先天性非溶血性黃疸

1、先天性非溶血性黃疸概述 先天性非溶血性黃疸(Gilbert綜合征)，是一組以非結(jié)合膽紅素升高為特征的病 癥，系1092年法國(guó)醫(yī)師Gilbert首先報(bào)告，為非溶血性、非結(jié)合性膽紅素血癥所致 的黃疸。先天性患者家族中有25%- 50%勺人有此病，為常染色體顯性遺傳病。從嚴(yán) 格的定義講，其特點(diǎn)為非溶血性，非結(jié)合性高膽紅素血癥，而血清膽酸與其他肝功 能指標(biāo)正常。二病因目前研究認(rèn)為，由于遺傳性或獲得性的肝細(xì)胞器微粒體中膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 活力不足，影響非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)結(jié)合反應(yīng)的正常進(jìn)行，致使肝細(xì)胞對(duì)膽紅 素的攝取也受到障礙，而造成肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合型膽紅素的攝取和結(jié)合功能的雙缺陷。三臨床表現(xiàn)1 .

2、主要表現(xiàn)自幼年起的慢性間歇性黃疸，可呈隱性；黃疸可持續(xù)存在達(dá)到老年，但往往隨著年 齡的增長(zhǎng)而逐漸減退。血清膽紅素低于 102.6仙mol/L , 一般小于51.3 mol/L ,有 晝夜或季節(jié)性波動(dòng)，約1/3病例在常規(guī)檢查時(shí)正常。因疲勞、情緒波動(dòng)、饑餓、感 染、發(fā)熱、手術(shù)、酗酒、妊娠誘發(fā)或加重黃疸。黃疸是新生兒時(shí)期的一種常見(jiàn)征象， 一般認(rèn)為其發(fā)生率在足月兒為50%- 70%而在早產(chǎn)兒則可更高一些。黃疸可以是一 個(gè)生理現(xiàn)象，也可以是多種疾病的一個(gè)癥狀，而未結(jié)合膽紅素的過(guò)度升高可引起膽 紅素腦病(核黃疸)，可造成嬰兒早期死亡或產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥。2 .新生兒生理性黃疸特點(diǎn)(1)黃疸出現(xiàn)時(shí)間在生后23

3、天出現(xiàn)。(2)黃疽程度屬輕度到中度黃染，呈淺杏黃色或黃紅色帶有光澤，進(jìn)展緩慢。(3)黃疸局峰時(shí)間在生后45天。(4)血清總膽紅素值一般足月兒不超過(guò)205.2仙mol/L ,早產(chǎn)兒不超過(guò)256.5ol/L 。(5)黃疸消退時(shí)間一般在生后710天左右，足月兒最長(zhǎng)不超過(guò)2周；早產(chǎn)兒不超過(guò)4周。(6)伴隨癥狀 除黃疽外，無(wú)貧血或肝脾月中大等癥狀，嬰兒一般情況良好。早產(chǎn) 兒的黃疸出現(xiàn)時(shí)間可能遲一些，程度可重一點(diǎn)，消退時(shí)間也可晚一些。新生兒生理 性黃疸的膽紅素值可因民族、地區(qū)、圍產(chǎn)期產(chǎn)婦的情況以及新生兒的個(gè)體情況而不同。生理性黃疸一般不須治療，只要提早喂養(yǎng)，供給足夠的熱量及液量，保持室內(nèi) 空氣流通及光線充

4、足，即可使黃疸程度減輕及消退。四檢查大多數(shù)病例的黃疸輕微，血清總膽紅素在 22.151.3祖mol/L ,少數(shù)至85102仙mo l/L或更高，主要為血中非結(jié)合膽紅素升高，血清膽酸正常，其他肝功能試驗(yàn)正常（如ALK ASTW 丫-GT）。無(wú)溶血證據(jù)，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)正常，尿膽紅素陰性，糞 中尿膽原量正常，尿中尿膽原量不增加。1 .影像檢查膽囊顯影良好，膽囊造影可無(wú)異常。2 .苯巴比妥試驗(yàn)苯巴比妥能夠誘導(dǎo)肝臟微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)非結(jié)合膽紅素與葡萄 糖醛酸結(jié)合，降低血漿非結(jié)合膽紅素的濃度，口服苯巴比妥；服完藥物后測(cè)定血漿 膽紅素的濃度，多數(shù)患者黃疸改善，血清間接膽紅素明顯下降，甚至可達(dá)

5、正常；如 系UGT的完全缺如，所引起的黃疸則無(wú)效。3 .低熱量飲食試驗(yàn)23天內(nèi)每天給予1674kJ （400kcal ）飲食，若血漿間接膽紅素值增加，大于 100% 或增加25.65仙mol/L有診斷意義，恢復(fù)正常飲食后1224小時(shí)降至基礎(chǔ)水平，低熱 量飲食試驗(yàn)對(duì)本病的敏感性約80%特異Tt幾達(dá)100%饑餓引起先天性非溶血性黃 疸（Gilbert綜合征）患者血清膽紅素升高，機(jī)制可能是多因素的，與饑餓引起的 下列改變有關(guān)：肝內(nèi)膽紅素配體和Z蛋白含量降低；血紅素分解代謝增加；脂肪組 織內(nèi)脂解游離脂肪酸增加，引起膽紅素游離和釋放入循環(huán)；腸蠕動(dòng)減弱，膽紅素腸 肝循環(huán)增加。4 .間接膽紅素測(cè)量給Gilb

6、ert綜合征患者示蹤劑量的放射性核素標(biāo)記的間接膽紅素，并測(cè)定24小時(shí)后在血漿中存留的百分?jǐn)?shù)，Gilbert綜合征患者的數(shù)值比正常人增高。5 .肝臟活檢肝活檢查無(wú)明顯改變，偶可見(jiàn)少量脂肪性變，偶在終末性肝血管周?chē)兄炙貥由?素沉著，肝穿刺取活體組織做膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力測(cè)定，具活力較正常人 明顯減低，電子顯微鏡檢查可見(jiàn)到肝細(xì)胞內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及其上的蛋白微粒均顯著 減少，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)則增加、肥大。五診斷凡具下列其中之一者，應(yīng)考慮為病理性黃疸：黃疸在生后 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；總膽紅素 一般足月兒205.2叱mol/L ,早產(chǎn)兒 256.5叱mol/L ;黃疸進(jìn)展迅速，總膽紅素每24小時(shí)升高的速度超

7、過(guò)86仙mol/L;結(jié)合膽紅素26 mol/L ;黃疸持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng) （足月兒超過(guò)2周；早產(chǎn)兒超過(guò)4周），或生理性黃疸消退后又反復(fù)出現(xiàn)，或進(jìn)行性加重?；純阂话闱闆r尚可，多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀；部分患兒可伴有易疲勞、肝區(qū)不適、 消化不良等。有時(shí)Gilbert綜合征患兒也可伴有輕度溶血性貧血。除偶見(jiàn)顯性黃疸 外，無(wú)異常體征，肝脾常不月中大。根據(jù)血清膽紅素的濃度不同，可將本綜合征分為 輕型和重型。輕型較重型多見(jiàn)，血清膽紅素低于 85.5仙mol/L;重型的血清膽紅素 大于85.5仙mol/L ,常在新生兒期即出現(xiàn)黃疸。由于本病可與一些具有臨床后果的疾病相混淆，而導(dǎo)致處理錯(cuò)誤，因而臨床確診較 為重要。下列幾點(diǎn)

8、高度提示Gilbert綜合征：1 .慢性間歇性或波動(dòng)性輕度黃疸，有發(fā)作誘因，可有家族史，一般狀況良好，無(wú)明 顯癥狀。2 .體格檢查除輕度黃疸外，無(wú)其他異常體征，肝脾多不大。3 .一般肝功能（ALT AST AKR膽汁酸）正常，僅有血漿非結(jié)合膽紅素增高水平 的波動(dòng)性升高。4 .無(wú)溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的證據(jù)。5 .肝組織病理學(xué)檢查正常。如在1218個(gè)月內(nèi)經(jīng)23次隨訪，無(wú)其他實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)現(xiàn)，即可診斷為 Gilbert綜 合征?；驕y(cè)序檢測(cè)UGT啟動(dòng)子內(nèi)TATAAF列或基因有無(wú)突變有助于診斷。六治療一般不需要特殊治療，但是應(yīng)注意避免導(dǎo)致黃疸加重的誘因。苯巴比妥和其他能誘導(dǎo)UGT活性的藥物：口服苯巴比妥、格