藥品零售申請資料

1、興仁縣藥品零售企業(yè)籌建申請表*申請事項 申請藥品經(jīng)營許可證 *申請人/單位 *所屬行政區(qū) 興仁縣 *證件類型 身份證 *證件號碼 *聯(lián) 系 人 *固定電話 *移動電話 傳 真 聯(lián)系地址 興仁縣 郵政編碼 562300 電子郵件 敬 告1、 填表前請仔細閱讀填表說明，確知應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、 標有“*”的項目為必填項目。3、 申請人應(yīng)保證所提交文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。4、 其它需提供的申報材料，請使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊。5、 提供材料屬復(fù)印件的，均需提供原件核對，原件核對后退回。6、 申請人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認真填寫。7、 申

2、請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)整潔，不得涂改。填寫日期 年 月 日填 表 說 明一、 表格中有“選擇”的，請在符合的選擇。二、 申請表中所提及的“面積”，均指實際使用的建筑面積。三、 請仔細閱讀表格下“備注”的內(nèi)容，按照要求填寫。四、 申請表封面的“流水號”、“受理時間”由受理機關(guān)填寫。表一：申請人提交材料目錄序號文件名稱 頁號1申辦人簡況2擬開設(shè)藥品零售企業(yè)的基本情況3擬辦藥品零售企業(yè)負責(zé)人情況表4擬辦藥品零售企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人情況表5擬辦藥品零售企業(yè)從業(yè)人員名單6企業(yè)藥品經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表7藥品零售企業(yè)資料審查及籌建初審表8申請9藥店擬經(jīng)營藥品的范圍10企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員專業(yè)技術(shù)職稱證書和

3、畢業(yè)證書復(fù)印件11企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理文件系統(tǒng)目錄12聲明 身份證復(fù)印件13企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書14房屋租賃合同(房產(chǎn)證)15擬辦藥品零售企業(yè)地址圖及經(jīng)營場所（門店）平面圖16申請材料簽收單17受理通知書18籌建通知書19驗收申請20藥品經(jīng)營許可證申請審查表21工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書。注：本表不夠，可復(fù)印續(xù)填。 表二：申辦人簡況（由自然人填寫，企業(yè)法人單位不填。）姓 名 聯(lián)系電話 現(xiàn)居住地址技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè) 個人簡歷： （個人簡歷從高中填起） 表三：擬開設(shè)藥品零售企業(yè)的基本情況企業(yè)名稱擬注冊地址經(jīng)濟性質(zhì)私營投資總額 萬元隸屬單位法定代表人 職稱學(xué)歷企業(yè)負責(zé)人 職稱學(xué)歷質(zhì)

4、量負責(zé)人 職稱 學(xué)歷申請經(jīng)營類別申請經(jīng)營范圍營業(yè)場所面積擬配備的設(shè)施設(shè)備情況從業(yè)人員情況總數(shù)： 人其中：執(zhí)業(yè)藥師 人；中級以上藥學(xué)技術(shù)人員 人；藥師 人；駐店藥師 人；藥士 人。藥學(xué)技術(shù)人員姓名職稱學(xué)歷職務(wù)或崗位 注：1、 “總數(shù)”是指擬籌建的藥品零售企業(yè)擬配備的所有工作人員數(shù)量。2、“藥學(xué)技術(shù)人員”是指所有具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的人員。表四：擬辦藥品零售企業(yè)負責(zé)人情況表姓名 性別 年 齡 學(xué)歷專業(yè) 職稱執(zhí)業(yè)藥師 工作簡歷： 表五：擬辦藥品零售企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人情況表姓名 性別 年 齡 學(xué)歷 專業(yè) 職稱 執(zhí)業(yè)藥師 從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作年限 年工作簡歷： 注：1、“質(zhì)量負責(zé)人”是指在擬籌建藥品零售

5、企業(yè)中具體負責(zé)質(zhì)量管理工作的人員。2、在“工作簡歷”中寫明從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作的經(jīng)歷。表六：擬辦藥品零售企業(yè)從業(yè)人員名單序號姓名性別身份證號碼學(xué)歷專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)資格職務(wù)或崗位1 2 3注：該表不夠自行加頁。表七：企業(yè)藥品經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位： （蓋章） 填報日期: 年 月 日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器、設(shè)備備注無此項無此項其他中藥飲片分裝室面積無此項配送中心配貨場所面積無此項運輸用車輛和設(shè)備運輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型：無此項 數(shù)量：車型

6、：無此項 數(shù)量：車型：無此項 數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。表八：藥品零售企業(yè)資料審查及籌建初審表企業(yè)名稱地址法人代表負責(zé)人質(zhì)量管理人員營業(yè)員營業(yè)面積受理時間： 審查時間： 審批時限： 簽名： 年 月 日資料初審意見：企業(yè)籌建申請書，擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人學(xué)歷證明復(fù)印件及專業(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件，個人簡歷等，符合藥品經(jīng)營許可證管理辦法規(guī)定。簽名： 年 月 日審核意見：簽名： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：

7、簽名： 年 月 日申 請興仁縣市場監(jiān)督管理局：申請人： ， ， 族，現(xiàn)年 歲， 。于 年就讀于 衛(wèi)校， 年取得藥師， 年至 年 。根據(jù)藥品管理法、藥品經(jīng)營許可證管理辦法和貴州省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準(試行)的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申請擬開辦興仁縣百德同仁堂大藥房。擬開辦藥店名稱：興仁縣 藥店，地址：興仁縣 ，經(jīng)濟性質(zhì)為私營，投資總額 萬元，企業(yè)法定代表人、負責(zé)人為 。質(zhì)量負責(zé)人為 ，養(yǎng)護、驗收、營業(yè)員。申請經(jīng)營類別處方藥、甲類非處方藥、乙類非處方藥，營業(yè)場所建筑面積 平方米，擬配備的設(shè)施設(shè)備有電腦、鼠夾2個、溫濕度計1個、飲水機一臺、空調(diào)、電扇2臺、貨架、貨柜等。望縣市場監(jiān)督管理局領(lǐng)導(dǎo)批準為謝！此

8、致 申請人： 2011年3月 日藥店擬經(jīng)營藥品范圍興仁縣市場監(jiān)督管理局：我藥店擬經(jīng)營藥品的范圍：中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、針劑，原料藥及其制藥。興仁縣 藥房2011年3月 日質(zhì)量管理文件目錄 （一） 質(zhì)量管理制度目錄1、質(zhì)量體系文件管理制度2、質(zhì)量管理制度檢查考核制度3、質(zhì)量體系內(nèi)部評審的制度4、藥品購進管理制度5、藥品檢查驗收管理制度6、藥品儲存的管理制度7、藥品陳列的管理制度8、藥品養(yǎng)護的管理制度9、首營企業(yè)和首營品種的審核制度10、銷售管理制度11、藥品處方管理制度12、藥品拆零管理制度13、藥品質(zhì)量事故處理及報告制度14、質(zhì)量信息管理制度15、藥品不良反應(yīng)報告制度管理制度16

9、、衛(wèi)生管理制度17、人員健康管理制度18、人員教育培訓(xùn)制度19、服務(wù)質(zhì)量管理制度20、中藥飲片經(jīng)營管理制度21、不合格藥品的管理制度（二）崗位管理標準目錄1、企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人崗位管理標準2、企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)或企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人的崗位管理標準3、藥品購進人員崗位管理標準4、質(zhì)量管理崗位管理標準5、藥品驗收員崗位管理標準6、藥品保管崗位質(zhì)量職責(zé)7、藥品養(yǎng)護員崗位管理標準8、營業(yè)員崗位管理標準 （三）操作程序目錄1、質(zhì)量體系文件管理程序2、質(zhì)量體系內(nèi)部評審程序3、藥品購進程序4、首營企業(yè)審核程序5、首營品種審核程序6、藥品驗收程序7、藥品養(yǎng)護程序8、不合格藥品管理程序9、拆零藥品程序（四）質(zhì)量管理記錄表格

10、目錄1、文件編制申請及批準表2、全員名冊3、員工教育培訓(xùn)情況記錄4、員工健康情況登記表5、企業(yè)設(shè)施設(shè)備一覽表6、首營企業(yè)審批表7、首營品種審批表8、藥品購進記錄9、藥品質(zhì)量驗收記錄10、不合格藥品報損審批表11、不合格藥品登記表12、報廢藥品銷毀表13、近效期藥品催售表14、溫濕度記錄表15、養(yǎng)護設(shè)施設(shè)備使用維修記錄16、處方調(diào)配記錄17、處方登記記錄18、藥品拆零銷售登記表19、藥品不良反應(yīng)報告表20、顧客意見及投訴受理登記表21、服務(wù)質(zhì)量滿意征詢表申報材料真實性自我保證聲明興仁縣市場監(jiān)督管理局：聲明人：姓名 ，性別： ，年齡 歲 ，籍貫：貴州興仁縣 我現(xiàn)特此聲明：本人對所提供的證件、資料真

11、實可靠。如有偽造，愿負法律責(zé)任。企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人無藥品管理法第76條和83條規(guī)定的情形。我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實、有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。 特此聲明法定代表人簽字： 企業(yè)公章年月日 年 月 日興仁縣 藥房地址圖及經(jīng)營場所（門店）平面圖 興仁縣市場監(jiān)督管理局行政許可文書申請材料簽收單申請事項：申領(lǐng)藥品經(jīng)營許可證（零售連鎖）項目名稱： 申 請 人： 聯(lián)系電話： 數(shù)據(jù)核對碼： 茲收到上述申請的申請材料復(fù)印件壹套。自簽收之日起5個工作日內(nèi)（當(dāng)面 郵寄）告知是否受理或者需要補正資料。5日內(nèi)未告知的，自簽收之日起即為受理。簽收號：本簽收單僅作為收到申請材

12、料的回執(zhí)，不作為其他證明使用。簽收注明： 興仁縣市場監(jiān)督管理局2011 年04月 15日 申請人簽字：經(jīng)辦人簽字：_注：本文書一式三聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)隨申請材料移送，第三聯(lián)交申請人興仁縣市場監(jiān)督管理局行政許可文書受理通知書你（單位）提出的下列申請： 申請事項：申領(lǐng)藥品經(jīng)營許可證（零售）項目名稱： 根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條的規(guī)定，經(jīng)審查，決定予以受理。受理號： 本申請：Error! Reference source not found. 需要收費 Error! Reference source not found.不需要收費  Error! Referenc

13、e source not found. 需要檢驗 Error! Reference source not found.不需要檢驗注：本受理通知書僅作為此項申請被興仁縣市場監(jiān)督管理局受理的證明文件，與此項申請的審批結(jié)果無必然聯(lián)系。 備注： 興仁縣市場監(jiān)督管理局 年 月 日經(jīng)辦人簽字： 聯(lián)系電話： 電子郵件： _送達方式：Error! Reference source not found. 當(dāng)面送達Error! Reference source not found.  郵寄送達送達地點：興仁縣市場監(jiān)督管理局申請人：簽收人：送達時間：_注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請

14、人擬辦藥品零售企業(yè)籌建通知書仁市監(jiān)食藥通(2015)6 號貴州四季樂康藥業(yè)連鎖有限公司興仁縣回龍鎮(zhèn)店：根據(jù)藥品經(jīng)營許可證管理辦法、貴州省開辦藥品零售企業(yè)設(shè)置暫行規(guī)定的通知要求，你企業(yè)上報的藥品經(jīng)營企業(yè)許可證(零售)申報資料收悉，經(jīng)審查，符合要求，同意籌建藥店。建成后寫出申請驗收報告，由興仁縣市場監(jiān)督管理局組織人員進行現(xiàn)場檢查驗收。 特此通知興仁縣市場監(jiān)督管理局藥品安全監(jiān)管股2015年8月5日 本通知書已于 2015 年 8 月 5 日 11 時 30 分收到。 接收人簽字： 驗收申請興仁縣市場監(jiān)督管理局：根據(jù)藥品管理法、藥品經(jīng)營許可證管理辦法、貴州省開辦藥品零售企業(yè)設(shè)置暫行規(guī)定和貴州省開辦藥品

15、零售企業(yè)驗收實施標準的有關(guān)規(guī)定要求，我藥店在機構(gòu)與人員、設(shè)施與設(shè)備、制度與管理等方面已符合藥品零售企業(yè)的各項要求，現(xiàn)申請現(xiàn)場檢查驗收。此致 興仁縣 藥房2015年 月 日受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請審查表        擬辦企業(yè)名稱： 申請人： 填報日期： 2011年 4月 15日受理部門：黔西南州食品藥品監(jiān)督管理局受理日期： 年 月 日填 報 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師

16、或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。表1企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式倉庫地址 法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它      設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）

17、 配備總量 購進記錄用 入庫驗收用 銷售記錄用 出庫復(fù)核用 表2：現(xiàn) 場 驗 收 記 錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目興仁縣市場監(jiān)督管理局組長：機構(gòu)與人員興仁縣市場監(jiān)督管理局組員：設(shè)施與設(shè)備興仁縣市場監(jiān)督管理局組員：制度與管理檢查情況及結(jié)論根據(jù)藥品經(jīng)營許可證管理辦法、貴州省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準(試行)和黔西南州<藥品經(jīng)營許可證(零售)>現(xiàn)場檢查驗收標準的有關(guān)規(guī)定，我局檢查組于 年 月 日，對該藥店逐項進行全面現(xiàn)場檢查驗收，現(xiàn)場檢查驗收情況如下： 1、機構(gòu)與人員，共7項，結(jié)果符合規(guī)定； 2、設(shè)施與設(shè)備，共

18、9項，結(jié)果符合規(guī)定； 3、制度與管理，共4項，結(jié)果符合規(guī)定?，F(xiàn)場驗收結(jié)果：全部符合標準，評定為驗收合格。 檢查組長簽字： 年 月 日企業(yè)意見：負責(zé)人簽字：年月日表3：審 批 意 見公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日張榜公示無投訴舉報發(fā)證部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見負責(zé)人： 年 月 日審批意見審 批： 年 月 日（公章）許可的內(nèi)容、事項企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人（負責(zé)人） 質(zhì)量負責(zé)人 經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至： 年 月 日 興仁市場監(jiān)督管理局 興仁縣新申辦藥品經(jīng)營企業(yè)（零售）公示公告（第 號）根據(jù)藥品經(jīng)營許可證管理辦法及貴州省開辦藥品零售企業(yè)設(shè)置暫行規(guī)定、貴州省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準規(guī)定，經(jīng)我局組織現(xiàn)場驗收檢查下列新申辦藥品經(jīng)營企業(yè)檢查合格，現(xiàn)予以公示公告，請社會各界予以監(jiān)督。公示時間：2015年 月 日至2015年 月 日通訊地址：興仁縣市場監(jiān)督管理局監(jiān)督電話業(yè)