手足口病診治進(jìn)展

1、概概 況況 由多種腸道病毒小由多種腸道病毒小)引起的感染性、傳染引起的感染性、傳染性疾病性疾病人群普遍易感、嬰幼兒多見人群普遍易感、嬰幼兒多見全球發(fā)病、高發(fā)病率、低死亡率全球發(fā)病、高發(fā)病率、低死亡率人類腸道病毒人類腸道病毒 屬小病毒科屬小病毒科 包括包括 柯薩奇病毒柯薩奇病毒C0XC0X 病毒病毒 腸道病毒等腸道病毒等能引起手足口病的病毒能引起手足口病的病毒 腸道病毒腸道病毒68687171) ) 病毒病毒A A組組 16 16、4 4、5 5、7 7、9 9、1010) ) 病毒病毒B B組組 2 2、5 5、1313) ) 13 13 引起重癥手足口病的病毒主要是腸道病毒引起重癥手足口病的

2、病毒主要是腸道病毒7171和和1616 主要特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹，重者神經(jīng)系統(tǒng)受主要特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹，重者神經(jīng)系統(tǒng)受累，心肺衰竭累，心肺衰竭手足口病的病原手足口病的病原u1957年新西蘭描述年新西蘭描述u1958、1959加拿大、英國從患者體內(nèi)別離加拿大、英國從患者體內(nèi)別離16 ，并命名為并命名為u1969加利福尼亞首次認(rèn)識加利福尼亞首次認(rèn)識71可導(dǎo)致可導(dǎo)致u1972年在美國、澳大利亞、孟加拉中別離出年在美國、澳大利亞、孟加拉中別離出71u以后發(fā)現(xiàn)其他腸道病毒引起，如以后發(fā)現(xiàn)其他腸道病毒引起，如4、5、7、9、10 型，型， B組組2、5、13 型型u國內(nèi)國內(nèi)1981年上海開場報(bào)道年上海開場報(bào)道u

3、 1985年證實(shí)病原為年證實(shí)病原為16u1987年香港年香港71流行流行u1995年武漢從成人別離出年武漢從成人別離出71u1998年臺灣地區(qū)年臺灣地區(qū) 共發(fā)生共發(fā)生129, 106例，例，405例為嚴(yán)重例為嚴(yán)重的感染的感染, 78例死亡例死亡,死亡原因主要為由感染而導(dǎo)致的死亡原因主要為由感染而導(dǎo)致的肺水腫和出血肺水腫和出血( 83% ) , 91%的死亡患兒小于的死亡患兒小于5歲，主歲，主要由要由71引起引起u2000年臺灣再次爆發(fā)年臺灣再次爆發(fā)71感染，感染，80677人發(fā)病，其中人發(fā)病，其中重癥感染重癥感染291例，例，41人死亡人死亡u2001年發(fā)生年發(fā)生389例重癥感染者，例重癥感染

4、者，55人死亡人死亡u2007、8、9年山東、阜陽、民權(quán)等地出現(xiàn)流行年山東、阜陽、民權(quán)等地出現(xiàn)流行u16、 71是的主要病源，是的主要病源，71神經(jīng)毒性強(qiáng)，幾神經(jīng)毒性強(qiáng)，幾乎不侵犯心臟乎不侵犯心臟,多數(shù)重癥病例由其引起多數(shù)重癥病例由其引起衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)：衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)：71占實(shí)驗(yàn)室確診病例占實(shí)驗(yàn)室確診病例81.59%； 死亡病例死亡病例71占實(shí)驗(yàn)室確診占實(shí)驗(yàn)室確診死亡病例的死亡病例的96.43% 71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中仍為主要流行株在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中仍為主要流行株 較其他腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；較其他腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高； 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不

5、典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識；臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識； 其發(fā)病機(jī)制仍然不清，影響了救治；其發(fā)病機(jī)制仍然不清，影響了救治； 顛覆了既往對手足口病的認(rèn)識；顛覆了既往對手足口病的認(rèn)識； 臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識影響了救治，基層醫(yī)院缺乏必要的救治能力臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識影響了救治，基層醫(yī)院缺乏必要的救治能力 病原的特點(diǎn)病原的特點(diǎn)u單股病毒單股病毒u對游離氯、高錳酸鉀、紫外線、枯燥敏感對游離氯、高錳酸鉀、紫外線、枯燥敏感u暫時(shí)居住人體，在多種動(dòng)物體內(nèi)存在暫時(shí)居住人體，在多種動(dòng)物體內(nèi)存在u世界各地感染、流行世界各地感染、流行傳染源傳染源 傳染源：患者、隱性感染者 流行期間，患者為主要傳染源 患者

6、在發(fā)病急性期可自咽部、皰疹破潰 處病毒溢出 病后數(shù)周，患者仍可自糞便中排出病毒易感人群易感人群u人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感u由于不同病原型別感染后抗體缺乏穿插保由于不同病原型別感染后抗體缺乏穿插保護(hù)力，人群可反復(fù)感染發(fā)病護(hù)力，人群可反復(fù)感染發(fā)病u成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體u手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以3歲年齡組發(fā)病率最高歲年齡組發(fā)病率最高u每隔每隔23年可流行一次年可流行一次傳播途徑傳播途徑 消化道，呼吸道和人群密切接觸等傳播途徑為主消化道，呼吸道和人群密切接觸等

7、傳播途徑為主 病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染 門診穿插感染和器械消毒不嚴(yán)亦是造成傳播的原門診穿插感染和器械消毒不嚴(yán)亦是造成傳播的原因之一因之一潛在的流行原因潛在的流行原因 衛(wèi)生條件較差衛(wèi)生條件較差 人口密度較大人口密度較大 病毒潛在變異病毒潛在變異

8、臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)潛伏期潛伏期 多為2-10天，平均3-5天臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 普通病例普通病例 急性起病，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、急性起病，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹可伴發(fā)熱、咳嗽、流涕、食欲不振等病癥可伴發(fā)熱、咳嗽、流涕、食欲不振等病癥局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或口腔皰疹局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或口腔皰疹 多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 重癥病例重癥病例 少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等; ;極少數(shù)病例病情危重

9、，可致死亡極少數(shù)病例病情危重，可致死亡; ;致死原因致死原因: :腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫存活病例可留有后遺癥存活病例可留有后遺癥重癥病例表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷；妄、昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、肢體抖動(dòng)，肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、眼球震顫；眼球震顫；無力或急性緩和性麻痹；無力或急性緩和性麻痹；查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性失，巴氏征等病理征陽性重癥病例表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸淺促、呼吸

10、困難或節(jié)律改變呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變 口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液血性泡沫樣痰液 肺部可聞及濕肺部可聞及濕啰啰音或痰鳴音音或痰鳴音重癥病例表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指趾面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指趾發(fā)紺發(fā)紺 出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長 心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失失 血壓升高或下降血壓升高或下降口腔皰疹皮疹發(fā)熱EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管

11、收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高精神差嗜睡易驚血性泡沫痰呼吸淺促呼吸淺促、呼吸困難、呼吸困難血性泡沫痰皮膚花紋、四肢發(fā)涼皮膚花紋、四肢發(fā)涼心率增快心率增快、血壓升高血壓升高根據(jù)重癥根據(jù)重癥7171感染病例表現(xiàn)感染病例表現(xiàn)分期我國分期我國第一期：手足口病期第一期：手足口病期 持續(xù)約數(shù)天，大多數(shù)病人可自然痊愈持續(xù)約數(shù)天，大多數(shù)病人可自然痊愈，無后遺癥，無后遺癥 高危人群可能向后期開展高危人群可能向后期開展第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期持續(xù)約數(shù)天，包括易驚、肌體抖動(dòng)、無持續(xù)約數(shù)天，包括易驚、肌體抖動(dòng)、無力，可能嘔吐、嗜睡、抽搐力，可能嘔吐、嗜睡、抽搐神經(jīng)病癥惡化

12、：垂直眼震顫、斜視，此神經(jīng)病癥惡化：垂直眼震顫、斜視，此期間腦血流可能變差，造成缺氧缺血期間腦血流可能變差，造成缺氧缺血性腦病，腦脊液可能有異常，到此仍性腦病，腦脊液可能有異常，到此仍可能自然痊愈，或許有后遺癥可能自然痊愈，或許有后遺癥第三期：心肺功能衰竭期第三期：心肺功能衰竭期 高血壓高血壓肺水腫出血肺水腫出血自主神經(jīng)失自主神經(jīng)失調(diào)調(diào) 持續(xù)約數(shù)小時(shí)至持續(xù)約數(shù)小時(shí)至1 1天左右，血壓上升為最天左右，血壓上升為最早征兆早征兆 高熱、心動(dòng)過速高熱、心動(dòng)過速150-200150-200次、出冷汗、心次、出冷汗、心力衰力衰 竭，呼吸急促、肺水腫、肺出血、竭，呼吸急促、肺水腫、肺出血、低氧血癥低氧血癥

13、高血糖高血糖1111 神經(jīng)病癥持續(xù)惡化，昏迷加重，四肢無神經(jīng)病癥持續(xù)惡化，昏迷加重，四肢無力，持續(xù)約力，持續(xù)約2 27 7天天 心率降低，血壓下降，肺水腫出血好轉(zhuǎn)心率降低，血壓下降，肺水腫出血好轉(zhuǎn)，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常糖正常第四期：恢復(fù)期第四期：恢復(fù)期心肺功能、意識逐漸恢復(fù)，可能有心肺功能、意識逐漸恢復(fù)，可能有嚴(yán)重后嚴(yán)重后 遺癥遺癥自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反復(fù)發(fā)生肺炎能反復(fù)發(fā)生肺炎根據(jù)重癥根據(jù)重癥7171感染病例表現(xiàn)感染病例表現(xiàn)分期臺灣分期臺灣 第一期：發(fā)病期第一期：發(fā)病期發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足和臀部有皮

14、疹發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足和臀部有皮疹第二期：腦脊髓炎期第二期：腦脊髓炎期表現(xiàn)為急性肢體無力、無菌性腦膜炎表現(xiàn)為急性肢體無力、無菌性腦膜炎,腦炎除有腦膜炎病癥外腦炎除有腦膜炎病癥外,還表現(xiàn)為意識模還表現(xiàn)為意識模糊、驚厥和抽搐糊、驚厥和抽搐 3A期期:自主神經(jīng)失調(diào)期自主神經(jīng)失調(diào)期 表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、高血壓、表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、血升高、呼吸急促和心率加高血糖、血升高、呼吸急促和心率加快等癥狀快等癥狀,可出現(xiàn)肺水腫可出現(xiàn)肺水腫,以血壓升高為以血壓升高為開場開場(收縮壓可超過嚴(yán)重高血壓定義收縮壓可超過嚴(yán)重高血壓定義) ,持續(xù)數(shù)小時(shí)至持續(xù)數(shù)小時(shí)至1 d 3B期期:心功能衰竭期心功

15、能衰竭期 心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降,可發(fā)生肺出血。如未獲及時(shí)有效治療可發(fā)生肺出血。如未獲及時(shí)有效治療,收縮壓會(huì)逐漸下降收縮壓會(huì)逐漸下降,低于同年齡正常值低于同年齡正常值的下限的下限 4期期:恢復(fù)期恢復(fù)期實(shí)驗(yàn)室檢查u血常規(guī)血常規(guī) ：明顯升高重癥：明顯升高重癥 u 生化檢查：、生化檢查：、 、u 重癥：血糖、肌鈣蛋白升高重癥：血糖、肌鈣蛋白升高u ：符合病毒性腦炎改變：符合病毒性腦炎改變u 一般不升高，升高可能合并細(xì)菌感染一般不升高，升高可能合并細(xì)菌感染u病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測 特異性核酸檢測、特性抗體檢測特異性核酸檢測、特性抗體檢測物理學(xué)檢查u胸部正位片胸部

16、正位片u 重者重者: 點(diǎn)狀、網(wǎng)格狀改變、片狀、形態(tài)不一的高密度陰點(diǎn)狀、網(wǎng)格狀改變、片狀、形態(tài)不一的高密度陰影影u腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘尖慢波腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘尖慢波u：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主為主u心電圖：無特異性改變。可見竇性心動(dòng)過速或過緩，間期心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動(dòng)過速或過緩，間期延長，改變延長，改變診斷標(biāo)準(zhǔn)u臨床診斷臨床診斷u普通病例普通病例u 流行病學(xué)史流行病學(xué)史: 季節(jié)、年齡、接觸史、疫區(qū)季節(jié)、年齡、接觸史、疫區(qū)u 發(fā)熱發(fā)熱u 皮疹皮疹u 排除：麻疹、丘疹

17、性蕁麻疹、水痘、風(fēng)疹排除：麻疹、丘疹性蕁麻疹、水痘、風(fēng)疹u 出疹時(shí)間、順序、部位、形態(tài)出疹時(shí)間、順序、部位、形態(tài)u 只要有典型皮疹和只要有典型皮疹和/或發(fā)熱即可臨床診斷或發(fā)熱即可臨床診斷重癥病例重癥病例 符合普通病例的診斷符合普通病例的診斷 出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn) 、血糖、胸片、血糖、胸片 注意：局部重癥皮疹不典型及時(shí)采集標(biāo)本注意：局部重癥皮疹不典型及時(shí)采集標(biāo)本 無皮疹不宜診斷無皮疹不宜診斷,但要高度警覺但要高度警覺臨床分類臨床分類 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。不伴發(fā)熱。 重癥病例重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)

18、受累表重癥病例重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、現(xiàn)。如：精神差、 嗜睡、易驚、譫妄；頭嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征緩和性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，腱反射減弱或消失 重癥病例危重型：出現(xiàn)以下情況之一重癥病例危重型：出現(xiàn)以下情況之一者者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。休克等循環(huán)功

19、能不全表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床診斷病例:普通病例 重癥病例 2.實(shí)驗(yàn)室診斷病例：確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷病例臨床診斷病例 1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，局部發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可無發(fā)熱。病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。病。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診病例確診病例 臨床診斷病例

20、具有以下之一者即可確臨床診斷病例具有以下之一者即可確診。診。1.腸道病毒腸道病毒16 、71等特異性核酸等特異性核酸檢測陽性。檢測陽性。2.別離出腸道病毒，并鑒定為別離出腸道病毒，并鑒定為16、71或其他可引起手足口病的腸道病毒?；蚱渌梢鹗肿憧诓〉哪c道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清急性期與恢復(fù)期血清16、716或其他或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍倍以上的升高。以上的升高。 鑒別診斷鑒別診斷一其他兒童出疹性疾病一其他兒童出疹性疾病 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹、水痘、不典

21、型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨病癥等進(jìn)展鑒別，以皮疹形態(tài)及部位伴隨病癥等進(jìn)展鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)展鑒別測進(jìn)展鑒別二其他病毒所致腦炎或腦膜炎二其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)展腸道病毒，尤其是71的病毒學(xué)檢查，

22、結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷三脊髓灰質(zhì)炎三脊髓灰質(zhì)炎 重癥手足口病合并急性緩和性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)緩和性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。四肺炎四肺炎 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病癥，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等五爆發(fā)性心肌炎五爆發(fā)性心肌炎 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與爆發(fā)性心肌炎鑒別。爆發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心

23、臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)展鑒別71特點(diǎn) 71 較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行。較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行。 較高的重癥率和病死率。較高的重癥率和病死率。 較為特殊的發(fā)病機(jī)制：較為特殊的發(fā)病機(jī)制： 病情加重病情加重突然。突然。 較難做到重癥病例的早期識別。較難做到重癥病例的早期識別。71引起的手足口病都是重癥嗎? 否否 但容易引發(fā)重癥但容易引發(fā)重癥 中國大陸中國大陸80%重癥病重癥病例例,90%死亡病例由死亡病例由71感染感染所致所致 重癥腸道病毒重癥腸道病毒71型型71感染臨床救治專家共識感染臨床救治專家共識71感染的皮疹特點(diǎn) 小、厚、硬小、厚、硬不癢，不疼，

24、消退后不留痕跡不癢，不疼，消退后不留痕跡71感染的皮疹特點(diǎn)“四不像四不像 ： 不像蚊蟲咬、不像蚊蟲咬、 不像藥物疹不像藥物疹 不像口唇牙齦皰疹、不像水痘不像口唇牙齦皰疹、不像水痘“四不：四不： 不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤71引發(fā)重癥的原因n有嗜神經(jīng)性有嗜神經(jīng)性n腦炎腦炎n腦膜炎腦膜炎n腦干腦炎腦干腦炎n腦脊髓炎腦脊髓炎中樞性呼吸、循環(huán)衰竭中樞性呼吸、循環(huán)衰竭肺出血、死亡肺出血、死亡降低病死率的關(guān)鍵及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是對基層醫(yī)生培訓(xùn)的要點(diǎn) 保持高度警覺性 診治中仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、有無易驚和嘔吐

25、、治療經(jīng)過等 查體時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征重癥病例早期識別重癥病例早期識別 具有以下特征，尤其3歲以下的患兒，有可能在短期內(nèi)開展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作 一持續(xù)高熱不退 二精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力 三呼吸、心率增快 四出冷汗、末梢循環(huán)不良 五高血壓低血壓已刪 六外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高 七高血糖生命體征嚴(yán)重表現(xiàn) T:持續(xù)高熱 P:增快 R:呼吸急促，困難，節(jié)律改變 :血壓明顯升高或休克 神經(jīng)：意識改變，四肢抖動(dòng) 血象及胸片的改變 判斷分期和檢出重癥病例的重要指標(biāo)重癥的危險(xiǎn)因素臺灣重癥病例的前驅(qū)病癥為四肢肌陣攣抽動(dòng)、嘔吐

26、和嗜睡：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的危險(xiǎn)因素(2期)：年齡 39; 發(fā)熱持續(xù)3 d以上; 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為嗜睡、抽搐、嘔吐和頭痛等; 血糖 8. 3 L - 1 ;血常規(guī) 17. 5 109 L - 1。重癥的危險(xiǎn)因素臺灣肺水腫的危險(xiǎn)因素(3A期)：年齡8. 3 L - 1 ; 肢體無力; 血常規(guī) 17. 5 109 L - 1。 處置流程處置流程 門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。一臨床診斷病例和確診病例按照?傳染病防治法?中丙類傳染病要求進(jìn)展報(bào)告。二普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。門診治療門

27、診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥物對癥治療為主，無特效抗病毒藥物注意隔離，防止穿插感染注意隔離，防止穿插感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時(shí)隨診在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時(shí)隨診詳細(xì)交代觀察內(nèi)容詳細(xì)交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱持續(xù)高熱精神差、嘔吐精神差、嘔吐易驚、肢體抖動(dòng)、無力易驚、肢體抖動(dòng)、無力皮膚花紋、四肢涼皮膚花紋、四肢涼 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在4天以內(nèi)應(yīng)留觀 留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。 留

28、觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。重型病例住院治療 危重型病例及時(shí)收入救治早撿出重癥病例，早治療，阻斷各期進(jìn)展是治療最為關(guān)鍵內(nèi)容！ 重癥治療原那么重癥治療原那么神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療: :住院治療住院治療控制顱內(nèi)高壓控制顱內(nèi)高壓限制入量限制入量 60-80 60-80 dd脫水劑不計(jì)算在內(nèi)脫水劑不計(jì)算在內(nèi) 甘露醇降顱壓甘露醇降顱壓每次每次4 4 8 8小時(shí)一次小時(shí)一次20 20 30 30分鐘快速靜脈注射分鐘快速靜脈注射根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿，白蛋白必要時(shí)加用速尿，白蛋白糖皮質(zhì)激素糖皮

29、質(zhì)激素甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍 1 1 2(d)2(d)氫化可的松氫化可的松 3 3 5(d)5(d)地塞米松地塞米松 0.2 0.2 0.5(d)0.5(d)病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍10 10 20(d)20(d)單次最大劑量不超過單次最大劑量不超過1g1g地塞米松地塞米松 0.5 0.5 1.0(d)1.0(d)連用連用 2 2 3 3天天靜脈注射丙種球蛋白總量 2，分25天給予對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚頭肩抬高15 30度，保持中立位有尿潴留時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿，制止壓迫膀

30、胱排尿以防誘發(fā)腦疝。進(jìn)展相關(guān)化驗(yàn)檢查血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀?、乳?血糖，心肌酶譜心電圖：無特異性改變。少數(shù)病例可見QT間期延長，T改變。腰穿：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常頭顱：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主腦電圖：彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘尖慢波病原學(xué)檢查特異性核酸陽性或別離到腸道病毒咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)留取標(biāo)本，并盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清71、16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。密切觀察病情變化密切觀察病情變化神志、精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓神志、精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓嘔吐、抽搐、

31、四肢活動(dòng)、末梢循環(huán)狀態(tài)嘔吐、抽搐、四肢活動(dòng)、末梢循環(huán)狀態(tài)可考慮轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)院前應(yīng)用甘露醇和激素可考慮轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)院前應(yīng)用甘露醇和激素重癥治療原那么重癥治療原那么呼吸循環(huán)衰竭呼吸循環(huán)衰竭3 3期期內(nèi)救治內(nèi)救治保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢吸氧吸氧確保兩條靜脈通道通暢確保兩條靜脈通道通暢監(jiān)測呼吸、心率、血壓和經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測呼吸、心率、血壓和經(jīng)皮氧飽和度留置胃管、導(dǎo)尿管留置胃管、導(dǎo)尿管 3 3期治療的要點(diǎn)？期治療的要點(diǎn)？ 氧療和呼吸支持氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早插管機(jī)械通氣是降低病死率的關(guān)鍵之一 復(fù)蘇器人工呼吸注意注意 選擇大小適宜的選擇大小適宜的氣囊和面罩氣囊和面罩 機(jī)械通氣指征機(jī)械

32、通氣指征呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道淡紅色或血性分泌物短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變血氧飽和度或動(dòng)脈血氧分壓明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺血壓下降 3 3期治療的要點(diǎn)期治療的要點(diǎn) 血管活性藥物血管活性藥物強(qiáng)心、擴(kuò)血管為主強(qiáng)心、擴(kuò)血管為主米力農(nóng)：負(fù)荷量米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75 g 50-75 g ，維持量，維持量 0.25-0.750.25-0.75，多不超過，多不超過7272小時(shí)小時(shí)酚妥拉明：酚妥拉明：1-201-20硝普鈉：硝普鈉：0.5-50.5-5由小劑量開場，逐漸調(diào)整至適宜劑量由小劑量開場，逐漸調(diào)整至適宜劑量 血壓控制在多少適宜？血壓控制在多少適宜？嚴(yán)重

33、高血壓值以下、正常血壓以上嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴(yán)重高血壓的定義兒童嚴(yán)重高血壓的定義2118118，舒張壓，舒張壓8282；3-53-5歲：收縮壓歲：收縮壓118118，舒張壓，舒張壓84 84 重癥腸道病毒重癥腸道病毒7171型型7171感染臨床救治專家共感染臨床救治專家共識識 3 3期治療的要點(diǎn)？期治療的要點(diǎn)？ 丙種球蛋白丙種球蛋白可能起到一定的阻斷病情作用可能起到一定的阻斷病情作用 中和炎性介質(zhì)？中和炎性介質(zhì)？特異性抗體特異性抗體1.0 1.0 dd，連續(xù)應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用2 2天天3 3期治療的要點(diǎn)？期治療的要點(diǎn)？糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素有助于：有助于：抑制炎癥反響抑制炎癥反響降卑

34、微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜降卑微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反響防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反響危重患者局部有腎上腺皮質(zhì)功能不全危重患者局部有腎上腺皮質(zhì)功能不全多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥7171感染所致的腦水腫和肺水腫感染所致的腦水腫和肺水腫副作用？副作用？病毒擴(kuò)散病毒擴(kuò)散3 3期治療的要點(diǎn)？期治療的要點(diǎn)？糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍：1-2 d氫化可的松：3-5 d地塞米松：0.2-0.5 d病情穩(wěn)定后，盡早停用慎用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊3 3期治療的要點(diǎn)？期治療的要點(diǎn)？抗病毒藥物抗病毒藥物尚無確切有效的抗71病

35、毒藥物利巴韋林：體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制71復(fù)制和局部滅活病毒作用，可考慮使用，10-15 d，分2次靜脈滴注，療程3-5天阿昔洛韋和更昔洛韋：無效 3 3期心肺衰竭期的臨床表現(xiàn)期心肺衰竭期的臨床表現(xiàn)與腦干腦炎所致神經(jīng)源性與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)，救治困難關(guān)，救治困難心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩呼吸急促，紫紺，咳粉紅呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液色泡沫痰或血性液持續(xù)血壓降低持續(xù)血壓降低 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主竭為主 3 3期心肺衰竭期治療要點(diǎn)期心肺衰竭期治療要點(diǎn) 血管活性藥物血管活性藥物使用正性肌力及升壓藥物使用正性肌力及升壓藥物多巴胺：多巴胺：5-155-15多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2-202-20去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：0.05-20.05-2腎上腺素：腎上腺素：0.05-20.05-2從低劑量開場，以能維持接近正常血壓的最小從低劑量開場，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳劑量為佳 治療的要點(diǎn)？治療的要點(diǎn)？丙種球蛋白丙種球蛋白此期使用的療效有限此期治療的要點(diǎn)？此期治療的要點(diǎn)？糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療 用法同前用法同前機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣常用壓力控制通氣有氣漏或頑固性低氧血癥者可有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用