高泌乳素血癥診療共識(shí)20131014

1、女性高催乳素血癥診療共識(shí)田秦杰高催乳素血癥的定義各種原因引起外周血清PRL水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)稱為高PRL血癥。正常育齡婦女PRL水平不超過(guò)25 g/L30g/L（各實(shí)驗(yàn)室有自己的正常值）。規(guī)范的血標(biāo)本采集和準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定對(duì)判斷是否為高PRL血癥至關(guān)重要，尤其是PRL水平輕度升高時(shí)，需要重復(fù)測(cè)定確診。（具體見(jiàn)附件一“血催乳素測(cè)定的實(shí)驗(yàn)室規(guī)范”）。診斷高PRL血癥的診斷包括確定存在高PRL血癥和確定病因。確診高催乳素血癥醫(yī)生一般可以通過(guò)特異的臨床表現(xiàn)或其他疾病檢查過(guò)程中檢查PRL水平而發(fā)現(xiàn)可疑患者，進(jìn)而經(jīng)過(guò)對(duì)臨床表現(xiàn)和血PRL水平的綜合分析而確診高PRL血癥。臨床表現(xiàn)1. 月經(jīng)改變和不

2、孕：高PRL血癥可引起女性月經(jīng)失調(diào)和生殖功能障礙。當(dāng)PRL輕度升高時(shí)（<100150g/L）可因引起黃體功能不足發(fā)生反復(fù)自然流產(chǎn)；而隨著血清PRL水平的進(jìn)一步升高，可出現(xiàn)排卵障礙，臨床表現(xiàn)為功能失調(diào)性子宮出血、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)及不孕癥。2. 溢乳：高PRL血癥時(shí)在非妊娠期及非哺乳期出現(xiàn)溢乳的為27.9%，同時(shí)出現(xiàn)閉經(jīng)及溢乳者占75.4%。這些患者血清PRL水平一般都顯著升高。3. 其他：高PRL血癥通常存在體重增加。長(zhǎng)期高PRL血癥可因雌激素水平過(guò)低導(dǎo)致進(jìn)行性的骨痛、骨密度減低、骨質(zhì)疏松。少數(shù)患者可出現(xiàn)多毛 、脂溢及痤瘡，這些患者可能伴有多囊卵巢綜合征等其他異常。垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀PR

3、L腺瘤是病理性高PRL血癥的最常見(jiàn)病因。腫瘤占位的臨床表現(xiàn)包括頭痛、視力下降、視野缺損和其他顱神經(jīng)壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦積液鼻漏等。1520%患者存在垂體腺瘤內(nèi)自發(fā)出血，少數(shù)患者發(fā)生急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、視力下降、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至蛛下腔出血、昏迷等危象。血PRL異常升高由于血PRL水平受許多生理因素和應(yīng)激影響，因此測(cè)定血PRL水平有嚴(yán)格的采血要求（應(yīng)于安靜清醒狀態(tài)下、上午1011時(shí)取血測(cè)定），PRL水平顯著高于正常者一次檢查即可確定，當(dāng)PRL測(cè)定結(jié)果在正常上限3倍以下時(shí)至少檢測(cè)2次，以確定有無(wú)高PRL血癥。另需注意一些臨床表現(xiàn)和血PRL水平不一致的情況。在某些

4、患者血清PRL水平升高，而沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀或者癥狀不能解釋升高程度，需考慮存在巨分子PRL。個(gè)別患者有典型高PRL血癥和垂體腺瘤表現(xiàn)，而實(shí)驗(yàn)室測(cè)定值卻很低或正常，可能因?yàn)镻RL水平太高造成HOOK現(xiàn)象。這種情況與前面一種情況正好相反，需要用倍比稀釋的方法重復(fù)測(cè)定患者血清PRL水平。高催乳素血癥的病因與診斷高PRL血癥的原因可歸納為生理性、藥理性、病理性和特發(fā)性四類(lèi)。生理性高催乳素血癥     很多生理因素會(huì)影響血清PRL水平，血清PRL水平在不同的生理時(shí)期有所改變，甚至是每天每小時(shí)都會(huì)有所變化。許多日?；顒?dòng)如體力運(yùn)動(dòng)、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、

5、應(yīng)激刺激、性交以及各種生理現(xiàn)象如卵泡晚期和黃體期、妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期、乳頭受到刺激、新生兒期等，均可導(dǎo)致PRL水平暫時(shí)性升高，但升高幅度一般不大，持續(xù)時(shí)間也不長(zhǎng)，不會(huì)引起有關(guān)病理癥狀。 藥物性高催乳素血癥許多藥物可引起高PRL血癥，這些藥物大多數(shù)是由于拮抗下丘腦PRL釋放抑制因子（PIF，多巴胺是典型的內(nèi)源性PIF）或興奮PRL釋放因子（PRF）而引起的，少數(shù)藥物可能對(duì)PRL細(xì)胞也有直接影響。（具體藥物詳見(jiàn)附件二）。藥物引起的高PRl血癥多數(shù)血清PRL水平在100 g/L 以下，但也有報(bào)道長(zhǎng)期服用一些藥物使血清PRL水平升高達(dá)500 g/L、而引起大量溢乳、閉經(jīng)。病理性高催乳素血癥常見(jiàn)的導(dǎo)致高

6、PRL血癥的病理原因有：（1） 下丘腦PIF不足或下達(dá)至垂體的通路受阻，常見(jiàn)于下丘腦或垂體柄病變，如顱底腦膜炎、結(jié)核、梅毒、放線菌病、顱咽管瘤、類(lèi)肉瘤樣病、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、空泡蝶鞍綜合征、外傷、手術(shù)、動(dòng)一靜脈畸形、帕金森病、精神創(chuàng)傷等。（2） 原發(fā)性和/或繼發(fā)性甲狀腺功能減退，如假性甲狀旁腺功能減退、橋本甲狀腺炎。（3） 自主性高功能的PRL分泌細(xì)胞單克隆株，見(jiàn)于垂體PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等以及異位PRL分泌（如未分化支氣管肺癌、腎上腺樣瘤、胚胎癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等）。（4） 傳入神經(jīng)刺激增強(qiáng)可加強(qiáng)PRF作用，見(jiàn)于各類(lèi)胸壁炎癥性疾病如乳頭炎、皸裂、胸壁外傷、帶狀皰疹、結(jié)核

7、、創(chuàng)傷性及腫瘤性疾病等。（5） 慢性腎功能衰竭時(shí)，PRL在腎臟降解異常；或肝硬化，肝性腦病時(shí)，假神經(jīng)遞質(zhì)形成，拮抗PIF作用。（6） 婦產(chǎn)科手術(shù)如人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎、子宮切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢切除術(shù)等。特發(fā)性高催乳素血癥此類(lèi)患者與妊娠、服藥、垂體腫瘤或其它器質(zhì)性病變無(wú)關(guān)，多因患者的下丘腦垂體功能紊亂，從而導(dǎo)致PRL分泌增加。其中大多數(shù)PRL輕度升高，長(zhǎng)期觀察可恢復(fù)正常。臨床上當(dāng)無(wú)病因可循時(shí)，可診斷為特發(fā)性高PRL血癥。但對(duì)部分伴月經(jīng)紊亂而PRL高于100g/L者，需警惕潛隱性垂體微腺瘤的可能，應(yīng)密切隨訪。血清PRL水平明顯升高而無(wú)癥狀的特發(fā)性高PRL血癥患者中，部分患者可能是巨分子PRL

8、血癥，這種巨分子PRL有免疫活性而無(wú)生物活性。需要通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等排除生理性或者藥物性因素導(dǎo)致的PRL水平升高，明確是否存在病理性原因。其中最常見(jiàn)的病因?yàn)榇贵wPRL腺瘤。病史采集需要針對(duì)性地從高PRL血癥的生理性、病理性和藥理性原因（具體見(jiàn)前）這三方面了解病人相關(guān)的病史。應(yīng)詢問(wèn)病人的月經(jīng)史、分娩史、手術(shù)史和既往病史，有無(wú)服用相關(guān)藥物史，采血時(shí)有無(wú)應(yīng)激狀態(tài)（如運(yùn)動(dòng)、性交、精神情緒波動(dòng)或盆腔檢查）等。 其他實(shí)驗(yàn)室檢查 包括妊娠試驗(yàn)、垂體及其靶腺功能、腎功能和肝功能等，根據(jù)病史選擇進(jìn)行。影像學(xué)檢查經(jīng)上述檢查，證實(shí)為輕度高PRL而沒(méi)找到明確病因或血PRL>100g

9、/L均應(yīng)行鞍區(qū)影像學(xué)檢查（MRI或CT），以排除或確定是否存在壓迫垂體柄或分泌PRL的顱內(nèi)腫瘤及空蝶鞍綜合征等。鞍區(qū)病變的影像學(xué)檢查主要為CT和MRI。MRI檢查軟組織分辨率高，可以多方位成像，在垂體微小腫瘤的檢出、對(duì)鞍區(qū)病變的定性、定位診斷等各個(gè)方面都明顯優(yōu)于CT，并且無(wú)放射線損傷，可以多次重復(fù)進(jìn)行，是鞍區(qū)病變首選的影像學(xué)檢查方式。MRI檢查常規(guī)應(yīng)包括薄層、小FOV的矢狀位和冠狀位T1WI序列，且需至少一個(gè)平面的T2WI（矢狀位或冠狀位）。盡管有些病變MRI平掃即可提出較確定的診斷，仍建議同時(shí)行鞍區(qū)增強(qiáng)MRI檢查，病變檢出率更高，必要時(shí)還應(yīng)行鞍區(qū)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的MRI檢查。附：高催乳素血癥的影像檢

10、查程序高PRL患者M(jìn)RI平掃M(jìn)RI表現(xiàn)正常隨診或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查除外微腺瘤可疑征象常規(guī)增強(qiáng)懷疑微腺瘤做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)異常征象診斷明確診斷明確了解鈣化和骨質(zhì)情況做鞍區(qū)CT（返回目錄）高催乳素血癥診斷流程臨床表現(xiàn)（具有高PRL的癥狀/體征） 臨床表現(xiàn)不明確反復(fù)檢查：癥狀/體征；考慮其它病因 測(cè)定血PRL是否存在高PRL血癥：安靜清醒狀態(tài)下、上午1011時(shí)取血測(cè)定；PRL水平顯著高于正常者一次檢查即可確定，正常上限3倍以下時(shí)至少檢測(cè)2次 情況不明確隨訪癥狀及定期復(fù)查PRL水平 血PRL>25g/L(或30g /L)詳細(xì)詢問(wèn)病史：排除生理性或藥物性因素，確定病因 確定為高PRL血癥停用藥物4872小時(shí)PR

11、L生理因素不再存在時(shí)PRL注意：不可輕易停用鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥物反證法確定 不能確定原因檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)其它血液檢測(cè)，排除或確定：妊娠、甲減（TSH）、胰島素抵抗（insulin）、BUN/肌酐、肝功能確定引起高PRL的生理或病理因素 病因不能確定：輕度PRL 或PRL水平>100g/L陰性特發(fā)性高PRL血癥（下丘腦分泌多巴胺）影像學(xué)檢查（MRI/CT）陽(yáng)性催乳素腺瘤其他鞍區(qū)病變（返回目錄）治療概述高PRL血癥的治療目標(biāo)是控制高PRL血癥、恢復(fù)女性正常月經(jīng)和排卵功能或恢復(fù)男性性功能、減少乳汁分泌及改善其他癥狀（如頭痛和視功能障礙等）。在確定高PRL血癥后，首先要決定是否需要治療。垂體PRL大腺瘤及

12、伴有閉經(jīng)、溢乳、不孕、頭痛、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)的微腺瘤都需要治療；僅有血PRL水平增高、而無(wú)以上表現(xiàn)，可隨診觀察。其次是決定治療方案，選擇哪種治療方法。垂體PRL腺瘤不論是微腺瘤還是大腺瘤，都可以首選多巴胺受體激動(dòng)劑治療；對(duì)于藥物療效欠佳，不能耐受藥物不良反應(yīng)及拒絕接受藥物治療的患者可以選擇手術(shù)治療。治療方法的選擇，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者自身情況，如年齡、生育狀況和要求，在充分告知患者各種治療方法的優(yōu)勢(shì)和不足的情況下，充分尊重患者的意見(jiàn)，幫助患者作出適當(dāng)?shù)倪x擇。藥物治療多巴胺受體激動(dòng)劑藥物治療指征多巴胺受體激動(dòng)劑治療適用于有月經(jīng)紊亂、不孕、溢乳、骨質(zhì)疏松以及頭痛、視交叉或其它顱神經(jīng)壓迫癥狀的所有高PRL

13、血癥患者，包括垂體PRL腺瘤。常用的藥物有溴隱亭（Bromocriptine）、卡麥角林（Cabergoline）和喹高利特（Quinagolide）。溴隱亭溴隱亭是第一個(gè)在臨床應(yīng)用的多巴胺受體激動(dòng)劑。為了減少藥物不良反應(yīng)，溴隱亭治療從小劑量開(kāi)始漸次增加，即從睡前1.25mg開(kāi)始，遞增到需要的治療劑量。如果反應(yīng)不大，可在幾天內(nèi)增加到治療量。常用劑量為每天2.5mg10mg，分23次服用，大多數(shù)病例每天5mg 7.5mg已顯效。劑量的調(diào)整依據(jù)是血PRL水平。達(dá)到療效后可分次減量到維持量，通常每天1.25mg2.5mg。溴隱亭治療可以使70%90%的患者獲得較好療效，表現(xiàn)為血PRL降至正常、溢乳消

14、失或減少、垂體腺瘤縮小、恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)和生育。應(yīng)注意的是溴隱亭只是使垂體PRL腺瘤可逆性縮小、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，長(zhǎng)期治療后腫瘤出現(xiàn)纖維化。但停止治療后垂體PRL腺瘤會(huì)恢復(fù)生長(zhǎng)、導(dǎo)致高PRL血癥再現(xiàn)，因此需要長(zhǎng)期治療。只有少數(shù)病例在長(zhǎng)期治療后達(dá)到臨床治愈。溴隱亭的不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、便秘，多數(shù)病例短期內(nèi)消失。由小劑量起始逐漸加量的給藥方法可減少不良反應(yīng)，如在增加劑量時(shí)出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象，可減少遞增劑量。大劑量時(shí)可能發(fā)生雷諾現(xiàn)象和心律異常。該藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是初劑量時(shí)少數(shù)患者發(fā)生體位性低血壓，個(gè)別患者可出現(xiàn)意識(shí)喪失，故開(kāi)始時(shí)劑量一定要小，服藥時(shí)不要做那些可使血壓下降的活動(dòng)如突然起

15、立、熱水淋浴或泡澡。溴隱亭治療期間不要同時(shí)使用致血PRL升高的藥物。長(zhǎng)期服用高于30mg/日劑量時(shí)，個(gè)別患者可能發(fā)生腹膜后纖維化。約10%的患者對(duì)溴隱亭不敏感、療效不滿意，或有嚴(yán)重頭痛、頭暈、胃腸反應(yīng)、便秘等持久不消失、不能耐受治療劑量的溴隱亭，可更換其它藥物或手術(shù)治療。其它藥物卡麥角林是具有高度選擇性的多巴胺D2受體激動(dòng)劑，是溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強(qiáng)大而不良反應(yīng)相對(duì)減少，作用時(shí)間更長(zhǎng)。對(duì)溴隱亭抵抗（每天15mg溴隱亭效果不滿意）或不耐受溴隱亭治療的PRL腺瘤患者改用這些新型多巴胺受體激動(dòng)劑仍有50%以上有效?？溄橇峙c其他DA激動(dòng)劑的不同在于有非常長(zhǎng)的半衰期，65小時(shí)，只需每周

16、給藥1到2次，常用劑量0.5mg2.0mg（1到4片）。作用時(shí)間的延長(zhǎng)是由于從垂體組織中清除緩慢，與垂體DA受體的親和力高，廣泛的腸肝再循環(huán)?？诜?， 3個(gè)小時(shí)內(nèi)就可以檢測(cè)到PRL的降低，然后逐漸下降，在48到120小時(shí)之間效應(yīng)達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期；堅(jiān)持每周給藥，PRL持續(xù)下降。副作用少，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐等，患者順應(yīng)性較溴隱亭更好。但假如患者有生育要求，就必須要恢復(fù)有排卵月經(jīng)。溴隱亭有更加確定的安全性，可能是更好的選擇。甲磺酸-二氫麥角隱亭（克瑞帕）是新一代高選擇性多巴胺D2受體激動(dòng)劑，其在麥角堿分子上的結(jié)構(gòu)改良-在C9和C10位置的雙鏈結(jié)構(gòu)，使其具有杰出的多巴胺能活性，并且避免了對(duì)腎上腺素能及血

17、清素通道的交叉作用，副作用更小，患者長(zhǎng)期耐受性高，是溴隱亭的替代產(chǎn)品。服藥方法：初始治療患者：1.克瑞帕從5mg(四分之一片)，bid開(kāi)始，1到2周后加量至10mg，bid，并根據(jù)患者血清催乳素的變化，逐步調(diào)整至最佳劑量維持，最高不超過(guò)60mg每天。2，從溴隱亭轉(zhuǎn)換的患者：以正在服用的溴隱亭的劑量按照1:2的比例進(jìn)行轉(zhuǎn)換。即2.5mg溴隱亭相當(dāng)于5mg甲磺酸-二氫麥角隱亭。藥物治療后的隨診藥物治療的隨診多巴胺受體激動(dòng)劑治療高PRL血癥、垂體PRL腺瘤不論降低血PRL水平還是腫瘤體積縮小，都是可逆性的，需長(zhǎng)期用藥維持治療。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：(1)治療1個(gè)月起定期測(cè)定血催乳素，調(diào)整藥物劑量以期達(dá)到血

18、催乳素恢復(fù)正常和改善性腺功能減退癥狀的目的；(2)每年重復(fù)垂體磁共振檢查，大腺瘤患者3個(gè)月檢查一次，其他如開(kāi)始接受多巴胺受體激動(dòng)劑治療后血催乳素反而持續(xù)升高的患者、出現(xiàn)新癥狀(包括溢乳、視野缺損、頭痛或其他激素水平異常)的患者，也應(yīng)作垂體磁共振檢查；(3)可能壓迫到視交叉的大腺瘤患者，應(yīng)作視野檢查；(4)其他相關(guān)檢查，如性激素減少引起的骨量丟失，催乳素恢復(fù)正常后仍持續(xù)存在的溢乳，垂體其他激素測(cè)定等。在初始治療血PRL水平正常、月經(jīng)恢復(fù)后原劑量可維持不變36個(gè)月，微腺瘤患者即可開(kāi)始減量。大腺瘤患者此時(shí)復(fù)查MRI，確認(rèn)PRL腫瘤已明顯縮?。ㄍǔＤ[瘤越大，縮小越明顯），PRL正常后也可開(kāi)始減量。減量

19、應(yīng)緩慢分次（2個(gè)月左右一次）進(jìn)行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小劑量為維持量。每年隨診至少2次血PRL以確認(rèn)血PRL正常。在維持治療期間，一旦再次出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或PRL不能被控制，應(yīng)查找原因，如藥物的影響、妊娠等，必要時(shí)復(fù)查MRI，決定是否調(diào)整用藥劑量。對(duì)小劑量溴隱亭維持治療PRL水平保持正常、腫瘤基本消失的病例2年后可試行停藥，若停藥后血PRL水平又升高者，仍需長(zhǎng)期用藥。若PRL大腺瘤在多巴胺受體激動(dòng)劑治療后血PRL正常而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新審視診斷是否為非PRL腺瘤或混合性垂體腺瘤、是否需改用其它治療（如手術(shù)治療）。治療前有視野缺損的患者，治療初期即復(fù)查視野，視野缺損

20、嚴(yán)重的在初始治療時(shí)可每周查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮的相應(yīng)區(qū)域的視野會(huì)永久性缺損）。藥物治療滿意，通常在2周內(nèi)可改善視野；但是對(duì)藥物反應(yīng)的時(shí)間，存在個(gè)體差異。對(duì)視野缺損無(wú)改善或只有部分改善的應(yīng)在溴隱亭治療后13周內(nèi)復(fù)查MRI以決定是否需要手術(shù)治療緩解視交叉壓迫。（返回目錄）外科治療由于垂體的解剖位置以及在內(nèi)分泌方面的重要作用，垂體腺瘤可以出現(xiàn)由于腫瘤壓迫和下丘腦垂體軸功能紊亂而導(dǎo)致局部或全身各系統(tǒng)功能紊亂，治療起來(lái)有一定的困難。近年來(lái)，隨著神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡等儀器設(shè)備的發(fā)展及手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)水平的提高使經(jīng)蝶竇入路手術(shù)更精確、更安全、損傷更小、并發(fā)癥更少。因此，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)也是垂體PRL腺瘤患者除藥物治

21、療之外的另一選擇。手術(shù)適應(yīng)證包括：1、藥物治療無(wú)效或效果欠佳者；2、藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者；3、巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙，藥物治療一段時(shí)間后無(wú)明顯改善者；4、侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；5、拒絕長(zhǎng)期服用藥物治療者。手術(shù)也可以治療復(fù)發(fā)的垂體腺瘤。在藥物治療之前或之后也可以采用手術(shù)治療。手術(shù)幾乎沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證絕大多數(shù)與全身狀態(tài)差及臟器功能障礙相關(guān)。對(duì)于這些患者，應(yīng)在手術(shù)治療之前進(jìn)行治療，改善全身一般情況。另外有觀點(diǎn)認(rèn)為由于多巴胺受體激動(dòng)劑能使腫瘤纖維化，可能增加手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和腫瘤的大小。微腺瘤的手術(shù)效果較大腺瘤好。在多數(shù)大的垂體治療

22、中心，6090的微腺瘤患者術(shù)后PRL水平可達(dá)到正常，而大腺瘤患者達(dá)到正常的比例則較低。另外，在手術(shù)后PRL水平正常的患者中，長(zhǎng)期觀察有20%患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。經(jīng)蝶竇手術(shù)死亡率和病殘率分別為0.5和2.2。并發(fā)癥主要包括三個(gè)方面：內(nèi)分泌功能、局部解剖和醫(yī)源性。內(nèi)分泌方面并發(fā)癥包括新出現(xiàn)的垂體前葉功能低下和暫時(shí)性或持續(xù)性尿崩癥以及ADH分泌紊亂的癥狀，術(shù)后持續(xù)性垂體前葉功能減退癥與原發(fā)腫瘤體積相關(guān)。解剖學(xué)并發(fā)癥包括視神經(jīng)的損傷、周?chē)窠?jīng)血管的損傷、腦脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻竇炎、顱底骨折等，其中頸動(dòng)脈海綿竇段的損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常危及生命。其它與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括深靜脈血栓和肺炎等，發(fā)生率均

23、很低。但是也有內(nèi)分泌專家認(rèn)為術(shù)后垂體功能低下的發(fā)生率應(yīng)高于上述水平。手術(shù)治療后的隨訪和處理手術(shù)后，均需要進(jìn)行全面的垂體功能評(píng)估。存在垂體功能低下的患者需要給予相應(yīng)的內(nèi)分泌激素替代治療。手術(shù)后3個(gè)月應(yīng)行影像學(xué)檢查，結(jié)合內(nèi)分泌學(xué)變化，了解腫瘤切除程度。視情況每半年或一年再?gòu)?fù)查一次。手術(shù)后仍有腫瘤殘余的患者，需要進(jìn)一步采用藥物或放射治療。（返回目錄）放射治療放射治療的地位由于手術(shù)與藥物治療的發(fā)展，各種垂體瘤的放射治療病例已愈來(lái)愈少。隨著立體定位放射外科（伽馬刀、X刀、質(zhì)子射線）的發(fā)展，文獻(xiàn)中對(duì)部分選擇性的PRL腺瘤患者采用立體定向放射治療的報(bào)告日漸增多。綜合文獻(xiàn)報(bào)告，放射治療主要適用于大的侵襲性腫瘤

24、、術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤；藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療副作用的患者；有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的患者以及部分不愿長(zhǎng)期服藥的患者。放射治療的方法分為傳統(tǒng)放射治療（包括普通放療、適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療IMRI）和立體定向放射外科治療。傳統(tǒng)放射治療因照射野相對(duì)較大，易出現(xiàn)遲發(fā)性垂體功能低下等并發(fā)癥，目前僅用于有廣泛侵襲的腫瘤術(shù)后的治療。立體定向放射外科治療適用于邊界清晰的中小型腫瘤。最好選擇與視通路之間的距離大于35mm的腫瘤，一次性治療劑量可能需達(dá)到1830Gy。有研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺受體激動(dòng)劑可能具有放射保護(hù)作用。因此，建議在治療PRL腫瘤的同時(shí)最好停用多巴胺受體激動(dòng)劑。療效評(píng)價(jià)應(yīng)包括腫瘤局部控制以及異常

25、增高的PRL下降的情況。通常腫瘤局部控制率較高，而PRL恢復(fù)至正常則較為緩慢。文獻(xiàn)報(bào)告，即使采用立體定向放射外科治療后，2年內(nèi)也僅有25%29%的患者PRL恢復(fù)正常，其余患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪或需加用藥物治療。并發(fā)癥傳統(tǒng)放射治療后210年，約有12%100%的患者出現(xiàn)垂體功能低下，此外，1%2%的患者可能出現(xiàn)視力障礙或放射性顳葉壞死。放射外科治療后也有可能出現(xiàn)視力障礙和垂體功能低下。放射治療還需特別注意可能出現(xiàn)對(duì)生育的影響。治療流程正?；驘o(wú)癥狀微腺瘤高PRL血癥PRL正常、無(wú)癥狀腺瘤無(wú)增大隨訪、監(jiān)測(cè)PRL、癥狀、每12年垂體MRI繼續(xù)藥物治療PRL仍升高和（或）有癥狀和（或）腫瘤增大垂體手術(shù)

26、隨訪，監(jiān)測(cè)PRL、癥狀 每12年垂體MRI必要時(shí)放射治療停藥、隨訪PRL正常、無(wú)癥狀、微腺瘤無(wú)增大，2年隨訪每年測(cè)PRL 排除生理性、藥物性或其它繼發(fā)性垂體MRI正?；蛭⑾倭?，并有癥狀大腺瘤多巴胺受體激動(dòng)劑治療測(cè)定其它垂體激素監(jiān)測(cè)癥狀、PRL，必要時(shí)垂體MRI單獨(dú)PRL升高PRL輕度升高和（或）其它垂體激素變化PRL仍升高、有癥狀多巴胺受體激動(dòng)劑治療手術(shù)治療垂體手術(shù)隨訪監(jiān)測(cè)PRL、癥狀每年垂體MRI高催乳素血癥患者的妊娠相關(guān)處理基本的原則是將胎兒對(duì)藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)。未治療者，PRL微腺瘤患者妊娠后約5%的患者會(huì)發(fā)生視交叉壓迫，而大腺瘤患者妊娠后出現(xiàn)這種危險(xiǎn)的可能性達(dá)25%以上。

27、在妊娠前有微腺瘤的患者應(yīng)在明確妊娠后酌情停用溴隱亭，因?yàn)槟[瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)較小。但由于黃體功能維持的需要，且溴隱亭的胎兒安全性較高，故通常建議在孕8周之后再停藥。停藥后應(yīng)定期測(cè)定血PRL水平和視野檢查。正常人妊娠后PRL水平可以升高10倍左右，可酌情監(jiān)測(cè)血PRL，看是否有異常升高，其主要應(yīng)注意患者的臨床表現(xiàn)，有無(wú)視野缺損、頭痛、視力下降等等。必要時(shí)做相應(yīng)處理。一旦發(fā)現(xiàn)視野缺損或海綿竇綜合征，立即加用溴隱亭可望在1周內(nèi)改善緩解。若不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。對(duì)于有生育要求的大腺瘤婦女，需在溴隱亭治療腺瘤縮小后方可允許妊娠；所有患垂體PRL腺瘤的妊娠患者，在妊娠期需要每2個(gè)月評(píng)估一次。妊娠期間腫瘤再次增大者給予溴隱亭仍能抑制腫瘤生長(zhǎng)，但整個(gè)孕期須持續(xù)用藥直至分娩。藥物對(duì)母親和胎兒的影響可能比手術(shù)小。藥物治療需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。對(duì)溴隱亭沒(méi)有反應(yīng)及視力視野進(jìn)行性惡化時(shí)應(yīng)該經(jīng)蝶鞍手