuàng)作方式來進(jìn)行電子音樂創(chuàng)作。在張小夫的電子音樂作品中，傳統(tǒng)因素幾乎是不可或缺的。 還是以臉譜為例，張小夫就采用了代表中國傳統(tǒng)音樂的京胡 等來作為電子音樂材料。除此在其作品作品北海詠嘆中，張小夫同樣采用了代表中國 傳統(tǒng)文化的三字經(jīng)、 百家姓來錄制語音材料， 由此形成一種文化符號(hào) 材料的呼應(yīng)。4 創(chuàng)作理念作為國內(nèi)為數(shù)不多的橫跨多個(gè)音樂領(lǐng)域的電子音樂作 曲家，張小夫的作品可以說是現(xiàn)代電子科學(xué)技術(shù)和傳統(tǒng)音樂的完美結(jié) 合，不管是天問還是北海詠梅，亦或臉譜

12、，無不體現(xiàn)者 張小夫不斷追求鮮明個(gè)性的音樂創(chuàng)作理念， 同時(shí)也展現(xiàn)著其在電子音 樂創(chuàng)作中堅(jiān)持的音樂語言相互融合的理念。張小夫認(rèn)為音樂語言的不同使得電子音樂使用的制作技法、 產(chǎn)生 的音樂風(fēng)格都會(huì)有所區(qū)別。電子音樂語言最重要的就是一個(gè)融字。通觀張小夫的電子因?yàn)樽髌罚?我們可以看到， 他在創(chuàng)作過程中無 不充分展示著他的創(chuàng)作想法， 幾乎每一部作品都會(huì)向聽眾展現(xiàn)出一種 新的意境，每部作品都有其獨(dú)到的創(chuàng)意和想法。因?yàn)樵趶埿》虻囊庾R(shí)里， 如果作品沒有自己的創(chuàng)意， 就是一對(duì)技術(shù)的堆砌除此我們還會(huì)發(fā)現(xiàn)，不管是張小夫的早期作品還是后來的創(chuàng)作， 可聽性都是非常好的， 而這也恰是張小夫電子音樂作品的創(chuàng)作理念之 一，即每

13、一部作品都是有音樂性的，都是藝術(shù)的體現(xiàn)，而不只是簡(jiǎn)單 的旋律的循環(huán)。不管是創(chuàng)意還是音樂性， 又無不體現(xiàn)者一個(gè)融字， 可以說融是張 小夫電子音樂作品的最高精神， 展現(xiàn)著一種對(duì)中國文化的敬仰與崇拜。融合的創(chuàng)作理念在張小夫的作品里我們可以從以下兩方面理解， 其一是技術(shù)性與音樂性的融合， 其二是傳統(tǒng)音樂與現(xiàn)代電子技術(shù)的融 合。總之，張小夫作為中國現(xiàn)代電子音樂流派的倡議者和踐行者， 他 利用現(xiàn)代電子科學(xué)技術(shù)和電子音樂相融合， 在音樂創(chuàng)作中堅(jiān)持個(gè)性創(chuàng) 新，倡導(dǎo)傳統(tǒng)聲樂器樂與電子聲音相融合的電子音樂創(chuàng)作風(fēng)格都推動(dòng) 著我國電子音樂的發(fā)展， 對(duì)增強(qiáng)中國中國現(xiàn)代電子音樂學(xué)派在國際電 子音樂領(lǐng)域的影響力有重要作用。

14、本文作者王健健工作單位寶雞文理學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care un

15、it ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)

16、重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎

17、的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;

18、 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往

19、需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70

20、%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌

21、血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的C

22、AP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生

23、共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見,33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸

24、等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重,

25、臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高

26、度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)