2017年我院臨床科室主任管理考核細(xì)則

1、表12017年臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)管理考核細(xì)則（一） 崗位 基本 要求 11 分序 號(hào)考核 內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核科室考核辦法責(zé)任人1管理手冊(cè)科主任管理手冊(cè)必須由本人如實(shí)填寫，非本人書 寫，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分；內(nèi)容不實(shí)，每處扣 1 分。分管院長(zhǎng)檢查科主任管理手冊(cè)書寫情況2通訊暢通臨時(shí)突發(fā)公共事件，電話關(guān)機(jī)或無法接通，每次扣 1 分。辦公室科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)電話溝通記錄本3堅(jiān)持周會(huì)周會(huì)每少開 1 次，扣 0.5 分，未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神， 每次扣 1 分。辦公室檢查科主任管理手冊(cè)記錄情況4查房次數(shù)每周至少 2 次大查房，每少 1 次扣 1 分。醫(yī)務(wù)科檢查住院病歷、病程記錄情況5科室晨會(huì)每日早上 8 點(diǎn)科

2、室召開交班，發(fā)現(xiàn)一次未及時(shí)交班開 會(huì)，扣 2 分。醫(yī)務(wù)科不定時(shí)檢查6勞動(dòng)紀(jì)律科主任、護(hù)士長(zhǎng)要積極參加醫(yī)院組織的各種會(huì)議、學(xué) 習(xí)等活動(dòng)，并組織好本部位人員參加。請(qǐng)假、早退、 遲到各扣 1 分；曠會(huì)第一次扣 3 分，全院通報(bào)批評(píng)， 第二次扣當(dāng)月績(jī)效， 第三次就地免職； 堅(jiān)守工作崗位， 外出請(qǐng)假，私自外出不請(qǐng)假，脫崗、離崗，第一次扣 3 分，全院通報(bào)批評(píng)，第二次扣當(dāng)月績(jī)效，累計(jì)三次， 就地免職； 不得私自院外服務(wù)， 發(fā)現(xiàn)一次， 就地免職。辦公室勞動(dòng)紀(jì)律登記本、會(huì)議簽到、每周不定時(shí) 查崗 2 次，查科室負(fù)責(zé)人在崗情況。7院部工作內(nèi)部考核及時(shí)完成醫(yī)院安排的各項(xiàng)任務(wù)（如集體活動(dòng)、人員調(diào) 整等）一次未安排落

3、實(shí)扣 1 分，未及時(shí)完成扣 0.5 分； 每月 5 號(hào)前，按要求書寫月工作總結(jié)記錄并上交績(jī)效 辦，不及時(shí)上交扣 2 分；內(nèi)容不符合要求，每處扣 1 分。每月 5 號(hào)前完成內(nèi)部工作量及質(zhì)量考核，結(jié)果上 報(bào)績(jī)效辦，未完成扣 2 分，流于形式扣 1 分。無考核 結(jié)果或考核辦法扣 5 分。辦公室及 績(jī)效辦相 關(guān)科室院部工作登記本，核對(duì)考核結(jié)果與職能部 門檢查結(jié)果是否一致。2（二）科室 管理12 分序 號(hào)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核 科室考核辦法責(zé)任人8請(qǐng)假制度科內(nèi)職工違反請(qǐng)銷假制度，吃空餉，不及時(shí)上班，每 人次扣 2 分。辦公室檢查科室出勤登記本、值班表9團(tuán)結(jié)協(xié)作科間吵架，發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分；科內(nèi)吵架，發(fā)現(xiàn)一

4、次扣2 分；科間打架，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分；科內(nèi)打架，發(fā)現(xiàn) 一次扣 5 分；因科內(nèi)職工自身原因，導(dǎo)致相關(guān)人員到 醫(yī)院扯皮、 打架的，發(fā)現(xiàn)一次扣 1分；上交科室矛盾， 不主動(dòng)解決問題，每次扣 2 分。發(fā)生上述情況，符合 要求，相關(guān)人員先停崗，再處理。政工科 糾風(fēng)辦等糾風(fēng)辦、政工科等部門發(fā)現(xiàn)此類問題，及 時(shí)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)，并書面通知績(jī)效辦。10醫(yī)務(wù)科分 類會(huì)議記 錄人員參加監(jiān)督， 平時(shí)檢查抽查?？剖覂?nèi)各類記錄 本齊全，記錄及時(shí)，缺一類記錄本，扣 1 分，記錄不 規(guī)范，每處扣 0.5 分，內(nèi)容造假，每項(xiàng)扣 2 分。醫(yī)務(wù)等相 關(guān)科室匯總科室記錄本，對(duì)記錄本記錄內(nèi)容進(jìn)行 檢查。醫(yī)務(wù)科上報(bào)考核結(jié)果。11評(píng)審工

5、作科室對(duì)所分條款有完成計(jì)劃，按時(shí)落實(shí)，一項(xiàng)落實(shí)不 到位，扣 0.5 分；各種登記本及時(shí)記錄，不及時(shí)扣 0.5 分，內(nèi)容造假扣 1分；檔案盒內(nèi)材料目錄按 PDCA 次 序存放，未按要求，一項(xiàng)扣 0.5 分。評(píng)審辦不定期督查，每周或每月檢查。12病房管理病區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)護(hù)值班室、儲(chǔ)物室等干凈、 整潔，物品擺放有序，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)各扣 1 分。護(hù)理部每周行政查房時(shí)安排專人專項(xiàng)檢查13環(huán)境清潔厲行節(jié)約， 水電氣暖及時(shí)關(guān)閉， 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)各扣 1 分；院總值班每天晚上14消防安全人為因素發(fā)生火（水）災(zāi)，造成經(jīng)濟(jì)損失，扣當(dāng)月績(jī) 效。積極參與消防知識(shí)培訓(xùn)、演練，一人不合格扣 1 分，不參加每人扣 2 分。

6、保衛(wèi)科15成本管理每超標(biāo) 1%扣 0.5 分。成本項(xiàng)包括：電費(fèi)、辦公用品、 耗材、衛(wèi)生材料。核算辦根據(jù)各科室的情況，制定出各科成本控制 范圍。16價(jià)格管理多收、亂收、漏收等違反國(guó)家價(jià)格政策，每次扣 0.5 分。物價(jià)科每周檢查各科室歸檔病歷至少 1 份，對(duì)照 收費(fèi)清單進(jìn)行檢查序 號(hào)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核 科室考核辦法責(zé)任人（三）醫(yī)療 質(zhì)量35 分17病歷質(zhì)量甲級(jí)病歷 95%，每降低 1%扣 0.5 分，丙級(jí)病歷每份 扣 1 分。出院病歷及時(shí)歸檔， 超時(shí)每份病歷每天扣 0.1 分。病歷書寫及時(shí)、病歷、醫(yī)囑及時(shí)打印，未及時(shí)完 成病歷扣 0.5 分/份，未及時(shí)打印扣 0.5分/份。醫(yī)務(wù)科每月抽查出院患者

7、 50%的病歷，按照住院 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查對(duì)。18臨床路徑按十大指標(biāo)要求，查完成情況醫(yī)務(wù)科19出診速度出診（如急診會(huì)診、突發(fā)公共衛(wèi)生事件）未按醫(yī)院規(guī) 章制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。醫(yī)務(wù)科檢查出診登記記錄表及總值班交班20科主任查 房（院晨 會(huì)）按醫(yī)務(wù)科要求查房，未達(dá)到要求。如問題數(shù)不夠，不 在要求范圍，少一個(gè)扣 0.5 分；不交班扣 2 分；連續(xù) 兩次非本人交班，扣除當(dāng)月績(jī)效。醫(yī)務(wù)科查科主任交班記錄21醫(yī)療安全發(fā)生醫(yī)療糾紛，每賠償 1 萬元，扣 2 分；造成惡劣影 響（不積極參加糾紛調(diào)解、 推諉、扯皮等）, 取消主任、 護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月效益。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療糾紛處理登記表22核心制度不能掌握及違反

8、醫(yī)療核心制度，每次扣 0.5 分。醫(yī)務(wù)科院總值班抽查各科值班醫(yī)生背誦醫(yī)療核心制度23病例討論死亡病例、疑難病例、術(shù)前討論 100%，疑難病例討論 2次/ 月，每少 1 例，扣 0.5 分；若造假扣 2 分。醫(yī)務(wù)科檢查病例討論記錄本，醫(yī)務(wù)科派人參加， 監(jiān)督是否按要求做，并做好記錄。24病床效率床位使用率 85%，按百分比折算， 每少 1 個(gè)在院病人 扣 0.5 分。科室核準(zhǔn)病床數(shù)以醫(yī)院公布為準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)各科每月病人數(shù)，計(jì)算各科每月病床使用率（四）護(hù)理 質(zhì)量12 分25護(hù)理病歷 質(zhì)量護(hù)理記錄缺陷，每處扣 0.2 分，護(hù)理記錄包括：護(hù)理 記錄單、體溫單、入院健康教育。護(hù)理部由護(hù)理部成員及行政查房的

9、護(hù)士長(zhǎng)每周不定時(shí)檢查一次26核心制度不能掌握及違反護(hù)理核心制度，每次扣 0.5 分。護(hù)理部護(hù)理部成員及行政查房的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行檢查27醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)，每次扣 0.2 分；不執(zhí)行醫(yī)囑，每次 扣 2 分；執(zhí)行口頭醫(yī)囑， 搶救病人除外， 每次扣 3 分。護(hù)理部由護(hù)理部成員及行政查房的護(hù)士長(zhǎng)每周不定時(shí)檢查一次28護(hù)理安全符合帶腕帶的病人（意識(shí)障礙、新生兒、手術(shù)病人） 必須帶腕帶， 檢查一次沒有帶， 扣 1 分；對(duì)意識(shí)障礙、 煩躁及特殊病人安全措施到位，必要時(shí)加床檔、約束 帶，做到六勤，防治褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)褥瘡，扣 1 分； 加溫時(shí)嚴(yán)禁燙傷，若出現(xiàn)燙傷，扣 1 分。護(hù)理部由護(hù)理部成員及行政查房的護(hù)士

10、長(zhǎng)每周不定時(shí)檢查一次序 號(hào)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核 科室考核辦法責(zé)任人29急救工作急救物品、藥品隨時(shí)處于備用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)一次未符合 要求扣 0.5 分。護(hù)理部由護(hù)理部成員及行政查房的護(hù)士長(zhǎng)每周不定時(shí)檢查一次（五） 醫(yī)保 政策 5分30報(bào)銷比例按照醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)，不達(dá)標(biāo)扣 1 分；掌握醫(yī)保、農(nóng) 合政策及單病種付費(fèi)流程，未掌握，每出現(xiàn)問題一次 扣 0.5 分。新農(nóng)合合計(jì)每月各科出院病人報(bào)銷人次和未報(bào)銷 人次；抽查科室的醫(yī)護(hù)人員對(duì)政策的掌握 情況。31目錄外用 藥發(fā)現(xiàn)目錄外用藥、不予補(bǔ)償項(xiàng)目未簽字，一份扣 0.5 分新農(nóng)合抽查科室病歷（六） 藥事 管理 5分32藥占比與 基藥使用 率每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)各扣 1 分

11、。藥學(xué)室根據(jù)各科室的情況，制定藥占比與基藥使用率33合理應(yīng)用 抗菌素根據(jù)“二甲評(píng)審”文件精神，重點(diǎn)監(jiān)控合理抗菌素。 包括抗菌素使用率、使用強(qiáng)度等內(nèi)容每發(fā)現(xiàn)一例不合 理使用扣科室 0.2 分，幷扣科室主任 0.1 分。33合理用藥 處方質(zhì)量根據(jù)“二甲評(píng)審”文件精神，重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥，包 括合理應(yīng)用激素、抗腫瘤藥物及中成藥制劑。每發(fā)現(xiàn) 一例無目的用藥，不合理配伍、或用法用量不合理、 各扣 1 分。每發(fā)現(xiàn)一例中藥針劑同類聯(lián)用，扣管床醫(yī) 師聯(lián)用之一的藥物費(fèi)用（價(jià)格較高的一種）幷扣科室 主任相應(yīng)價(jià)格的 10%。處方合格率 95%，每降低 5% 扣 0.5 分；每月進(jìn)行科內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)工作 1 次，并做好 記

12、錄，少 1 次，扣 0.5 分。內(nèi)容造假，扣 2 分。藥學(xué)室每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷檢查不低于 2 次， 每次不低于 5 份病歷。每月檢查科室內(nèi)每 名醫(yī)師不少于 50 份處方，按照處方管理辦 法進(jìn)行查對(duì)。檢查科室處方點(diǎn)評(píng)記錄表。34送檢率不達(dá)標(biāo)按比例扣分藥學(xué)室根據(jù)各科室的情況，制定送檢率（七） 院感 控制 5分35院感控制執(zhí)行醫(yī)院感染控制規(guī)定，重點(diǎn)查手衛(wèi)生及無菌操作、 物品存儲(chǔ)、擺放、使用等。每違反 1 次扣 0.5 分；爆 發(fā)院感事件，扣除當(dāng)月績(jī)效。院感辦每周一、四院感辦進(jìn)行檢查（八） 預(yù)防 保健 5分36預(yù)防保健每漏報(bào) 1 例扣 1 分，每遲報(bào) 1 例扣 0.5 分，重大疫情 未按要求處理，扣

13、除當(dāng)月績(jī)效。防?？泼恐芏?、五防?？七M(jìn)行檢查（九） 醫(yī)德 醫(yī)風(fēng) 5分37電話回訪按規(guī)定回訪率達(dá) 90%以上，按醫(yī)院回訪規(guī)定執(zhí)行回訪 辦公室檢查回訪記錄（電腦回訪結(jié)果）38患者滿意患者滿意度要求達(dá)到 90 分以上。 90%，扣 2 分。糾風(fēng)辦 護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)對(duì)即將出院的患者進(jìn)行問卷調(diào)查， 匯總統(tǒng)計(jì)得分，上交護(hù)理部。序 號(hào)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核 科室考核辦法責(zé)任人39投訴糾紛合理解決患者訴求，上交問題，造成患者投訴，依據(jù) 投訴嚴(yán)重性扣罰，投訴至院級(jí)每次扣 1 分，投訴至縣 級(jí)扣 5 分，投訴至縣級(jí)以上或被媒體曝光扣當(dāng)月績(jī)效。糾風(fēng)辦檢查投訴登記簿（十） 設(shè)備 使用 情況 3分40設(shè)備利用 率各科室每月設(shè)備產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)達(dá)到該科室設(shè)備總價(jià)值 的 15%，每低于 1%扣 1 分。設(shè)備科