以累及腹膜后間隙為主要表現(xiàn)的重癥急性胰腺炎診治分析

1、以累及腹膜后間隙為主要表現(xiàn)的重癥急性胰腺炎診治分析 作者：汪建初,浦澗，韋邦寧，陸濤，馬日海，吳賢建【摘要】 目的 探討以累及腹膜后間隙為主要表現(xiàn)的重癥急性胰腺炎特點及治療方法。方法 搜集38例以累及腹膜后間隙表現(xiàn)為主的急性胰腺炎病人，依據(jù)個體化治療方法，分析臨床特點、治療方法、結(jié)果等。結(jié)果 38例病人均以累及腹膜后間隙為主要表現(xiàn)的重癥急性胰腺炎，通過手術(shù)，CT定位穿刺引流，血液濾過等治療，治愈25例，并發(fā)胰腺假性囊腫5例，好轉(zhuǎn)出院5例，并發(fā)慢性胰腺炎3例。結(jié)論 以累及腹膜后間隙表現(xiàn)為主的急性胰腺炎，個體化治療主張綜合治療的基礎(chǔ)上，重點放在局部并發(fā)癥的處理與預(yù)防上。 【關(guān)鍵詞】 腹膜后間隙;急

2、性胰腺炎;個體化治療胰腺屬于腹膜后位器官，其炎癥往往可以侵犯腹膜腔，也可以表現(xiàn)為腹膜后間隙累及為主，對于這兩種途徑所累及的急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和治療有其特殊性，目前臨床上對于急性胰腺炎累及腹膜后間隙為主的這一類型討論不多。本文通過總結(jié)我院10年來急性胰腺炎的資料，將累及腹膜后的急性胰腺炎(輕癥急性胰腺炎除外)這一特殊類型的臨床表現(xiàn)特點，治療方法，轉(zhuǎn)歸等方面做歸納總結(jié)，為同行們提供治療上的參考。臨床資料1.一般資料 本組病人共38例，其中男性21例，女性17例，平均年齡(44.5±2.4)歲。膽源性22例，酒后15例，不明原因1例。入院時所有病例均伴有不同程度的左上腹部痛(100%)，

3、32例病人出現(xiàn)左側(cè)腰背部疼痛(84.2%)，15例病人有不同程度的呼吸窘迫癥狀(39.5%)。2.血尿淀粉酶測定 12例病人血尿淀粉酶在正常范圍，余病例血尿淀粉酶均顯著升高(超過正常3倍以上)。3.病變程度及CT分級 所有病例入院后經(jīng)評估均證實為重癥急性胰腺炎，其中CT分級：C級2例，D級11例，E級25例。4.治療方法 所有病例入院后按照急性胰腺炎個體性規(guī)范化治療，禁食，胃腸減壓，生長抑素鹽酸奧曲肽抑制胰酶分泌，抗生素預(yù)防感染，奧美拉唑或泮托拉唑抑制胃酸分泌，營養(yǎng)支持治療(一般均用全胃腸外營養(yǎng)),丹參靜脈滴注改善微循環(huán)，其他支持對癥治療等。3例病人行手術(shù)治療，4例病人經(jīng)CT定位下腹膜后穿刺引

4、流。結(jié) 果1.CT所見 所有病例均經(jīng)我院螺旋CT掃描，38例病人均有腹膜后間隙受累的CT表現(xiàn)，其中12例胰腺炎僅出現(xiàn)左腎旁間隙受累， 15例為雙側(cè)腎旁間隙受累,6例出現(xiàn)左結(jié)腸旁溝后間隙受累，5例盆后腹膜間隙受累。23例病人均有不同程度的左側(cè)胸膜腔積液。急性重癥急性胰腺炎累及腹膜后表現(xiàn)見圖1，圖2。2.治療結(jié)果 本組38例病人，治愈25例，并發(fā)胰腺假性囊腫5例，好轉(zhuǎn)出院5例，并發(fā)慢性胰腺炎3例。38例病人住院43例次，平均住院周期為(35±2.3)天。3.隨訪記錄 25例治愈病人均有隨訪記錄，好轉(zhuǎn)出院有3例有隨訪記錄，在基層醫(yī)院繼續(xù)治療治愈;2例無隨訪。并發(fā)胰腺假性囊腫病人有2例自然吸

5、收，2例經(jīng)穿刺引流治愈，1例行內(nèi)引流術(shù)治愈。討 論 1.急性胰腺炎累及腹膜后間隙的病理生理 腹膜后間隙是腹后壁的壁腹膜和腹橫筋膜之間區(qū)域的總稱,它上達(dá)膈,下至盆腔,兩側(cè)與腹膜外脂肪相延續(xù),并經(jīng)腰肋三角向上與后縱隔相通。急性胰腺炎最易累及與其相鄰的腎前筋膜。正常腎前筋膜一般僅厚12 mm,由于腎前筋膜與腎后筋膜及錐側(cè)筋膜相延續(xù),故腎前筋膜受累可繼而導(dǎo)致其余兩筋膜相繼產(chǎn)生增厚改變。個別腎旁后間隙受累的病例還可使腹橫筋膜增厚1。由于胰酶外滲可使腎旁前間隙內(nèi)脂肪組織產(chǎn)生組織壞死，從而造成其內(nèi)較大范圍的受累。升、降結(jié)腸均屬于腎旁前間隙內(nèi)臟器,相應(yīng)節(jié)段結(jié)腸可因炎癥水腫產(chǎn)生移位,并使結(jié)腸壁受累。腎筋膜雖在一

6、定程度上可以起到屏障作用,但胰酶也可使之破壞而產(chǎn)生急性胰腺炎的跨筋膜擴散,即病變從腎旁前間隙破壞腎前筋膜而進(jìn)入腎周間隙或腎旁后間隙或通過腎筋膜附著處而向其他間隙擴散。病變?nèi)粝蚯胺綌U散可累及后腹膜、腸系膜,鄰近的后腹膜破壞導(dǎo)致積液直接進(jìn)入大腹腔,然后分布于各腹腔間隙和隱窩中。2.急性胰腺炎累及腹膜的臨床表現(xiàn) 胰腺屬于腹膜后位器官，炎癥首先是在腹膜后間隙擴展。但是臨床上很多病例表現(xiàn)以腹腔受累為主，主要表現(xiàn)在腹脹，腹腔積液等。在對急性胰腺炎的診療過程中，發(fā)現(xiàn)很多胰腺炎僅累及腹膜后間隙，根據(jù)腹膜后間隙累積的范圍不同，其臨床癥狀和預(yù)后均有不同。急性胰腺炎常合并胸腔積液,可以雙側(cè)受累,但以左側(cè)更為常見。主

7、要由于胰周等腹膜后間隙的炎癥沿腹膜后間隙,通過淋巴引流從膈下到膈上而達(dá)胸腔;通過食管、主動脈裂孔而進(jìn)入到縱隔、心包腔、胸腔。也由于盆腔腹膜外間隙與腹膜后間隙存在交通,急性胰腺炎的滲液向下擴散,可以擴散到盆腔甚至腹股溝區(qū)域。急性胰腺炎累及腹膜后表現(xiàn)為主的時候，炎癥局限在腹膜后間隙，如果形成了包裹性的積液或者組織水腫嚴(yán)重的時候，腹膜后間隙壓力將增高，病人表現(xiàn)以腰背部疼痛為主。另外，由于缺乏大網(wǎng)膜，腹膜的強大吸收功能，病變一般需要較長時間吸收。3.累及腹膜后間隙為主的急性胰腺炎治療 對于累及腹膜后表現(xiàn)為主的急性胰腺炎的治療，除了常規(guī)的禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌，胃腸道保護(hù)，預(yù)防應(yīng)用抗生素，營養(yǎng)支持

8、治療等外，我們認(rèn)為治療的另一個方向應(yīng)該放在防治腹膜后局部并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)炎癥盡早吸收。本組38例病人中有3例行手術(shù)治療，術(shù)式是腹膜后間隙置管引流，胰床引流，腹膜腔引流等。此類病人往往腹膜后浸潤非常嚴(yán)重，病變往往累及腸系膜，左半結(jié)腸及胃后壁，甚至有造成穿孔的可能。有4例是在CT定位下行腹膜后包裹性積液穿刺引流手術(shù)，術(shù)后病人由于包裹性積液所致張力性疼痛明顯改善，對于包裹性積液的早日吸收有益。采用這種方法穿刺抽液及外引流診斷或治療AP局部并發(fā)癥的穿刺成功率高,對部分假性囊腫、胰周滲液、胰周膿腫引流效果較好,并可判斷穿刺液是否存在感染。與外科手術(shù)引流治療相比,CT 引導(dǎo)下穿刺引流具有損傷小、治療費用

9、低、住院時間短、適應(yīng)證廣、無明確的治療時間限制等優(yōu)勢2。治療上主要集中在抑制胰酶分泌，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對抗細(xì)胞因子，改善機體微循環(huán)促進(jìn)病變盡早吸收等。本組病例均在治療中應(yīng)用丹參，丹參具有改善血液流變學(xué)，抗血小板聚集，降低內(nèi)皮素水平，消除氧自由基，促進(jìn)壞死組織盡快吸收等功能3。一般腹膜腔灌洗引流對此類病人無效，因為積液主要發(fā)生在腹膜后間隙，腹膜腔灌洗引流一般適合于腹腔大量積液病人4。本文將以累及腹膜后表現(xiàn)為主的重癥急性胰腺炎列出單獨討論，系統(tǒng)闡述了急性胰腺炎腹膜后侵犯途徑及病理生理特點，提出了在注重綜合治療上，應(yīng)該把重點放在局部并發(fā)癥的防治上面，對于此類型的急性胰腺炎的基礎(chǔ)和臨床需要進(jìn)一步的系統(tǒng)研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1孫春鋒, 陸 健,繆小芬，等.腎筋膜間平面在急性胰腺炎中的CT表現(xiàn)J.實用醫(yī)技雜志，2006， 13(23)：4294-4295.2羅 靜，彭秋生，姚欣敏.CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流診治急性胰腺炎局部并發(fā)癥附23 例報告J.胰腺病學(xué)，2007，7(4)：251-252.3黃