幾種特殊類型病原體所致肺炎的診治(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上肺炎支原體及其他特殊病原體肺炎隨著病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床研究的深入和實驗室檢測技術(shù)的不斷進展，診斷支原體、衣原體引起的肺部感染病例日益增多。此外，由于激素、抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，促使某些病原體如真菌致病作用增強，發(fā)病率升高。本節(jié)敘述支原體肺炎、衣原體肺炎和真菌性肺炎的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與治療進展。一、支原體肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia,MPP)是由肺炎支原體感染引起的呼吸道和肺部的急性炎癥。其患病率約占小兒總肺炎病例的1030，其感染最常見于519歲的學(xué)齡兒童和青少年，近年來其好發(fā)年齡有提前趨勢且發(fā)病率逐年

2、提高，特別是其肺外并發(fā)癥如腦炎、心肌炎、肝炎以及與小兒哮喘發(fā)病的關(guān)系已引起臨床醫(yī)生的高度重視?！静∫颉恐гw是一種能獨立生存的最小的病原微生物，自然界廣泛分布。它具有細菌的某些特征，如不需要宿主細胞生存，可在無細胞培養(yǎng)基上生長，對抗生素敏感等。與細菌不同的是沒有細胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭氏染色陰性，對干擾細胞壁合成的抗菌藥物有耐藥性。此病全年可發(fā)病，以秋冬季多見，每隔34年有一次地區(qū)性流行，主要通過急性期患者的飛沫經(jīng)呼吸道傳播。與麻疹、流感相比，其傳染性較低，但因其潛伏期長、呼吸道帶菌時間長，故家庭成員受感染的機會多，可表現(xiàn)為在數(shù)月內(nèi)相繼發(fā)病。感染后的主要臨床表現(xiàn)為上感、鼻咽

3、炎、支氣管炎，肺炎僅占少數(shù)。大約1555的感染者可無癥狀?！景l(fā)病機制】肺炎支原體感染的發(fā)病機制尚未十分明確，目前基本傾向于呼吸道上皮細胞吸附、免疫學(xué)發(fā)病機制和支原體直接侵入學(xué)說。呼吸道上皮細胞吸附學(xué)說：病原的吸附作用造成了黏膜上皮細胞的破壞，同時釋放一種有害物質(zhì)過氧化氫，進一步引起組織損傷，這是肺炎支原體的主要致病方式之一。免疫學(xué)發(fā)病機制：本病發(fā)病與體液免疫和細胞免疫均有密切關(guān)系。人體感染后體內(nèi)先產(chǎn)生IgM，而后產(chǎn)生IgG和SIgA，初次感染時抗體效價不高，且無臨床癥狀，此乃隱性感染。隨年齡的增長，可因反復(fù)感染致特異性IgM抗體效價逐漸升高，且出現(xiàn)臨床癥狀，這也是年長兒發(fā)病率高的原因之一。由于

4、肺炎支原體抗體與人體某些組織存在部分相同抗原，在感染過程中常出現(xiàn)對腦、肺、紅細胞膜、淋巴細胞、心肌細胞的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致多系統(tǒng)的免疫損傷并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。支原體直接侵入學(xué)說：有人從MPP患兒血液、胸水、中耳分泌物或皮膚水泡中分離出MP，故認為可能是MP直接侵入，但目前尚未完全證實與其發(fā)病的直接因果關(guān)系，有待進一步證實。【診斷】臨床表現(xiàn)：支原體肺炎潛伏期長，一般為23周，起病可急可緩，癥狀輕重不一。大部分患兒起病較緩，咳嗽是本病的突出癥狀，早期為干咳，以后多咳白色粘痰，少數(shù)有黃膿痰，個別患兒痰中有血絲或咯血。嬰幼兒肺部癥狀較多，表現(xiàn)為喘憋和呼吸困難，大部分患兒有發(fā)熱，發(fā)熱程度不

5、一，熱型不定，發(fā)熱的時間較長的可達12周，部分患兒有氣促、發(fā)紺，尤以早期為甚。嚴(yán)重病例表現(xiàn)似暴發(fā)性肺炎，發(fā)展迅速，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。肺部體征常缺乏，這是本病的特點之一，少許患兒肺部可聽到呼吸音粗糙或干濕羅音，但可迅速消失，無實變體征。此外，患兒可有咽部水腫、鼓膜炎癥、扁桃體滲出和頸淋巴結(jié)觸痛。支原體肺炎在呼吸道病變的基礎(chǔ)上常并發(fā)肺外多系統(tǒng)的損害，尤其是當(dāng)以肺外并發(fā)癥為首發(fā)癥狀時，易造成誤診。其并發(fā)癥中皮疹多見，發(fā)生率為330，男孩多見。80MP患兒出疹前平均11天左右有上感癥狀，皮疹形態(tài)多樣，常為充血性丘疹、斑丘疹或皰疹，多見于發(fā)熱期，持續(xù)約12周。其他損害有神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦炎、腦膜炎、

6、多發(fā)性神經(jīng)根炎等，占MPP的0.1，多見于反復(fù)MP感染的免疫低下者。多數(shù)病例先有呼吸道癥狀，相隔10天左右出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也有21的患者直接以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病。血液方面最常見的是溶血性貧血，MPP中5383的患兒血清直接coombs試驗陽性，網(wǎng)織紅細胞明顯增高。心血管并發(fā)癥過去報道少見，近年來，國內(nèi)外陸續(xù)有兒童心臟受累的報道，臨床多表現(xiàn)為心肌炎、心包炎、急性充血性心力衰竭等。另外，肌肉、骨骼、消化道并發(fā)癥也較常見。輔助檢查胸部X線檢查：胸片改變顯著和肺部體征輕微二者間的不對稱為本病的特征之一。X線表現(xiàn)多種多樣，可見點狀、片狀或云霧狀模糊陰影。病變部位以右下肺占首位，雙側(cè)病變少見。此外，還可見

7、胸腔積液、肺不張及肺膿腫等影像。還有約30病例可見肺門淋巴結(jié)腫大，易誤診為肺門淋巴結(jié)結(jié)核，需引起臨床醫(yī)師的高度注意。白細胞計數(shù)可正?；蛏撸糠只純菏人嵝粤＜毎黾?，血沉升高，病原學(xué)檢查：病原分離：從患兒痰、咽拭子中培養(yǎng)分離出肺炎支原體。此法準(zhǔn)確可靠，但檢出率不高且需時23周，難以臨床應(yīng)用。血清抗體檢測：用發(fā)病早期和恢復(fù)期雙份血清檢測血清抗體，升高4倍或以上有診斷意義。P1蛋白抗體檢測：P1蛋白是支原體的膜蛋白，具有抗原性及粘附因子的作用，支原體感染的急性期、恢復(fù)期及感染后5個月時血清中均能測出P1抗體的存在。冷凝集試驗：支原體感染時大部分患兒出現(xiàn)高滴度的冷凝素，屬IgM型，其敏感性和特異性都

8、不理想，目前認為這一試驗并不適合支原體肺炎的確診，僅作為過篩試驗。抗原檢測：支原體抗原檢測有助于早期診斷，是今后研究的方向，目前國內(nèi)外已有用ELISA、基因探針、單克隆抗體及PCR檢測呼吸道分泌物中支原體抗原及DNA的報道。其中PCR法具有快速、特異性和敏感性高、不存在交叉反應(yīng)和放射性污染等特點，達到了早期診斷的目的。但由于支原體感染后可長期寄居于咽部，有時可成為攜帶狀態(tài)，因而咽拭子檢測的病原體不能直接代表肺部病原體，而血中肺炎支原體不存在攜帶狀態(tài)，所以同時用PCR檢測血肺炎支原體，則敏感性和特異性均增高，臨床價值大。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸片，結(jié)合上述病原學(xué)檢查，就可診斷為支原體肺炎

9、。以下是Abramovitz提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可供參考：從喉或鼻咽拭子中分離出支原體；相當(dāng)條件下，相距10天以上所取的2份血清的支原體補體結(jié)合抗體4倍的增高；使用ELISA法側(cè)抗支原體IgM，抗體滴度1：80或兩份連續(xù)血清的抗支原體IgG抗體至少有4倍增高；冷凝集試驗1：128加上肺炎支原體補體結(jié)合抗體滴度1：64以上4條，任有一條相符，即可診斷。【治療】小兒支原體肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療的原則。包括一般治療、對癥治療、抗生素應(yīng)用、免疫制劑的應(yīng)用以及肺外并發(fā)癥的治療等5個方面。一般治療呼吸道隔離：由于支原體感染可以造成小流行，且患兒患病后排支原體的時間較長，可達12個

10、月之久。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能的做到呼吸道隔離，以防再感染、交叉感染和小流行。病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或有氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時供氧。但對本病患者應(yīng)強調(diào)吸入氧的濕化問題，以利分泌物的排出。對癥治療肺炎支原體的突出表現(xiàn)為咳嗽，頻繁而劇烈，不僅影響小兒睡眠和休息，同時增加家長的顧慮。可給予止咳化痰藥如甘草合劑、痰易凈、沐舒坦等，還可適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給與小劑量可待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴張劑，如2激動劑吸入，亦可氨茶堿口服，46mg/(kg次)，每68小時一次?？股貞?yīng)用常選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素、白霉素、螺旋霉素等，其中

11、以紅霉素為首選。該藥效果肯定，能消除癥狀和體征，但清除微生物效果不明顯。常用劑量3050mg/(kg.d)，輕者分次口服，重者靜脈給藥，療程一般不少于24周，停藥過早易于復(fù)發(fā)。由于此藥血藥濃度低，細胞及組織濃度也不理想，半衰期短僅1.6小時，易產(chǎn)生耐藥，副作用較大，注射藥物濃度過大有明顯血管剌激性，發(fā)生疼痛、靜脈炎，且其胃腸道副反應(yīng)重，許多患兒不耐受。另外，紅霉素對茶堿體內(nèi)代謝有明顯抑制，故喘息或哮喘患兒應(yīng)用茶堿治療時，應(yīng)避免使用該藥。羅紅霉素為14環(huán)第二代紅霉，耐酸、能迅速經(jīng)胃腸道吸收，血藥濃度高而持久，組織藥物濃度可能接近但不超過血藥濃度，胞內(nèi)濃度較紅霉素高，半衰期為1013小時。常用劑量

12、58mg/(kg.d)，分2次口服藥，副作用明顯少于紅霉素。阿奇霉素（希舒美）為15環(huán)大環(huán)內(nèi)酯藥，服用后可很快在組織中濃集到比血清水平高的多的濃度，組織半衰期長達68小時，連續(xù)服藥3天，其組織中可維持高的藥物濃度1周，該藥副作用更少，為輕微的胃腸反應(yīng)。常用劑量10mg/(kg.d)，頓服，療程35天。重癥可加用利福平10mg/(kg.d)口服。腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用因為目前認為支原體肺炎是人體免疫系統(tǒng)對支原體作出的免疫反應(yīng)。所以，對急性期病情發(fā)展迅速而嚴(yán)重，或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。在肺外并發(fā)癥的治療中，據(jù)文獻報道：合并心臟病的

13、患兒應(yīng)用有效，而在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚損害等并發(fā)癥中的應(yīng)用仍存在爭議。氫化可的松510mg/（kg次），靜滴；或地塞米松0.10.25mg/（kg次），靜滴；或潑尼松12mg/(kg.d)，分次口服，一般療程35天。但要注意排除結(jié)核等感染。肺外并發(fā)癥的治療肺外并發(fā)癥的出現(xiàn)與否直接影響本病的預(yù)后。當(dāng)病情遷延不愈，或病情加重時，應(yīng)想道有肺外并發(fā)癥的可能。目前認為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機制有關(guān)。因此，除積極治療肺炎，控制肺炎支原體感染進展外，可根據(jù)病情使用激素，針對不同的并發(fā)癥采用不同的對癥處理辦法。二、衣原體肺炎衣原體是一種介于細菌與病毒之間的微生物，似細菌具有細胞壁，有相同的繁殖分裂方式，革蘭氏染色

14、陰性，核酸兼有和；似病毒只在細胞內(nèi)生長。衣原體屬分為沙眼衣原體（chlamydia trachomatis，CT），肺炎衣原體（chlamydia pneumoniae，CP），鸚鵡熱衣原體（chlamydia psittaei，CPs）和家畜衣原體（chlamydia pecorun，Cpe）。常見引起肺炎的衣原體為CT和CP。【流行病學(xué)】該病全世界都有，可散發(fā)也可流行。CT肺炎主要見于新生兒和小嬰兒，34的嬰兒無熱肺炎為CT所致，多由受染的母親傳染或眼部感染經(jīng)鼻淚管傳入呼吸道。CP是5歲以上小兒及成人常見呼吸道感染的病原體，居感染性肺炎的第三或第四位。人是目前已知的肺炎衣原體的唯一宿主，感

15、染方式是人與人之間通過呼吸道分泌物傳播。【診斷】1臨床表現(xiàn)沙眼衣原體肺炎：癥狀多在生后312周出現(xiàn)，起病隱匿，一般不發(fā)熱，只有輕度呼吸道癥狀，如鼻塞、流涕、咳嗽，咳嗽可持續(xù)且逐漸加重，出現(xiàn)百日咳樣的陣咳，但無回聲。氣促為典型癥狀，偶見呼吸暫停或呼氣性喘鳴音。約50患兒有患結(jié)膜炎病史。體查肺部可有濕啰音，有時可聞及喘鳴音。病情遷延，長達數(shù)周，多可自愈。肺炎衣原體肺炎：5歲以下小兒少見，5歲以上者感染率占1020。其表現(xiàn)與支原體肺炎極相似，起病緩，病程長，一般癥狀輕，常伴咽喉炎及鼻竇炎為其特點，在感染者多見。同支原體肺炎一樣，肺炎衣原體肺炎可伴隨肺外表現(xiàn)，主要有紅斑結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、腦炎和格林巴利綜

16、合征。2輔助檢查X線檢查：CT肺炎可見雙側(cè)彌漫性浸潤伴肺過度膨脹：CP肺炎多為單側(cè)下葉浸潤，重癥可伴發(fā)胸腔積液。白細胞計數(shù)多正常，部分患兒嗜酸性粒細胞增加，血沉升高。病原學(xué)檢查：靠鼻咽拭子或結(jié)膜分泌物作姬姆薩染色可見病原體呈碘染的胞漿內(nèi)包涵體，對診斷的敏感性只有35左右，目前認為McCoy細胞培養(yǎng)并用熒光抗體染色是金標(biāo)準(zhǔn)，診斷的敏感性為7080，特異性達90以上。由于分離培養(yǎng)復(fù)雜、耗時長，不便于臨床快速診斷。血清學(xué)檢查：目前最常用的方法。微量免疫熒光法測得單份血清IgM1：16或IgG1：512或雙份血清檢查抗體滴度上升4倍，提示急性感染。如IgG1：16但<1：512，提示既往感染。P

17、CR檢測特異性DNA：PCR法快速、簡便、敏感而且特異?！局委煛看蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選。紅霉素3050mg/(kg.d)，分34次口服，重癥可靜脈給藥，連用14天?；蛄_紅霉素58mg/(kg.d)，分2次早晚餐前服用，連用10天；或阿奇霉素第一天10mg/(kg.d)，最大量500mg，第25天5mg/(kg.d)，最大量500mg，1次頓服，其抗菌作用至少維持10天。如果病人不能耐受紅霉素，也可在新生兒期后服用黃胺異噁唑5070 mg/(kg.d)，分24次口服?！绢A(yù)防】本病應(yīng)在妊娠期診治，有條件的地方應(yīng)常規(guī)篩查妊婦生殖道的沙眼衣原體，陽性母親妊娠后期每天服用紅霉素1g，連續(xù)2周，可達到預(yù)防

18、嬰兒發(fā)病的目的。出生后用紅霉素眼膏或四環(huán)素眼膏不能可靠的預(yù)防衣原體結(jié)膜炎，因為它不能殺滅鼻咽部的寄生物。三、真菌性肺炎近年來真菌性肺炎（mycotic pneumonia）的發(fā)病率逐步上升，肺部真菌病占內(nèi)臟深部真菌病的60以上，其原因除與真菌培養(yǎng)、鑒定技術(shù)的改進有關(guān)外，更主要的是由于臨床上廣泛使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、細胞毒性類藥物或免疫抑制劑，致使人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，機體免疫功能降低，誘發(fā)或促發(fā)真菌在體內(nèi)生長繁殖而致病。由于本病常在許多全身性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，可使診斷和治療發(fā)生困難，故在臨床工作中需引起注意?！静∫颉课覈尾空婢〉闹饕≡w以白色念珠菌、曲菌和新型隱球菌最為常見，其次為

19、放線菌、奴卡菌、毛霉菌，而芽生菌、孢子絲菌及組織漿菌偶見報道。促使真菌病發(fā)病的因素有：新生兒、早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良及久病虛弱的患兒；慢性消耗性疾病如惡性腫瘤；影響免疫功能的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及血液病如淋巴瘤、白血病、粒細胞缺乏癥等；代謝混亂性疾病如糖尿病及腎功能衰竭；長期使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，引起機體免疫功能低下；先天性免疫功能缺陷；長期使用廣譜抗生素，抑制了腸道內(nèi)微生物，使菌群失調(diào)；醫(yī)院內(nèi)各種侵入性治療（如較長時間留置各種導(dǎo)管）而感染；獲得性免疫缺陷病?！驹\斷】1 臨床表現(xiàn)白色念珠菌肺炎：多見于幼嬰，也可發(fā)生在年齡較大兒童，常繼發(fā)于嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結(jié)核及血液病。主要表現(xiàn)為低熱、咳

20、嗽、氣促、紫紺、精神萎靡或煩躁不安，年長兒能咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲。肺部體征包括叩診濁音和聽診呼吸音增強，可由管狀呼吸音和中小水泡音。X線主要表現(xiàn)為雙肺中下野小斑片狀或不規(guī)則片狀影，并有大片實變灶，少數(shù)有胸腔積液及心包積液。同時可有口腔鵝口瘡，皮膚或消化道的感染。隱球菌性肺炎：是由新型隱球菌引起的全身性疾病的一部分，常并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病，或繼發(fā)于肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性支氣管炎等，很少單獨發(fā)病。呼吸道癥狀及體征與胸片不相符為本病的特點。據(jù)國內(nèi)近幾年文獻報道：經(jīng)胸片證實有肺部改變者占48，但有癥狀者只占12。一旦出現(xiàn)癥狀，則予肺結(jié)核不易區(qū)分，表現(xiàn)為低熱、咳嗽、粘液痰、胸痛、胸悶、疲倦

21、、體重減輕等。胸部X線以結(jié)節(jié)和腫塊為主，表現(xiàn)為肺下野有單個或多個結(jié)節(jié)，周圍無顯著炎癥浸潤，孤立的大圓形陰影易誤診為結(jié)核球或腫瘤，有時可有空洞形成。肺曲菌?。呵咕谧匀唤鐝V泛存在，是繼念珠菌后第二位的人類機會性真菌感染，其侵入途徑主要通過呼吸道吸入，還可直接進入受損的皮膚粘膜，肺臟是最常見的病變部位。本病小兒較成人少見，臨床分以下3型。侵襲性肺曲菌?。浩鸩】杉笨删彛胁灰?guī)則發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和胸痛；肺部體征不明顯；全身中毒癥狀重；X線可見肺部呈現(xiàn)彌漫性邊緣清楚的斑點狀陰影，如病情進展，融合成大片陰影，可有空洞形成。曲菌球：此型兒童罕見。本菌寄生于肺部慢性壞死病灶的空腔內(nèi)，常在支氣管擴張、肺結(jié)

22、核空洞、慢性肺膿腫基礎(chǔ)上發(fā)生。除原發(fā)病癥狀外，可有咯血、咳嗽、胸痛、胸悶，尤以咯血最為常見。胸部線的特征為：癥狀輕微而X改變明顯。變態(tài)反應(yīng)性曲菌病：過敏體質(zhì)的患者于吸入含曲菌孢子的塵埃56小時后，可發(fā)生哮喘、發(fā)熱，一般數(shù)日后可緩解，但可反復(fù)發(fā)作多年，發(fā)作時可有頭痛、胸痛、噴嚏、鼻癢和流涕等癥狀，嚴(yán)重時可咯血痰和痰栓。2 輔助檢查病原學(xué)檢查：取痰、咽拭子、支氣管吸取物涂片直接鏡檢找菌絲和孢子，或取血、痰、局部受損組織反復(fù)做真菌培養(yǎng)，必要時取受損組織或淋巴結(jié)活檢可以作出診斷。血清學(xué)檢查：檢測隱球菌莢膜多糖體抗原或曲霉菌的乳甘露糖多糖抗原，可用于高危人群的早期診斷；血清（13）-D-葡萄糖使真菌細胞壁的重要成分，不僅可用于早期診斷深部真菌感染，還可監(jiān)測其血漿中含量變化以提示患者對抗真菌藥治療的反應(yīng)。【治療】 確診后停用一切抗生素、糖皮質(zhì)激