混合痔PPH與TST術(shù)試的比較

1、主要內(nèi)容 1、肛管直腸的解剖 2、混合痔的概念 3、PPH與TST對(duì)比 第一部分：局部解剖 肛管、肛竇、肛瓣、肛柱、肛梳 肛乳頭、齒線、 直腸、血管、 神經(jīng)肛柱肛管內(nèi)面610條縱行的粘膜皺襞 肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，612個(gè)肛竇肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，竇口向上，深約35mm，底部有肛腺的開(kāi)口2、直腸肛管解剖 直腸與肛管肛門(mén)緣（肛門(mén)口）：消化道最低的界限肛管 定義 解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長(zhǎng)2.5cm 外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長(zhǎng)4cm 平時(shí)管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過(guò)時(shí)，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)34cm 向下向后與直腸成90至100的角度

2、稱直腸角（或肛直角) 肛管皮膚上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒(méi)有汗腺、皮脂腺和毛囊 括約肌間溝（肛白線,Hilton line）：在肛門(mén)緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對(duì)內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門(mén)內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個(gè)凹陷的溝，即括約肌間溝。 齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線 齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門(mén)梳（櫛膜帶）（肛裂好發(fā)部位） 肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門(mén)指診時(shí)所觸及的堅(jiān)硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。肛乳頭 是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起。 乳頭多為14

3、個(gè)，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個(gè)體差異 出現(xiàn)率為1347，多數(shù)人沒(méi)有肛乳頭 若肛管處有感染、損傷及長(zhǎng)期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門(mén)外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉。肛裂、肛乳頭肥大圖結(jié)構(gòu)功能 直腸柱也叫肛柱，為直腸壺腹內(nèi)面垂直的粘膜皺襞，有610條，長(zhǎng)12cm，寬0.30.6cm，兒童比較明顯。直腸柱是肛門(mén)括約肌收縮的結(jié)果，當(dāng)直腸擴(kuò)張時(shí)此柱可消失，各柱的粘膜均有獨(dú)立的動(dòng)、靜脈和肌組織。直腸柱越向下越顯著，尤其是左壁、右后、右前壁最明顯，柱內(nèi)靜脈曲張時(shí)，常在以上三處發(fā)生原發(fā)性內(nèi)痔，亦稱母痔區(qū)。 各直腸柱下端之間借半月形的粘膜皺襞相連，這

4、些半月形的粘膜皺襞稱肛瓣，有612個(gè)。肛瓣是比較厚的角化上皮，當(dāng)大便干燥時(shí)，肛瓣可受糞便硬塊的損傷而撕裂。 直腸柱與肛瓣圍成的小隱窩稱肛竇，又稱肛隱窩，有612個(gè)。此竇開(kāi)口向上，竇底有肛門(mén)腺的開(kāi)口，深度一般0.30.5cm，竇內(nèi)儲(chǔ)存有粘液，有潤(rùn)滑排便作用。由于該處常存有糞屑雜質(zhì)，容易發(fā)生感染，引起隱窩炎，隱窩炎是繼發(fā)肛周疾患的禍根。據(jù)統(tǒng)計(jì)，45%的人此竇較深大，17 %的人小而淺，7%的人無(wú)此竇。肛隱窩隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸閉鎖和消失。直腸上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈左支直腸上部髂內(nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈直腸下部骶正中動(dòng)脈腹主動(dòng)脈直腸后壁右支直 腸 的 動(dòng) 脈直腸的靜脈直腸靜脈叢直腸上靜脈肝門(mén)靜脈髂內(nèi)靜脈直腸下靜脈

5、直腸上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈左支直腸上部髂內(nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈直腸下部骶正中動(dòng)脈腹主動(dòng)脈直腸后壁右支直 腸 的 動(dòng) 脈直腸的淋巴回流 軀體N 陰部N（ S2S4 ） 直腸下N（齒狀線以下） 會(huì)陰神經(jīng)（會(huì)陰部） 植物神經(jīng) 交感神經(jīng)（脊髓腰段） 副交感神經(jīng)（ S2S4 ） 組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官神經(jīng)支配齒狀線上、下結(jié)構(gòu)的區(qū)別第二部分：混合痔的概念（靜脈曲張學(xué)說(shuō)） 是肛門(mén)直腸底部及肛門(mén)粘膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。痔的肛墊下移學(xué)說(shuō) 肛墊病理性肥大，位移肛周及皮下血管叢，血流淤滯形成團(tuán)塊。而肛墊主要起閉合肛周及皮下血管叢，血流淤滯形成團(tuán)塊。 而肛墊主要起閉

6、合肛管上，排便時(shí)主要受到向下的壓力，被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回肛管內(nèi)。但是，由于多種因素，比如不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致彈性回縮作用減弱，肛墊則充血下移，則形成痔。肛 墊 肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門(mén)血管襯墊”（簡(jiǎn)稱肛墊） 肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊 正常情況下，肛門(mén)關(guān)閉時(shí)，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)臟，有維持肛門(mén)自制的作用 如果粘膜下支持組織變性或過(guò)度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔 原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀

7、肛墊的位置是一致的（3、7、11點(diǎn)）肛墊的功能： 肛墊的功能： （1）協(xié)助括約肌保證肛門(mén)的正常閉合，維持糞便自制：研究表明1520肛管靜息壓是由肛墊提供，它宛如水龍頭的墊圈，能有效地阻止直腸內(nèi)容物的溢出。 （2）排便感受器：1980年以來(lái)Fenger和Saint等對(duì)肛墊上皮進(jìn)行了組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的研究，提出肛墊上皮屬ATZ上皮，具有多種化學(xué)性和機(jī)械性受體，可引發(fā)保護(hù)性肛門(mén)反射，是誘發(fā)排便感覺(jué)中心，又稱扳機(jī)區(qū)。 第三部分：PPH術(shù) 又稱為“痔上黏膜環(huán)切術(shù)”，這是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)為理論根據(jù)的新技術(shù)。 手術(shù)原理：利用特制的圓形吻合器經(jīng)肛門(mén)插入直腸，環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏

8、膜和黏膜下層組織，并在切除同時(shí)進(jìn)行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復(fù)肛墊的正常解解剖位置，起“懸吊”作用，同時(shí)切斷供應(yīng)痔核的動(dòng)脈血液分支，起“斷流”作用，從而達(dá)到根治的目地。 意大利學(xué)者Longo在1998年首先報(bào)告的治療痔病的新的手術(shù)方法， 2000年6月PPH由新加坡學(xué)者肖俊介紹到上海。二、吻合器介紹PPH手術(shù)步驟PPH術(shù)優(yōu)勢(shì) 1、加快康復(fù)周期：很快恢復(fù)正常生活。 2、手術(shù)時(shí)間短：整個(gè)過(guò)程只需半小時(shí)左右 3、安全有保障：避免肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。 4、減輕痛苦：將手術(shù)帶來(lái)的傷痛降到最底。 5、診療范圍廣：環(huán)形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嵌頓痔、直腸粘膜脫垂、脫肛等。

9、 6、適合對(duì)象多：除非有特殊病例的病人都適用此手術(shù)方法。如： 膿腫 壞疽 肛門(mén)狹窄 全層直腸脫垂PPH術(shù)評(píng)估 作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區(qū)組織，不影響其對(duì)排便的反射，肛墊對(duì)肛門(mén)的關(guān)閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上說(shuō)，此種治療方法是符合現(xiàn)代痔治療原則的。從手術(shù)結(jié)果來(lái)看，療效不錯(cuò)。 問(wèn)題是該方法引進(jìn)國(guó)內(nèi)時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效尚待觀察，而且并發(fā)癥也是有一些的，例如：術(shù)后并發(fā)大出血，吻合口感染等，另外我們從一些報(bào)道也發(fā)現(xiàn)，有些并發(fā)癥相當(dāng)嚴(yán)重，包括腸瘺、直腸陰道瘺、盆腔感染引致敗血癥等，而且還有死亡的報(bào)道。 TST術(shù) TST微創(chuàng)手術(shù)全稱選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，是在PPH術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型

10、痔瘡治療技術(shù)，主要適用于以非環(huán)狀脫垂為主的、期痔病患者。 TST微創(chuàng)術(shù)利用了特制的肛腸鏡形成不同的開(kāi)環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對(duì)痔核的大小和多少來(lái)調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍，最大限度的保護(hù)了肛門(mén)的正常功能。 吻合器的介紹TST微創(chuàng)術(shù)的肛門(mén)鏡分為：?jiǎn)伍_(kāi)式肛門(mén)鏡、雙開(kāi)式肛門(mén)鏡和三開(kāi)式肛門(mén)鏡。觀察痔核：根據(jù)痔核的形態(tài)、數(shù)目和大小，選擇肛門(mén)鏡 TST技術(shù)特點(diǎn) TST技術(shù)是以中醫(yī)“分段齒形結(jié)扎術(shù)”為理論基礎(chǔ)，發(fā)揮其合理的保留皮橋、粘膜橋的部位和數(shù)量，及結(jié)扎區(qū)呈齒形分布這一優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合PPH術(shù)使用吻合器切除下移肛墊上方粘膜、粘膜下組織，是傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病領(lǐng)域的有益結(jié)合。 1、TS

11、T手術(shù)運(yùn)用特制的肛門(mén)鏡形成不同的開(kāi)環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對(duì)性更強(qiáng)。 2、TST手術(shù)采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留正常的直腸粘膜，可有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄。 3、TST手術(shù)植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可能降低術(shù)后鈦釘引起的肛門(mén)的不適感。 括約肌間溝（肛白線,Hilton line）：在肛門(mén)緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對(duì)內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門(mén)內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個(gè)凹陷的溝，即括約肌間溝。 齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線 齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門(mén)梳（櫛膜帶）（肛裂好發(fā)部位） 肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門(mén)指診時(shí)所觸及的堅(jiān)硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。肛乳頭 是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起。 乳頭