耐多藥肺結(jié)核患者管理

1、耐多藥肺結(jié)核患者管理七輪耐多藥結(jié)核病控制項(xiàng)目背景 2005年我國已如期實(shí)現(xiàn)向國際社會(huì)承諾的結(jié)核病控制階段性目標(biāo)，即DOTS覆蓋率達(dá)100%、新涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率70%、新涂陽結(jié)核患者治愈率85%。 但如果要實(shí)現(xiàn)2015年的千年發(fā)展目標(biāo)，即在1990年基礎(chǔ)上，到2015年結(jié)核病患病率和死亡率各減少一半，仍面臨著結(jié)核病控制工作的三大障礙，即耐多藥結(jié)核病控制、結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染控制和流動(dòng)人口結(jié)核病控制。 項(xiàng)目背景 2007-2008年我國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，耐多藥率和廣泛耐藥率分別為8.32%和0.68%；估算全國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬例，其中80%為農(nóng)村患者，青壯年患者比

2、例較高。因此，耐多藥結(jié)核病控制已成為我國結(jié)核病控制工作中的重要工作之一。 一、項(xiàng)目目的 降低耐多藥肺結(jié)核的患病率和病死率。 二、項(xiàng)目目標(biāo) 先在我市實(shí)施，逐步擴(kuò)展耐多藥結(jié)核病防治策略，實(shí)施耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和治療工作； 建立項(xiàng)目地區(qū)耐多藥結(jié)核病控制管理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)； 探索我省耐多藥結(jié)核病控制管理模式。三、策略 世界衛(wèi)生組織推薦的全球耐多藥肺結(jié)核控制策略又稱DOTS-Plus策略，是在DOTS策略基礎(chǔ)上發(fā)展而來。主要內(nèi)容包括： 持續(xù)穩(wěn)定的政府承諾； 通過有質(zhì)量保證的痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)方法，及時(shí)正確的診斷耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略； 合理使用二線抗結(jié)核藥物的治療策略； 高質(zhì)量抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)；

3、 標(biāo)準(zhǔn)的登記報(bào)告系統(tǒng)。 四、實(shí)施周期 本項(xiàng)目執(zhí)行周期為5年，即2008年10月1日2013年9月30日。項(xiàng)目前2年（2008年10月1日2010年9月30日）為第一個(gè)項(xiàng)目執(zhí)行期，根據(jù)前兩年的實(shí)施結(jié)果，全球基金將決定后3年（2010年10月1日2013年9月30日）即第二個(gè)項(xiàng)目執(zhí)行期的項(xiàng)目。 我市項(xiàng)目的啟動(dòng)時(shí)間為2009年10月1日。五、項(xiàng)目活動(dòng)的主要內(nèi)容 （一）項(xiàng)目的推動(dòng)和協(xié)調(diào)：加強(qiáng)省級(jí)和地市級(jí)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，省級(jí)專家小組會(huì)議和耐多藥結(jié)核病防治專題研討會(huì)； （二）人力資源發(fā)展策略：加強(qiáng)省級(jí)和地市級(jí)人力資源建設(shè)，培訓(xùn)項(xiàng)目人員（國內(nèi)和國際培訓(xùn)）和地市級(jí)專家小組會(huì)議； （三）耐多藥肺結(jié)核患者診斷：

4、耐多藥肺結(jié)核可疑者的篩查，為項(xiàng)目地市實(shí)驗(yàn)室提供必須的培養(yǎng)設(shè)備，各級(jí)實(shí)驗(yàn)室開展質(zhì)量控制； （四）耐多藥肺結(jié)核患者治療：二線抗結(jié)核藥物藥敏實(shí)驗(yàn)，耐多藥肺結(jié)核患者化療前及化療期間的常規(guī)監(jiān)測(cè)，為耐多藥肺結(jié)核患者提供標(biāo)準(zhǔn)二線抗結(jié)核治療，為耐多藥肺結(jié)核患者提供2個(gè)月的住院治療，耐多藥肺結(jié)核患者治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)輔助治療，為患者提供交通和餐飲補(bǔ)助； （五）感染控制：制定感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)，采購感染控制設(shè)備和物品； （六）提高患者治療依從性：對(duì)DOT人員提供督導(dǎo)費(fèi)，為貧困患者提供交通補(bǔ)助，為患者提供心理咨詢； （七）健康促進(jìn)：制定宣傳、交流和社會(huì)動(dòng)員計(jì)劃和策略，為高風(fēng)險(xiǎn)人群印刷行為改變交流方面的資料； （

5、八）項(xiàng)目監(jiān)控與評(píng)價(jià)：建立耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目登記報(bào)告系統(tǒng)，常規(guī)督導(dǎo)。項(xiàng)目活動(dòng)的主要內(nèi)容六、項(xiàng)目前兩年患者發(fā)現(xiàn)指標(biāo)廈門廈門合計(jì)合計(jì)可疑者可疑者第一年第一年-第二年第二年180180180180患者數(shù)患者數(shù)第一年第一年-第二年第二年42424242七、前期工作1、推薦和篩查耐多藥可疑患者 下列痰涂片陽性的肺結(jié)核患者將作為耐多藥肺結(jié)核可疑者，通過相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查（痰分枝桿菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)）進(jìn)行耐多藥肺結(jié)核患者的篩選： 慢性患者*； 與耐多藥肺結(jié)核患者有密切接觸史的涂陽患者； 復(fù)治涂陽患者； 治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。*注：慢性患者指經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者，或復(fù)治失敗患

6、者。20102010年廈門市各區(qū)可疑耐多藥肺結(jié)核病人推薦任務(wù)指標(biāo)數(shù)年廈門市各區(qū)可疑耐多藥肺結(jié)核病人推薦任務(wù)指標(biāo)數(shù)單位單位第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第四季度第四季度合計(jì)合計(jì)思明區(qū)思明區(qū)4040202020202020100100湖里區(qū)湖里區(qū)25251515151515156060集美區(qū)集美區(qū)15151010101010104545海滄區(qū)海滄區(qū)8 85 55 55 52323同安區(qū)同安區(qū)15158 88 88 83939翔安區(qū)翔安區(qū)10106 66 66 62828廈門市廈門市113113646464646464295七、前期工作2、全市開展耐藥監(jiān)測(cè)： 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：2010

7、年痰涂片抗酸染色陽性的初、復(fù)治肺結(jié)核病人（含監(jiān)測(cè)期間初治失敗，轉(zhuǎn)為復(fù)治的病人）及三月末痰菌未轉(zhuǎn)陰的病人。 對(duì)所有患者監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行培養(yǎng)藥敏檢查。原則 管理對(duì)象：納入項(xiàng)目的MDR-TB 管理方式：住院與不住院相結(jié)合，全程DOT 管理機(jī)構(gòu)：各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室 管理需要各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)與管理需要各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通力協(xié)作定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通力協(xié)作，共同來完成。，共同來完成。管理內(nèi)容和程序（1）-患者就診患者M(jìn)DR-TB患者治療管理通知單管理內(nèi)容和程序（2）-住院、出院3天內(nèi)耐多藥肺結(jié)核落實(shí)治療管理反饋單”住院出院入院通知單適量藥品服藥記錄卡治療管理通知單

8、管理內(nèi)容和程序（3）-dot區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu):DOT1. 耐多藥肺結(jié)核患者治療管理通知單2. 一個(gè)月藥品 DOT點(diǎn)：DOT“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 下月5日管理內(nèi)容和程序（3）-DOT 區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織對(duì)本轄區(qū)所有納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者提供全程DOT。DOT 地點(diǎn)不在區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)的，需由區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者治療管理通知單”，將一個(gè)月的藥品交予指定的DOT 點(diǎn)。 DOT 點(diǎn)在接到通知單后，應(yīng)立即落實(shí)治療管理，同時(shí)反饋給區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)；每一次督導(dǎo)患者服藥后應(yīng)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；該服藥卡于下月5 日前交地市結(jié)防所，作為填寫病案記錄的重要依據(jù)管理內(nèi)容和程序（4）-隨訪 督導(dǎo)人員提前

9、提醒患者按時(shí)復(fù)查，并指導(dǎo)患者事先留痰 患者攜帶“復(fù)查預(yù)約單”定期到地市結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院隨訪檢查 定點(diǎn)醫(yī)院將隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并及時(shí)反饋給的縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)和督導(dǎo)人員管理內(nèi)容和程序（5） -隨訪與效果評(píng)估 督導(dǎo)人員密切觀察不良反應(yīng)，如有，及時(shí)通知縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)、地市結(jié)防機(jī)構(gòu) 患者每治療3個(gè)月，地市專家小組對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，將討論內(nèi)容及意見記錄在病案和耐多藥肺結(jié)核患者會(huì)診記錄單上住院管理-對(duì)象項(xiàng)目住院對(duì)象第七輪所有新納入的耐多藥肺結(jié)核患者，治療開始時(shí)需住院治療Tips: 1000美元住院管理-時(shí)間項(xiàng)目住院時(shí)間第七輪一般情況住院時(shí)間為兩個(gè)月，根據(jù)病情可適當(dāng)調(diào)整住院管理l 治療期間需再次

10、住院患者須地市專家小組討論決定l 住院期間患者治療與管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)，主管醫(yī)生定期向地市專家小組匯報(bào)患者治療管理情況；l 住院期間 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”由主管醫(yī)生填寫，出院時(shí)轉(zhuǎn)交地市結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生；l 患者出院前，主管醫(yī)生向督導(dǎo)人員交接治療管理的情況（先交接給定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)師，再落實(shí)到區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）住院出院通知單 需要住院患者，由地市結(jié)防機(jī)構(gòu)開具“耐多藥肺結(jié)核患者住院通知單” （一式二份），一份由地市結(jié)防機(jī)構(gòu)保存，另一份由患者交給指定住院治療醫(yī)院，作為患者免費(fèi)住院治療的憑證。 出院時(shí)醫(yī)院主管醫(yī)生填寫“耐多藥肺結(jié)核患者出院通知單”（一式三份），一份醫(yī)院保存，另兩份分別交給地市結(jié)防機(jī)構(gòu)以及患者。出

11、院交接主管醫(yī)生地市結(jié)防機(jī)構(gòu)區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)督導(dǎo)醫(yī)生地市專家小組和主管醫(yī)生討論確定是否出院提高患者治療依從性提高患者治療依從性健康教育全程DOT激勵(lì)機(jī)制提高依從性-健康教育宣教對(duì)象耐多藥肺結(jié)核患者耐多藥肺結(jié)核患者家屬或親友耐多藥肺結(jié)核患者密切接觸者提高依從性-健康教育宣傳方式1首先口頭方式將以上內(nèi)容向患者進(jìn)行講解，語言應(yīng)簡明扼要，通俗易懂，便于患者能夠理解記憶；后再囑患者重述一遍，確認(rèn)患者是否理解、記住2給患者分發(fā)健康教育材料3每個(gè)患者宣教時(shí)限不少于10分鐘提高依從性-健康教育宣傳內(nèi)容1注重個(gè)人衛(wèi)生，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，防止傳播；2耐多藥結(jié)核病相關(guān)知識(shí)及其病情轉(zhuǎn)歸3完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵；要

12、樹立可以治愈的信心，充分與醫(yī)生配合4耐多藥肺結(jié)核不同于一般的結(jié)核病，療程長達(dá)24個(gè)月甚至更長，每天要在醫(yī)護(hù)人員的直接面視下服藥；5服藥期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，應(yīng)及時(shí)與督導(dǎo)醫(yī)生溝通，不要隨便自行停藥6治療開始后應(yīng)定期到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)人員督導(dǎo)對(duì)象督導(dǎo)用藥地點(diǎn)督導(dǎo)要求提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)人員督導(dǎo)員必需是接受過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或其他督導(dǎo)人員；督導(dǎo)人員培訓(xùn)的主要內(nèi)容： DOT人員與患者溝通的技巧； 耐多藥結(jié)核病患者的診斷治療； 不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)與處理； 對(duì)漏服藥患者應(yīng)采取的措施等；提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)對(duì)象納入項(xiàng)目治療的耐多藥肺結(jié)核患者提高依從性-全程督導(dǎo)化療

13、 督導(dǎo)用藥地點(diǎn) DOT的場(chǎng)所由區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)安排，包括區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。 一般由患者到指定機(jī)構(gòu)接受治療，特殊情況如患者行走不便，可采取其他DOT方式，如家庭成員督導(dǎo)提高依從性-全程督導(dǎo)化療DOT要求 每次服藥后按要求填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡 患者如未按時(shí)服藥，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，防止患者中斷服藥； 每次督導(dǎo)服藥前，督導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)詢問患者病情變化及有無不良反應(yīng)癥狀，如出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)及時(shí)處理，做相應(yīng)記錄，并告知區(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，根據(jù)患者的具體情況告知地市結(jié)防機(jī)構(gòu)； 應(yīng)設(shè)立專門的診室用于耐多藥肺結(jié)核患者服藥及注射，盡可能將耐多藥肺結(jié)核患者和普通的門診患者隔開。提高依從

14、性-心理疏導(dǎo)（GF7） 周圍人群的歧視會(huì)影響治療依從性 治療耐多藥肺結(jié)核的較長療程以及藥物帶來的不良反應(yīng)都會(huì)增加患者的憂郁、焦慮，堅(jiān)持治療更加困難。 對(duì)患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從性 該項(xiàng)活動(dòng)將由非政府組織完成，本項(xiàng)目將為該項(xiàng)活動(dòng)提供經(jīng)費(fèi)支持提高依從性-激勵(lì)機(jī)制對(duì)象類別GF7金額到地市結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)查的患者交通餐飲補(bǔ)助70元家庭貧困的患者DOT 補(bǔ)助70元（10%總患者）DOT人員DOT激勵(lì)費(fèi)（季度發(fā)放）2000元提高依從性-激勵(lì)機(jī)制考核 地市、縣區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)每季度對(duì)鄉(xiāng)村級(jí)DOT人員督導(dǎo)考核一次；不合格者將不能繼續(xù)DOT工作，相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)撤銷。主要工作指標(biāo)1、DOTS覆蓋率保持在100%2

15、、患者發(fā)現(xiàn)率保持在70%3、患者系統(tǒng)管理率應(yīng)達(dá)到95%以上4、治愈率達(dá)85%以上5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可疑肺結(jié)核患者報(bào)告率應(yīng)達(dá)95%以上6、轉(zhuǎn)診率達(dá)95%以上7、追蹤到位率應(yīng)達(dá)85%以上8、涂陽結(jié)核病患者家屬篩查率應(yīng)達(dá)85%以上20102010年廈門市各區(qū)肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標(biāo)數(shù)年廈門市各區(qū)肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標(biāo)數(shù)單位單位新涂陽肺結(jié)核新涂陽肺結(jié)核病人任務(wù)數(shù)病人任務(wù)數(shù)復(fù)治涂陽復(fù)治涂陽重癥涂陰重癥涂陰病人數(shù)病人數(shù)涂陰病人數(shù)涂陰病人數(shù) （不含重癥涂陰）（不含重癥涂陰）合計(jì)合計(jì)思明區(qū)思明區(qū)15215218182525364364559559湖里區(qū)湖里區(qū)11211211111717228228368368集美區(qū)集

16、美區(qū)70707 71111158158246246海滄區(qū)海滄區(qū)30303 35 56868106106同安區(qū)同安區(qū)75758 81111167167261261翔安區(qū)翔安區(qū)58586 69 9130130203203廈門市廈門市497497535378781115111517431743耐藥結(jié)核病控制：路漫漫兮其修遠(yuǎn)兮管理內(nèi)容和程序（3）-DOT 區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織對(duì)本轄區(qū)所有納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者提供全程DOT。DOT 地點(diǎn)不在區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)的，需由區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者治療管理通知單”，將一個(gè)月的藥品交予指定的DOT 點(diǎn)。 DOT 點(diǎn)在接到通知單后，應(yīng)立即落實(shí)治療管理，同時(shí)反饋給

17、區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)；每一次督導(dǎo)患者服藥后應(yīng)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；該服藥卡于下月5 日前交地市結(jié)防所，作為填寫病案記錄的重要依據(jù)管理內(nèi)容和程序（4）-隨訪 督導(dǎo)人員提前提醒患者按時(shí)復(fù)查，并指導(dǎo)患者事先留痰 患者攜帶“復(fù)查預(yù)約單”定期到地市結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院隨訪檢查 定點(diǎn)醫(yī)院將隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并及時(shí)反饋給的縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)和督導(dǎo)人員住院管理-對(duì)象項(xiàng)目住院對(duì)象第七輪所有新納入的耐多藥肺結(jié)核患者，治療開始時(shí)需住院治療Tips: 1000美元住院管理l 治療期間需再次住院患者須地市專家小組討論決定l 住院期間患者治療與管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)，主管醫(yī)生定期向地市專家小組匯報(bào)患者治療管理情況；l 住院期間 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥