診斷學(xué)講稿體查2013

1、腹部體格檢查 腹部的范圍：上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包含腹壁、腹膜和腹腔臟器等內(nèi)容。第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)一、體表標(biāo)志肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線（腹白線）、腹股溝韌帶、脊肋角（背部兩側(cè)第十二肋骨與脊柱的交角，為腎叩痛位置）二、腹部分區(qū) 1、四區(qū)法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)。（1）右上腹 （2）右下腹 （3）左上腹 （4）左下腹2、九區(qū)法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部劃分為 “井”字形的九區(qū)，上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)

2、。（1）左上腹部 （2）左側(cè)腹部 （3）左下腹部（左季肋部） （左腰部） （左髂部） （4）右上腹部 （5）右側(cè)腹部 （6）右下腹部 （7）上腹部 （8）中腹部 （9）下腹部第二節(jié) 視 診視診的注意事項(xiàng)1.位置： 2.光線：明亮的光線，側(cè)面而來。3.溫度：室溫應(yīng)溫暖。腹部視診的內(nèi)容腹部外形： 腹部膨隆：（一） 全腹膨隆1、 生理狀態(tài)：妊娠、肥胖2、 病理狀態(tài)：（1）腹腔積液：肝硬化、縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、癌性腹水、腎病綜合征。（2）腹腔積氣：腸梗阻、腸麻痹。（3）巨大腹部包塊：巨大卵巢囊腫、畸胎瘤（二） 局部膨?。?1、 右上腹局限隆起，可隨呼吸上下運(yùn)動，常見于肝腫大（肝膿腫，肝癌，淤血

3、肝等），膽囊腫大（膽囊積液等），2、 右下腹局限隆起常見于盲部結(jié)核或腫瘤，闌尾周圍膿腫等；3、 局部膨隆呈圓形，類圓形者多為囊腫、腫瘤或炎性包塊，呈長形者，多為腸道病變等；4、 膨隆有搏動者可能是動脈瘤，亦可能是動脈瘤上面的臟器或腫塊傳導(dǎo)其搏動；5、 膨隆隨體位變更而明顯移位者，可能為游走的臟器（腎、脾），帶蒂的腫物（卵巢囊腫等），或大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊；6、 疝常在手術(shù)疤痕、腹白線、臍或腹股溝處出現(xiàn)局部隆起，臥位或減輕腹壓時消失。鑒別局部腫塊是在腹腔內(nèi)或腹壁上的方法： 腹部凹陷：仰臥時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。（一） 全腹凹陷：舟狀腹：多見于惡液質(zhì)，如慢性消耗疾病的晚期（結(jié)核病、敗

4、血癥等），惡性腫瘤，糖尿病，晚期甲亢等。 早期彌漫性腹膜炎和膈疝時，可致全腹凹陷；膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，吸氣時上腹部凹陷。（二） 局部凹陷：二、呼吸運(yùn)動：腹式呼吸：正常成年男性及兒童，胸式呼吸：正常成年女性1、腹式呼吸消失：見于急性彌漫性腹膜炎，膈肌麻痹；2、腹式呼吸減弱：見于慢性腹膜炎，腹水，急性腹痛，腹部巨大腫塊或妊娠；3、腹式呼吸增強(qiáng)少見，見于癔病性呼吸或胸腔積液等 。三、腹壁靜脈：1、 正常時，臍水平線以上的腹壁靜脈自下而上經(jīng)胸靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈。2、 異常（1） 上腔靜脈阻塞時，臍水平線以上腹壁靜脈，血流向下，進(jìn)入下腔靜

5、脈。（2） 下腔靜脈阻塞時，臍水平線以下腹壁靜脈，血流向上，進(jìn)入上腔靜脈。 （3）門靜脈高壓時（肝硬化，斑替綜合癥），曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，血流方向與正常者相同。水母頭征（caput medusae）。 血流方向的檢查：指壓法四、胃腸型及蠕動波：正常人一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波。1、 幽門梗阻：胃型，逆蠕動波2、 機(jī)械性腸梗阻：腸型3、 腸麻痹：蠕動波消失 五、腹壁其他情況：1、皮疹： 2、色素： 3、腹紋： 4、瘢痕：5、 疝6、臍部：7、腹部體毛：8、上腹部搏動： 第三節(jié) 觸 診觸診方法：淺部觸診法、深部滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法。觸診的主要內(nèi)容一、腹壁緊

6、張度正常：腹壁柔軟。異常：（一）腹壁緊張度增加： 1、全腹（彌漫性）緊張度增加：（1）板狀腹（board-like rigidity）：由于腹肌痙攣，腹壁可硬如木板，稱之。見于急性胃腸穿孔和臟器破裂所引起的急性彌漫性腹膜炎。（2）揉面感或柔韌感（dough kneading sensation）腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，稱之，見于結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。（3）腹壁緊張度增加還見于：腸脹氣或人工氣腹，腹腔內(nèi)大量腹水時，2、局限性腹壁緊張度增加：（1） 右上腹肌緊張：急性膽囊炎；（2） 右下腹肌緊張：急性闌尾炎等。（二）腹壁緊張度減低（1） 全腹緊張度減低：見于慢性消耗性疾病，大量放腹水后

7、，亦見于經(jīng)產(chǎn)婦和年老體弱、脫水者。（2） 全腹緊張度消失：見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力。（3） 局部緊張度減低：（三） 壓痛和反跳痛1、 壓痛腹腔內(nèi)臟器的炎癥、腫瘤、結(jié)石、瘀血、破裂、扭轉(zhuǎn)等腹膜的刺激：炎癥、出血不典型疾病：下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等壓痛點(diǎn)：膽囊壓痛點(diǎn)：右鎖骨中線與肋緣交界處。闌尾壓痛點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處。一些位置較固定的壓痛點(diǎn)反映特定的疾病。2、反跳痛：它的出現(xiàn)標(biāo)志腹膜壁層已有炎癥波及。腹膜刺激征：指腹肌緊張、壓痛、反跳痛三者并存。三、臟器觸診（一） 肝臟觸診 觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法、沖擊觸診法 觸及肝

8、臟時，應(yīng)詳細(xì)描述其大小、質(zhì)地、形態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感及肝震顫等。1、大小： 2、質(zhì)地：肝質(zhì)地分三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中）、質(zhì)硬。質(zhì)地柔軟（如嘴唇）：正常肝臟質(zhì)韌（如觸鼻尖）：慢性肝炎或肝瘀血質(zhì)硬（如觸前額）：肝硬化時，肝癌時最硬3、表面狀態(tài)與邊緣：4、壓痛：當(dāng)肝包膜有炎癥反應(yīng)或肝腫大受牽拉時出現(xiàn)正常肝臟無壓痛。輕度壓痛：肝炎、肝瘀血、肝癌等。劇烈壓痛：肝膿腫（深膿腫有叩擊痛）5、搏動：見于以下兩種情況。（1）擴(kuò)張性搏動： （2）傳導(dǎo)性搏動： 肝頸靜脈回流征：1、 肝區(qū)摩擦感 正常：無摩擦感 異常：肝周圍炎（肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙，兩者相互摩擦所產(chǎn)生的振動。 7、肝震

9、顫（liver thrill）：肝包蟲?。ㄓ捎诎抑械亩鄶?shù)子囊浮動，撞擊囊壁而形成）。（二）脾臟觸診：正常：脾臟不能觸及1、 觸診方法：淺部觸診法（脾位置較淺時），雙手觸診法（脾位置較深時）。2、脾腫大的測量法：（1）臨床上常以三條線記錄其大?。?1）第測量（又稱甲乙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離，以厘米表示，脾輕度腫大時只作第測量。2）第測量（甲丙線）：測量左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。 1. 第測量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線的距離，超過正中線，測量脾右緣至正中線的最大距離，以“+”表示；未超過正中線測量脾右緣至正中線的最短距離，以“”表示。（2）臨床上也將脾腫大

10、分為輕、中、高三度； 1）輕度腫大：深呼吸時，脾緣不超過肋下2cm;2）中度腫大：超過2cm至臍水平線以上；3）高度腫大：超過臍水平線或前正中線，即巨脾。3、脾腫大的臨床意義：（1） 輕度腫大：見于急慢性肝炎、傷寒、敗血癥，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，急性瘧疾等。一般質(zhì)地柔軟。（2）中度腫大：常見于肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞性白血病，淋巴瘤、慢性溶血性黃疸等。質(zhì)地一般較硬。（3）高度腫大：脾表面光滑：見于慢性粒細(xì)胞白血病，骨髓纖維化，慢性瘧疾等。 脾表面不光滑而有結(jié)節(jié)者：見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。4、脾壓痛見于脾膿腫，脾周圍炎或脾梗塞，后二者由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故觸診時有摩擦感。

11、（三）膽囊觸診：1、觸診方法：常用單手滑行觸診法和鉤指觸診法進(jìn)行。 正常：膽囊不能觸及。Murphy征檢查法：膽囊腫大的臨床意義：膽囊腫大可由于膽汁淤滯、積液、積膿或結(jié)石或腫瘤等引起。膽囊腫大呈囊性感：急性膽囊炎時（并有明顯觸痛）膽囊腫大有實(shí)體感：膽囊結(jié)石或膽囊癌。Courvoisier征陽性：由于胰頭癌壓迫膽總管引起膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛。（四）腎臟觸診：1、 觸診方法：一般用雙手觸診法。正常人：一般不易觸及， 2、腎臟病理性增大的臨床意義：（1） 腎盂積水或積膿：質(zhì)地柔軟而富于彈性，有時有波動感；（2）多囊腎：為不規(guī)則形增大，有囊性感；（3）腎腫瘤：表面不平，質(zhì)

12、地堅(jiān)硬。3、壓痛點(diǎn)：當(dāng)腎和輸尿管炎癥或其它疾病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。（1） 季肋點(diǎn)：在第10肋骨前端；（2） 上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣；（3） 中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘連線與腹直肌外緣的相交點(diǎn)；b) 肋脊點(diǎn)：背部第12肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)；c) 肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰角）頂點(diǎn)。 肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)壓痛：提示腎臟的炎性疾?。喝缒I盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核等。 季肋點(diǎn)壓痛：提示腎臟病變。 上、中輸尿管點(diǎn)壓痛：提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核及化膿性炎癥。（五）膀胱觸診 正常：膀胱空虛時，不能觸及。當(dāng)膀胱積尿時，充盈脹大時，在下腹部可觸及。膀胱腫大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）

13、；脊髓?。ń匕c）、昏迷病人所致的尿潴溜；腰麻及骶麻術(shù)后。膀胱腫大與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物的鑒別：排尿或?qū)蚝罂s小或消失為膀胱。（六）胰觸診胰位于腹膜后，位置較深，且正常胰柔軟，顧不能觸及。四、腹部包塊1. 正常腹部可觸及的包塊腹直肌肌腹及腱劃，腰椎椎體及骶骨岬，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、腹主動脈。2. 異常包塊：應(yīng)從以下幾點(diǎn)描述：位置： 大?。?形態(tài)： 質(zhì)地： 壓痛： 搏動： 移動度： 其它： 五、液波震顫：六、振水音： 第四節(jié) 叩 診方法：多采用間接叩診法。一、腹部叩診音二、肝及膽囊叩診（一）肝臟：1、 肝界位置：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線叩診。以右鎖骨中線最常用，由肺區(qū)

14、向下叩，清音變濁音為肝上界（肝肺相對濁音界），再向下叩濁音變?yōu)閷?shí)音為肺下界（肝絕對濁音界）；2、肝界異常的臨床意義（1） 肝濁音界擴(kuò)大見于：肝炎、肝膿腫、肝癌、肝瘀血及多囊肝等；（2） 肝濁音界消失、代之以鼓音，是急性胃腸穿孔的重要體征，也可見于人工氣腹、間位結(jié)腸等；（3） 肝濁音界上移見于：右肺纖維化、右下肺不張、大量腹水及氣腹鼓腸等；（4） 肝濁音界下移見于：肺氣腫及右側(cè)張力性氣胸等；膈下膿腫時肝下移。（5） 肝濁音界縮小見于：急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣 肝區(qū)叩擊痛對肝炎、肝膿腫有一定意義。（二） 膽囊1、 膽囊大小不能用叩診檢查。2、 膽囊叩擊痛是膽囊炎的重要體征。一、 胃泡鼓音區(qū)及脾

15、叩診（一） 胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)） 1、位置2、胃泡鼓音區(qū)明顯縮小或消失：脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、急性胃擴(kuò)張、溺水者。（二）脾叩診1、 位置2、臨床意義（1） 脾濁音擴(kuò)大見于：脾腫大；（2） 脾濁音縮小或消失見于：左側(cè)氣胸、鼓腸、胃擴(kuò)張。二、 腎叩診 1、方法：坐位或側(cè)臥位 2、位置：主要檢查腎區(qū)（肋脊角處）有無叩擊痛，正常無叩痛； 3、腎區(qū)叩痛見于：腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍膿腫等。 五、移動性濁音1、定義：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。游離液體在1000ml以上就可叩出。 2.叩診方法：3、臨床意義：移濁（+）見于中等量以上腹水。4、腹水于巨大

16、卵巢囊腫鑒別： （1）腹部外形： （2）腹水時腹部兩側(cè)叩診為濁音，中央為鼓音，移動性濁音（+）；巨大卵巢囊腫時濁音在腹中部，鼓音區(qū)則在腹部兩側(cè)，移濁（）。（3）尺壓試驗(yàn)： 六、膀胱叩診 只有尿潴留時為濁音，排尿后為鼓音，可與子宮肌瘤、卵巢囊腫鑒別。 第五節(jié) 聽 診 聽診內(nèi)容包括：腸鳴音、血管雜音、摩擦搔彈音等。一、腸鳴音（gurgling sound） 1. 正常：45次/分。2. 腸鳴音活躍：當(dāng)>10次/分鐘，但音調(diào)不特別高亢。 見于：急性胃腸炎、服瀉藥后和胃腸道大出血等；3. 腸鳴音亢進(jìn)：如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈金屬音。 見于：機(jī)械性腸梗阻4. 腸鳴音減弱：如持續(xù)35分鐘以上才聽到1次。見于：老年人便秘、電解質(zhì)紊亂、胃腸動力低下；5. 腸鳴音消失：35分鐘聽不到腸鳴音。 見于：急性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。 二、血管雜音：正常時腹部無血管雜音。1、腹