產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟運(yùn)營(yíng)資助項(xiàng)目申請(qǐng)書

1、 （本申請(qǐng)書連同附件材料雙面打印裝訂后蓋騎縫章）（裝訂要求：膠裝）深圳市南山區(qū)自主創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項(xiàng)資金產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟運(yùn)營(yíng)資助項(xiàng)目申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱：申請(qǐng)單位：（蓋章）單位地址：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：（簽名）聯(lián)系電話：項(xiàng)目聯(lián)系人：聯(lián)系電話：電子郵箱：傳 真：?jiǎn)挝痪W(wǎng)址：申報(bào)日期：年 月 日南山區(qū)科技創(chuàng)新局 二一二年編制填 寫 說 明一、申請(qǐng)單位須在網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)在線填寫本表內(nèi)容，請(qǐng)申請(qǐng)單位務(wù)必保管好注冊(cè)登錄密碼，以便隨時(shí)登錄系統(tǒng)查看項(xiàng)目狀態(tài)或立項(xiàng)后下載相關(guān)文件。二、請(qǐng)務(wù)必填寫負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人深圳本地有效手機(jī)，以便及時(shí)接收項(xiàng)目審核、立項(xiàng)等有關(guān)信息。三、有關(guān)指標(biāo)說明1、法人代碼：應(yīng)采用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的法人代碼，沒有法人代碼的應(yīng)

2、先辦理法人代碼本。2、信用等級(jí)：指由本企業(yè)的開戶銀行核定的信用等級(jí)。四、近三年本單位如有項(xiàng)目獲得政府經(jīng)費(fèi)資助，必須在申請(qǐng)書中如實(shí)填寫。 五、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容須如實(shí)填寫，各項(xiàng)欄目不得空缺，無此內(nèi)容時(shí)填“無”，數(shù)字一律取整數(shù)；單位名稱需與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致；有選擇項(xiàng)的項(xiàng)目請(qǐng)選擇相應(yīng)項(xiàng)數(shù)字填寫或在選擇框內(nèi)打勾。六、申請(qǐng)單位網(wǎng)上提交申請(qǐng)材料后，可通過手機(jī)短信或在申報(bào)系統(tǒng)查看項(xiàng)目申請(qǐng)所處的狀態(tài)，申請(qǐng)單位收到提交紙質(zhì)材料的通知后，須打印完整材料一份（A4規(guī)格，膠裝成冊(cè)），簽字蓋章后報(bào)送南山區(qū)科創(chuàng)局（區(qū)委大樓A1101室）。填寫聲明與保證本人在填寫本申請(qǐng)書之前，已經(jīng)完全了解相關(guān)規(guī)定南山區(qū)自主創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項(xiàng)資金管理

3、辦法及南山區(qū)自主創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項(xiàng)資金重大產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目、重點(diǎn)企業(yè)和創(chuàng)新研究機(jī)構(gòu)扶持分項(xiàng)資金實(shí)施細(xì)則及本項(xiàng)目操作規(guī)程和填表說明，并保證遵守其中的全部?jī)?nèi)容，并自愿做出以下聲明和保證：一、本單位所提交的申請(qǐng)資料是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的。本單位同意，南山區(qū)科技行政主管部門有權(quán)采取任何合法方式核實(shí)申請(qǐng)資料中信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有虛假信息，申請(qǐng)書將自動(dòng)作廢，本次申請(qǐng)無效。二、本申請(qǐng)書內(nèi)的資料如實(shí)反映了項(xiàng)目的真實(shí)情況，在執(zhí)行過程中研發(fā)計(jì)劃或資金使用有實(shí)質(zhì)性的變動(dòng)，本單位事前以書面形式報(bào)南山區(qū)科技行政主管部門，并執(zhí)行其回復(fù)意.見。三、所申請(qǐng)的項(xiàng)目不會(huì)對(duì)其他單位及個(gè)人的知識(shí)產(chǎn)權(quán)構(gòu)成實(shí)質(zhì)或潛在侵權(quán)行為。四

4、、本申請(qǐng)資料僅為向南山區(qū)科技行政主管部門申請(qǐng)科技計(jì)劃立項(xiàng)的目的而提交，本單位清楚所有提交的材料均需提供專家評(píng)審且不予要求退還，本單位已對(duì)所有申請(qǐng)資料自行備份留底。五、南山區(qū)科技行政主管部門可以因評(píng)審該項(xiàng)目而使用申請(qǐng)書中提供的全部信息，無需另行征得本單位的同意。本單位清楚所有申報(bào)材料須經(jīng)過南山區(qū)科技行政主管部門的受理及評(píng)審程序，存在申報(bào)材料信息部分或全部泄露的可能，本單位確認(rèn)南山區(qū)科技行政主管部門對(duì)由此導(dǎo)致的后果不承擔(dān)任何形式的責(zé)任。六、本單位將按有關(guān)要求做好科技項(xiàng)目研發(fā)與科技經(jīng)費(fèi)管理等工作。法定代表（授權(quán)人）簽字： 單位公章：年 月 日一、申請(qǐng)單位基本情況單位名稱法人代碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)生產(chǎn)、辦

5、公面積注冊(cè)類型國(guó)稅登記證號(hào)地稅登記證號(hào)注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資金萬元其中外資比例(%)通訊地址公司員工人數(shù)其中：大專以上人員數(shù)其中：研發(fā)人員數(shù)法定代表人身份證號(hào)手機(jī)單位負(fù)責(zé)人身份證號(hào)手機(jī)開戶銀行銀行賬號(hào)信用等級(jí)經(jīng)營(yíng)范圍按營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫單位特性1.國(guó)家高新技術(shù)企業(yè) 2.深圳市高新技術(shù)企業(yè) 3.其他科技型企業(yè)4.高校、科研機(jī)構(gòu) 5.其他 序號(hào)主要股東名稱股東出資額(萬元)出資形式所占股份比例（%）12345單位擁有知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況(件)專利申請(qǐng)總數(shù)其中專利授權(quán)總數(shù)其中軟件著作權(quán)（IC）布圖設(shè)計(jì)專有權(quán)發(fā)明實(shí)用新型外觀設(shè)計(jì)發(fā)明實(shí)用新型外觀設(shè)計(jì)近二年銀行貸款總額萬元余額萬元到期償還情況文檔可自由編輯打印近三年曾獲政府資

6、助的情況（金額：萬元）項(xiàng)目名稱資助部門資助時(shí)間資助金額項(xiàng)目驗(yàn)收情況驗(yàn)收時(shí)間資助形式借款償還情況還款時(shí)間二、申請(qǐng)單位上一年度財(cái)務(wù)狀況（單位：萬元）總收入主營(yíng)業(yè)務(wù)收入主營(yíng)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率（）凈利潤(rùn)主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)增長(zhǎng)率（）產(chǎn)品銷售總額創(chuàng)匯總額（萬美元）技術(shù)開發(fā)經(jīng)費(fèi)支出額總資產(chǎn)固定資產(chǎn)總額負(fù)債總額資產(chǎn)負(fù)債率（）納稅額納稅總額現(xiàn)金流總現(xiàn)金流量?jī)纛~其中企業(yè)所得稅經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)金流量?jī)纛~增值稅經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)金流入總額營(yíng)業(yè)稅經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)金流出總額個(gè)人所得稅其他稅三、單位相關(guān)人員基本情況產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟總負(fù)責(zé)人（3年以上聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)）姓名出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟運(yùn)營(yíng)中的角色定位（填寫最近一年主要工作經(jīng)驗(yàn)及主要業(yè)績(jī)，30

7、0-500字）產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟主要研究人員（一年以上聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)）姓名出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟運(yùn)營(yíng)中的角色定位（填寫最近一年主要工作經(jīng)驗(yàn)及主要業(yè)績(jī)，300-500字）產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟主要運(yùn)營(yíng)人員（一年以上聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)）姓名出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟運(yùn)營(yíng)中的角色定位（填寫最近一年主要工作經(jīng)驗(yàn)及主要業(yè)績(jī)，300-500字）產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟信息化建設(shè)主要人員（一年以上聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)）姓名出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟運(yùn)營(yíng)中的角色定位（填寫最近一年主要工作經(jīng)驗(yàn)及主要業(yè)績(jī)，300-500字）產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟骨干服務(wù)人員（一年以上聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)）姓名出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟運(yùn)營(yíng)中的角色定位（填寫最近一年主要工作經(jīng)驗(yàn)及主要業(yè)績(jī)，300-500

8、字）產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟骨干服務(wù)人員（一年以上聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)）姓名出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟運(yùn)營(yíng)中的角色定位（填寫最近一年主要工作經(jīng)驗(yàn)及主要業(yè)績(jī)，300-500字）四、產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟總體情況介紹概述產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟的背景、主要工作內(nèi)容、對(duì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的貢獻(xiàn)（社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益）。（限定不少于1500字）五、產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟年度工作計(jì)劃（摘要）具體項(xiàng)目名稱所屬產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)度計(jì)劃投入資金自籌資助12345678合計(jì)（備注：如申請(qǐng)資助項(xiàng)目數(shù)量超過8個(gè)，可自行加行依次填寫；詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)后附聯(lián)盟年度工作計(jì)劃表格加以說明。） 申請(qǐng)資助金額： 萬元（備注：詳細(xì)資金預(yù)算及使用計(jì)劃請(qǐng)后附聯(lián)盟活動(dòng)資金預(yù)算表加以說明。）六、產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟企業(yè)池相關(guān)情況概述（限定不少于1000字） 七、產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟專家?guī)煜嚓P(guān)情況概述(限定不少于1000字)八、本申請(qǐng)所附材料清單附件名稱是否必備材料備注1營(yíng)業(yè)執(zhí)照或社會(huì)團(tuán)體登記證書復(fù)印件（驗(yàn)原件）是管理員上傳2由稅務(wù)部門開具的單位上年度及本年度至申報(bào)月期間完稅證明復(fù)印件是申報(bào)人上傳3聯(lián)盟年度工作計(jì)劃及聯(lián)盟活動(dòng)資金預(yù)算表是申報(bào)人上傳4南山區(qū)科技主管部門確認(rèn)的產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟成立證明文