重癥手足口病的分期診療_宋春蘭

1、手足口病手足口病 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以出現(xiàn)短期發(fā)熱和典型皮疹為臨床體征，手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以出現(xiàn)短期發(fā)熱和典型皮疹為臨床體征， 可伴有或不伴有口腔潰瘍可伴有或不伴有口腔潰瘍 CoxA16CoxA16、EV71EV71多見(jiàn)多見(jiàn) 重癥病例主要由重癥病例主要由EV71EV71引起引起 多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，3 3歲以下病率最高歲以下病率最高 病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播 潛伏期：一般潛伏期：一般2 102 10天，平均天，平均3 5

2、3 5天天 兒童常常首診主訴的是口腔潰瘍?cè)斐傻奶弁?，兒童常常首診主訴的是口腔潰瘍?cè)斐傻奶弁矗?比手掌和足底出現(xiàn)皮疹要早比手掌和足底出現(xiàn)皮疹要早 1 1 天或天或 2 2 天臨床表現(xiàn)天臨床表現(xiàn) 典型的病例皮疹通常是皰疹，出現(xiàn)在手掌、足底典型的病例皮疹通常是皰疹，出現(xiàn)在手掌、足底 有些小年齡的幼兒和嬰兒，有些小年齡的幼兒和嬰兒， 其皮疹可為沒(méi)有水泡的斑丘疹，除手掌、足底外，也會(huì)出其皮疹可為沒(méi)有水泡的斑丘疹，除手掌、足底外，也會(huì)出現(xiàn)在臀部、膝蓋或手肘等現(xiàn)在臀部、膝蓋或手肘等主要癥狀 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難需結(jié)合病原

3、學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中包括無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦炎、少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中包括無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦炎、 腦腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、肺水腫、肺出血、心肺功能衰竭脊髓炎、急性弛緩性麻痹、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、肺水腫、肺出血、心肺功能衰竭主要癥狀 普通病例：普通病例：手、足、口及臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱，是一種預(yù)后良好的自限性疾病，手、足、口及臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱，是一種預(yù)后良好的自限性疾病，皮損能夠自然愈合而不留疤痕，皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染少見(jiàn)皮

4、損能夠自然愈合而不留疤痕，皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染少見(jiàn) 重癥病例重癥病例-出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，按病情嚴(yán)重程度分為重型、危重型出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，按病情嚴(yán)重程度分為重型、危重型臨床分型重癥病例重癥病例-重型：重型： 如精神差、嗜睡、易驚、嘔吐、肢體抖動(dòng)、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、無(wú)力或急性如精神差、嗜睡、易驚、嘔吐、肢體抖動(dòng)、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、無(wú)力或急性弛緩性麻痹；弛緩性麻痹； 體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。重癥病例重癥病例-危重型危重型：出現(xiàn)下列情況之一者：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝；頻繁抽搐、昏迷、腦疝； 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰

5、音等；呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等； 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)臨床分型重癥病例重癥病例-危重型危重型：臨床表現(xiàn)為以下：臨床表現(xiàn)為以下3 3類類 第第1 1類：自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為血壓增高或降低、心率增快、四類：自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為血壓增高或降低、心率增快、四 肢肢冰涼、出冷汗等冰涼、出冷汗等1 1個(gè)或多個(gè)癥狀個(gè)或多個(gè)癥狀第第2 2類：神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，表現(xiàn)為呼吸急促、肺部啰音、咳粉紅色泡沫痰類：神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，表現(xiàn)為呼吸急促、肺部啰音、咳粉紅色泡沫痰第第3 3類：深昏迷，腦功能不可逆損傷，高燒不退、反復(fù)抽搐、呼吸減慢不規(guī)則或停止類：深昏迷，腦

6、功能不可逆損傷，高燒不退、反復(fù)抽搐、呼吸減慢不規(guī)則或停止臨床分型 無(wú)菌性腦膜炎無(wú)菌性腦膜炎：發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐和假性腦膜炎：發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐和假性腦膜炎( CSF ( CSF 中中5 5 10 10 個(gè)白細(xì)胞個(gè)白細(xì)胞/cm3/cm3，CSF CSF 細(xì)菌培養(yǎng)陰性細(xì)菌培養(yǎng)陰性) ) 腦干腦炎腦干腦炎：肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、延髓性麻痹等多種并發(fā)癥：肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、延髓性麻痹等多種并發(fā)癥表現(xiàn)，伴有表現(xiàn)，伴有/ /不伴有不伴有M MI I影像表現(xiàn)，醫(yī)療資源有限的情況下，患兒頻繁出現(xiàn)肌陣攣性抽影像表現(xiàn)，醫(yī)療資源有限的情況下，患兒頻繁出現(xiàn)肌陣攣性抽搐，腦脊液

7、細(xì)胞增多可診斷腦干腦炎搐，腦脊液細(xì)胞增多可診斷腦干腦炎 腦炎腦炎：意識(shí)障礙，包括嗜睡、昏睡、昏迷、癲癇或肌陣攣：意識(shí)障礙，包括嗜睡、昏睡、昏迷、癲癇或肌陣攣重癥手足口病并發(fā)癥-WHO腦脊髓炎腦脊髓炎：急性發(fā)病，反射減弱，伴有弛緩性肌無(wú)力、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、：急性發(fā)病，反射減弱，伴有弛緩性肌無(wú)力、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和延髓性麻痹等多種臨床表現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和延髓性麻痹等多種臨床表現(xiàn)急性弛緩性麻痹急性弛緩性麻痹：急性發(fā)作的弛緩性肌肉無(wú)力和反射消失：急性發(fā)作的弛緩性肌肉無(wú)力和反射消失自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)：冒冷汗、皮膚花紋、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促和高血壓：冒

8、冷汗、皮膚花紋、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促和高血壓重癥手足口病并發(fā)癥-WHO肺水腫肺水腫/ /出血出血：ANSANS失調(diào)后出現(xiàn)呼吸困難并伴有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、啰音、粉紅色泡失調(diào)后出現(xiàn)呼吸困難并伴有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、啰音、粉紅色泡沫痰，胸片表現(xiàn)為雙肺浸潤(rùn)陰影但無(wú)心臟擴(kuò)大沫痰，胸片表現(xiàn)為雙肺浸潤(rùn)陰影但無(wú)心臟擴(kuò)大心肺功能衰竭心肺功能衰竭：出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸窘迫、肺水腫、末梢循環(huán)灌注不良、血壓下降，：出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸窘迫、肺水腫、末梢循環(huán)灌注不良、血壓下降，需使用正性肌力藥物糾正，胸片表現(xiàn)為肺充血，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心肌收縮力下降需使用正性肌力藥物糾正，胸片表現(xiàn)為肺充血，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心肌收縮力下降重癥

9、手足口病并發(fā)癥-WHO 1. 1. 多見(jiàn)于多見(jiàn)于5 5歲以下兒童歲以下兒童, ,特別是特別是3 3歲以下歲以下 2 2持續(xù)高熱，體溫大于持續(xù)高熱，體溫大于3939，常規(guī)退熱效果不佳，常規(guī)退熱效果不佳 3 3精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)進(jìn)重癥病例的早期特點(diǎn) 4 4呼吸增快、減慢、雙吸氣、嘆氣樣呼吸等呼吸節(jié)律的改變或咳粉紅色泡沫痰呼吸增快、減慢、雙吸氣、嘆氣樣呼吸等呼吸節(jié)律的改變或咳粉紅色泡沫痰 5 5心率增快、出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢涼，血壓增高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（心率增快、出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢涼

10、，血壓增高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（22秒）秒）重癥病例的早期特點(diǎn) 6 6外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，外周血白細(xì)胞超過(guò)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，外周血白細(xì)胞超過(guò)151510109 9/L/L， 并除外其他感染因素，需高并除外其他感染因素，需高度懷疑重癥的可能性度懷疑重癥的可能性 7 7高血糖：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于高血糖：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.38.3mmol/Lmmol/L是發(fā)生重癥的高危因素是發(fā)生重癥的高危因素重癥病例的早期特點(diǎn) 反復(fù)發(fā)作的肌陣攣是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征反復(fù)發(fā)作的肌陣攣是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征 最嚴(yán)重感染可發(fā)展為心肺功能衰竭，甚至死亡，大多數(shù)幸存者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥最嚴(yán)重感染

11、可發(fā)展為心肺功能衰竭，甚至死亡，大多數(shù)幸存者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 死亡病例病情進(jìn)展迅速，迅速出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、外周血灌注不足和呼吸急促，并在數(shù)小時(shí)死亡病例病情進(jìn)展迅速，迅速出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、外周血灌注不足和呼吸急促，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展為難治性心功能衰竭、急性爆發(fā)性肺水腫內(nèi)發(fā)展為難治性心功能衰竭、急性爆發(fā)性肺水腫重癥病例的特征 死亡病例在急性心肺衰竭之前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯，但檢測(cè)腦脊液有細(xì)胞增多的現(xiàn)象，可認(rèn)為死亡病例在急性心肺衰竭之前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯，但檢測(cè)腦脊液有細(xì)胞增多的現(xiàn)象，可認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)在心肺衰竭之前中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)在心肺衰竭之前 自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)的癥狀出現(xiàn)時(shí)，具有快速發(fā)展為

12、心肺衰竭的危險(xiǎn)自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)的癥狀出現(xiàn)時(shí)，具有快速發(fā)展為心肺衰竭的危險(xiǎn) 熱程和熱度是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素?zé)岢毯蜔岫仁侵袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受累的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素 重癥病例的特征 EV71EV71導(dǎo)致的肺水腫和心功能不全，胸部導(dǎo)致的肺水腫和心功能不全，胸部X X線透視顯示心臟大小正常，但是在超聲心動(dòng)圖線透視顯示心臟大小正常，但是在超聲心動(dòng)圖上顯示持續(xù)心肌收縮不良，特別是在左心室上顯示持續(xù)心肌收縮不良，特別是在左心室 EV71EV71所致的神經(jīng)系統(tǒng)的病理?yè)p傷主要是在腦干，做腦所致的神經(jīng)系統(tǒng)的病理?yè)p傷主要是在腦干，做腦CTCT掃描檢查的意義不大，可選擇掃描檢查的意義不大，可選擇磁共振協(xié)助

13、診斷，核磁共振影像顯示在背側(cè)腦橋、延髓、中腦和小腦齒狀核、脊髓頸段磁共振協(xié)助診斷，核磁共振影像顯示在背側(cè)腦橋、延髓、中腦和小腦齒狀核、脊髓頸段的前角細(xì)胞高強(qiáng)信號(hào)病變的前角細(xì)胞高強(qiáng)信號(hào)病變重癥病例的特征根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和相應(yīng)臨床表現(xiàn)，分為根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和相應(yīng)臨床表現(xiàn)，分為5 5期期 第第1 1期：手足口出疹期期：手足口出疹期 第第2 2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期 第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期 第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期 第第5 5期：恢復(fù)期期：恢復(fù)期臨床分期 普通病例：第普通病例：第1 1期期 重癥病例重癥病例-重型：第重型：第2 2期期 重癥病

14、例重癥病例-危重型：第危重型：第3 3、4 4期期臨床分型與分期的關(guān)系主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 發(fā)熱、口腔潰瘍（舌、頰粘膜），發(fā)熱、口腔潰瘍（舌、頰粘膜）， 手、足和手、足和/ /或臀部皮疹（小皰疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥或臀部皮疹（小皰疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。狀。 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。 絕大多數(shù)病例在此期即痊愈，為手足口病的普通型（輕型）病例。絕大多數(shù)病例在此期即痊愈，為手足口病的普通型（輕型）病例。第1期：手足口出疹期 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 少數(shù)病例可發(fā)

15、生少數(shù)病例可發(fā)生EV71EV71對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵襲，多發(fā)生在發(fā)病對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵襲，多發(fā)生在發(fā)病1 15d5d內(nèi)，表現(xiàn)為腦膜炎、內(nèi)，表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎等。出現(xiàn)精神差、嗜睡、昏睡、煩躁、腦炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎等。出現(xiàn)精神差、嗜睡、昏睡、煩躁、肢體抖動(dòng)、易驚、急性肢體無(wú)力、意識(shí)模糊、昏迷、抽搐、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)肢體抖動(dòng)、易驚、急性肢體無(wú)力、意識(shí)模糊、昏迷、抽搐、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前資料顯示絕大部分神經(jīng)系統(tǒng)受累病例可痊愈。癥狀。目前資料顯示絕大部分神經(jīng)系統(tǒng)受累病例可痊愈。 此期為手足口病重型病例。此期為手足口病重

16、型病例。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 極少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)本期表現(xiàn)，病程多在極少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)本期表現(xiàn)，病程多在4 4天以內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后交感神經(jīng)功能亢天以內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，亦有學(xué)者認(rèn)為進(jìn)，亦有學(xué)者認(rèn)為EV71EV71感染后可能會(huì)出現(xiàn)免疫性損傷甚至膿毒癥。感染后可能會(huì)出現(xiàn)免疫性損傷甚至膿毒癥。 在出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后數(shù)小時(shí)至在出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后數(shù)小時(shí)至4 4天，部分病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快、發(fā)紺、出冷汗、天，部分病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快、發(fā)紺、出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花、高血壓、高血糖、外周血四肢涼、皮膚發(fā)花、高血壓、高血糖、外周血WB

17、CWBC升高等，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。升高等，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。 此期為手足口病危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。此期為手足口病危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第3期：心肺功能衰竭前期 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 上一期患者繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭。目前資料顯示死亡病例多發(fā)生在病程上一期患者繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭。目前資料顯示死亡病例多發(fā)生在病程5 5天內(nèi)，年齡天內(nèi)，年齡0 03 3歲（平均年齡為歲（平均年齡為1.51.5歲）。發(fā)病機(jī)制可能為腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、左心功能衰竭。歲）。發(fā)病機(jī)制可能為腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、左心功能衰竭。

18、 臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，呼吸急促甚至呼吸節(jié)律異常，嚴(yán)重意識(shí)障礙，咳粉紅色泡沫痰或臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，呼吸急促甚至呼吸節(jié)律異常，嚴(yán)重意識(shí)障礙，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，出現(xiàn)肺水腫、肺出血、呼吸衰竭、進(jìn)行性低血壓。血性液體，出現(xiàn)肺水腫、肺出血、呼吸衰竭、進(jìn)行性低血壓。 個(gè)別病例以嚴(yán)重的腦干腦炎導(dǎo)致腦功能衰竭為主要表現(xiàn)。個(gè)別病例以嚴(yán)重的腦干腦炎導(dǎo)致腦功能衰竭為主要表現(xiàn)。 出現(xiàn)此期表現(xiàn)者，救治成功率較低。出現(xiàn)此期表現(xiàn)者，救治成功率較低。第4期：心肺功能衰竭期 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 體溫逐漸恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能亦逐漸恢復(fù)。體溫逐漸恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能亦逐漸恢復(fù)。

19、 若在若在6 6個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)，則會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)，則會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第5期：恢復(fù)期 第第1 1期：以對(duì)癥治療為主，大部分病例在此期可自愈，無(wú)須住院治療。期：以對(duì)癥治療為主，大部分病例在此期可自愈，無(wú)須住院治療。 潛在風(fēng)險(xiǎn)：病情惡化進(jìn)入潛在風(fēng)險(xiǎn)：病情惡化進(jìn)入2 2期期 處理：處理： 宣教：指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察病情、隨診宣教：指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察病情、隨診 密切觀察：醫(yī)師、護(hù)士密切觀察：醫(yī)師、護(hù)士 及時(shí)會(huì)診：院內(nèi)二線、市級(jí)專家組及時(shí)會(huì)診：院內(nèi)二線、市級(jí)專家組分期管理-第1期 第第2 2期：及時(shí)收入院，治療降低顱內(nèi)高壓為主要治療點(diǎn)，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當(dāng)限制液體入量。期：及時(shí)收

20、入院，治療降低顱內(nèi)高壓為主要治療點(diǎn)，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當(dāng)限制液體入量。 潛在風(fēng)險(xiǎn)：病情惡化進(jìn)入潛在風(fēng)險(xiǎn)：病情惡化進(jìn)入3 3期期 處處 理：理： 精神反應(yīng)異常進(jìn)行性加重者進(jìn)精神反應(yīng)異常進(jìn)行性加重者進(jìn)PICUPICU 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T T、P P、R R、BPBP、肛溫、血糖、胸片、尿量、電解質(zhì)、肛溫、血糖、胸片、尿量、電解質(zhì). 嚴(yán)格限制液體入量，嚴(yán)格限制液體入量，5050- -60ml/kg60ml/kg 積極降顱壓，對(duì)癥處理積極降顱壓，對(duì)癥處理 考慮應(yīng)用考慮應(yīng)用IVIGIVIG（早期使用（早期使用 IVIG IVIG 可以阻止病情進(jìn)展至第可以阻止病情進(jìn)展至第3 3期，從而阻止可引起死

21、亡的肺水腫發(fā)生期，從而阻止可引起死亡的肺水腫發(fā)生, ,除外無(wú)菌性腦膜炎）除外無(wú)菌性腦膜炎）分期管理-第2期 第第3 3期：應(yīng)及時(shí)收住期：應(yīng)及時(shí)收住ICUICU治療。治療。 處理措施：處理措施： 機(jī)械通氣（機(jī)械通氣（PEEPPEEP）、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（血壓與中心靜脈壓）、嚴(yán)格限液）、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（血壓與中心靜脈壓）、嚴(yán)格限液 鎮(zhèn)靜：咪唑安定、魯米那、水合氯醛鎮(zhèn)靜：咪唑安定、魯米那、水合氯醛 氣道管理：密閉式吸痰氣道管理：密閉式吸痰 降體溫：物理、藥物降體溫：物理、藥物 血管活性藥物：米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺血管活性藥物：米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)DICDIC指標(biāo)，防止指標(biāo)，防止DICDIC：小

22、劑量肝素：小劑量肝素 處理高血糖、防止低血糖，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂處理高血糖、防止低血糖，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素，建議應(yīng)用不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素，建議應(yīng)用IVIGIVIG和小劑量的激素和小劑量的激素 分期管理-第3期 臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明，在這個(gè)階段使用米力農(nóng)可能對(duì)阻止病情向心肺功能衰竭的發(fā)展是有效的，臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明，在這個(gè)階段使用米力農(nóng)可能對(duì)阻止病情向心肺功能衰竭的發(fā)展是有效的，臺(tái)灣的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與非治療組相比，米力農(nóng)治療組能夠降低交感神經(jīng)活動(dòng)和細(xì)胞因子的產(chǎn)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與非治療組相比，米力農(nóng)治療組能夠降低交感神經(jīng)活動(dòng)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而降低死亡率生，從而降低死亡率 米力農(nóng)

23、是聯(lián)吡啶衍生物，能夠特異性抑制磷酸二酯酶米力農(nóng)是聯(lián)吡啶衍生物，能夠特異性抑制磷酸二酯酶(PDE)(PDE)亞型升高細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷亞型升高細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)(cAMP)水平，研究發(fā)現(xiàn)特異性水平，研究發(fā)現(xiàn)特異性PDEPDE抑制劑在細(xì)胞和動(dòng)物感染模型中具有治療性抗炎作用抑制劑在細(xì)胞和動(dòng)物感染模型中具有治療性抗炎作用 臨床治療經(jīng)驗(yàn)顯示應(yīng)用臨床治療經(jīng)驗(yàn)顯示應(yīng)用IVIGIVIG在這個(gè)階段也可能是有效的，在這個(gè)階段也可能是有效的，IVIGIVIG可能對(duì)腦干腦炎和可能對(duì)腦干腦炎和ANSANS失調(diào)的患失調(diào)的患兒有免疫調(diào)節(jié)作用兒有免疫調(diào)節(jié)作用分期管理-第3期 風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)： 病情進(jìn)展進(jìn)入病情進(jìn)展進(jìn)入

24、4 4期期 高熱（感染、中樞、外周循環(huán)封閉）高熱（感染、中樞、外周循環(huán)封閉） 高心率高心率 高血壓高血壓 高血糖高血糖 灌注不良，臨床表現(xiàn)與休克非常相似灌注不良，臨床表現(xiàn)與休克非常相似導(dǎo)致盲目補(bǔ)液，加重病情進(jìn)展導(dǎo)致盲目補(bǔ)液，加重病情進(jìn)展分期管理-第3期第第4 4期：心肺功能衰竭表示進(jìn)入疾病的最后和最嚴(yán)重期，預(yù)后很差。期：心肺功能衰竭表示進(jìn)入疾病的最后和最嚴(yán)重期，預(yù)后很差。處理措施：處理措施： 補(bǔ)液補(bǔ)液+ +血管活性藥物：盡力保證平均動(dòng)脈壓大于血管活性藥物：盡力保證平均動(dòng)脈壓大于65mmHg65mmHg。液體性質(zhì)：晶體。液體性質(zhì)：晶體+ +膠體速度：持續(xù)監(jiān)膠體速度：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、測(cè)心率、CVPC

25、VP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、尿量、肺部聽(tīng)診、胸部、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、尿量、肺部聽(tīng)診、胸部X-RrayX-Rray。每步液體前均需評(píng)估。每步液體前均需評(píng)估。 血管活性藥物：米力農(nóng)、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺血管活性藥物：米力農(nóng)、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺 監(jiān)測(cè)重要臟器功能監(jiān)測(cè)重要臟器功能 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：高糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：高/ /低血鈉、高低血鈉、高/ /低血糖低血糖 可以給予可以給予 IVIG IVIG及小劑量激素及小劑量激素 體外膜肺氧合體外膜肺氧合( ECMO) ( ECMO) 被用來(lái)嘗試對(duì)少數(shù)危重患兒的搶救治療被用來(lái)嘗試對(duì)少數(shù)危重患兒的搶救治療分期管理-第4期風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)： 補(bǔ)液擴(kuò)容與限液降顱壓并舉困

26、難！補(bǔ)液擴(kuò)容與限液降顱壓并舉困難！ 頑固性低血壓、腦疝頑固性低血壓、腦疝 神經(jīng)元性肺水腫、肺出血神經(jīng)元性肺水腫、肺出血 DICDIC 嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂 心律失常心律失常 中樞性尿崩中樞性尿崩分期管理-第4期第第5 5期（恢復(fù)期）：期（恢復(fù)期）： 給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù) 對(duì)于肢體功能障礙者給予康復(fù)治療對(duì)于肢體功能障礙者給予康復(fù)治療 個(gè)別病人需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療個(gè)別病人需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療分期管理-第5期 機(jī)械通氣的指征：機(jī)械通氣的指征： 呼吸急促、減慢或節(jié)律改變呼吸急促、減慢或節(jié)律改變 氣道分泌物呈淡紅色或血性氣道分泌物呈淡紅色或血性 短期內(nèi)肺部

27、出現(xiàn)濕性短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰啰音音 胸部胸部X X線檢查提示肺滲出線檢查提示肺滲出重癥手足口病機(jī)械通氣 SpOSpO2 2或或PaOPaO2 2明顯下降明顯下降 頻繁抽搐伴深度昏迷頻繁抽搐伴深度昏迷 面色蒼白、紫紺；血壓下降面色蒼白、紫紺；血壓下降 因頻繁的肌陣攣性抽搐導(dǎo)致患兒的不安和激動(dòng)，建議早期氣管插管因頻繁的肌陣攣性抽搐導(dǎo)致患兒的不安和激動(dòng)，建議早期氣管插管重癥手足口病機(jī)械通氣 氣管插管注意事項(xiàng)：氣管插管注意事項(xiàng)： 選擇帶高壓氣囊的氣管導(dǎo)管，插管前要檢查氣囊是否漏氣選擇帶高壓氣囊的氣管導(dǎo)管，插管前要檢查氣囊是否漏氣 導(dǎo)管型號(hào)比常規(guī)小導(dǎo)管型號(hào)比常規(guī)小0.5mm0.5mm 常規(guī)準(zhǔn)備帶常規(guī)準(zhǔn)備

28、帶PEEPPEEP的復(fù)蘇囊的復(fù)蘇囊 插管后氣囊要定時(shí)放氣插管后氣囊要定時(shí)放氣重癥手足口病機(jī)械通氣 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 常選用壓力控制通氣，也可使用其他模式常選用壓力控制通氣，也可使用其他模式 機(jī)械通氣參數(shù)機(jī)械通氣參數(shù) 目標(biāo)：維持動(dòng)脈血氧分壓在目標(biāo)：維持動(dòng)脈血氧分壓在606080 mmHg80 mmHg以上，血二氧化碳分壓在以上，血二氧化碳分壓在353545 mmHg45 mmHg，控，控制肺水腫和肺出血制肺水腫和肺出血 有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%60%100%100%，PIP 20 PIP 20 cmHcmH

29、2 2O O30 cmH30 cmH2 2O O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 6PEEP 612 cmH12 cmH2 2O O，f 20f 204040次次/ /分，潮氣量分，潮氣量6 68ml/kg8ml/kg重癥手足口病機(jī)械通氣 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié) 無(wú)肺水腫、肺出血時(shí)，吸入氧濃度無(wú)肺水腫、肺出血時(shí)，吸入氧濃度21%21%40%40%，PIP 15 cmHPIP 15 cmH2 2O O25 cmH25 cmH2 2O O，PEEP 4PEEP 45 cmH5 cmH2 2O O，f 20f 204040次次/ /分，潮氣量分，潮氣量6 ml6 ml8 ml/kg

30、8 ml/kg 呼吸管理：注意避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止呼吸管理：注意避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵管。肺水腫、肺出血患兒最好使用密閉式吸痰管血凝塊堵管。肺水腫、肺出血患兒最好使用密閉式吸痰管。重癥手足口病機(jī)械通氣不同年齡組的正常收縮壓下限年齡年齡收縮壓的第收縮壓的第5 5百分位數(shù)（百分位數(shù)（mmHgmmHg）0 1 0 1 月月606011月月 1 1 歲歲707011歲歲70+270+2年齡（歲）年齡（歲）兒童嚴(yán)重高血壓的定義（mmHg）重癥手足口病患兒肺水腫肺出血前多出現(xiàn)呼吸增快、呼吸幅度加深，若不及時(shí)處理很快重癥手

31、足口病患兒肺水腫肺出血前多出現(xiàn)呼吸增快、呼吸幅度加深，若不及時(shí)處理很快出現(xiàn)粉紅色泡沫痰出現(xiàn)粉紅色泡沫痰患兒出現(xiàn)肺出血時(shí)心率多在患兒出現(xiàn)肺出血時(shí)心率多在200200次次/ /分鐘以上分鐘以上若患兒肺出血伴血壓正常，應(yīng)立即給予血管活性藥物維持血壓，否則很快出現(xiàn)血壓下降若患兒肺出血伴血壓正常，應(yīng)立即給予血管活性藥物維持血壓，否則很快出現(xiàn)血壓下降若患兒肺出血伴血壓增高，大多數(shù)能存活若患兒肺出血伴血壓增高，大多數(shù)能存活若患兒肺出血伴血壓下降，預(yù)后差，大多數(shù)可能在若患兒肺出血伴血壓下降，預(yù)后差，大多數(shù)可能在12h12h內(nèi)死亡內(nèi)死亡救治體會(huì)部分危重患兒搶救最后，心率及意識(shí)恢復(fù)，但自主呼吸不能恢復(fù)，需長(zhǎng)期機(jī)械

32、通氣，其部分危重患兒搶救最后，心率及意識(shí)恢復(fù)，但自主呼吸不能恢復(fù)，需長(zhǎng)期機(jī)械通氣，其原因是延髓孤束核呼吸中樞受到不可逆損害原因是延髓孤束核呼吸中樞受到不可逆損害頻繁肢體抖動(dòng)建議盡早給予機(jī)械通氣，是腦干受累的早期信號(hào)頻繁肢體抖動(dòng)建議盡早給予機(jī)械通氣，是腦干受累的早期信號(hào)重癥手足口病患兒血壓正?；蚱蜁r(shí)應(yīng)立即給予多巴胺、多巴酚丁胺；若血壓有下降趨重癥手足口病患兒血壓正?；蚱蜁r(shí)應(yīng)立即給予多巴胺、多巴酚丁胺；若血壓有下降趨勢(shì)可給予生理鹽水、血漿、白蛋白等，同時(shí)給予腎上腺素或去甲腎上腺素維持血壓勢(shì)可給予生理鹽水、血漿、白蛋白等，同時(shí)給予腎上腺素或去甲腎上腺素維持血壓救治體會(huì) 高血壓時(shí)可給予米力農(nóng)，如無(wú)

33、效果，可加用酚妥拉明，如酚妥拉明無(wú)效時(shí)換用硝普鈉高血壓時(shí)可給予米力農(nóng)，如無(wú)效果，可加用酚妥拉明，如酚妥拉明無(wú)效時(shí)換用硝普鈉重癥手足口病患兒輕度高血壓無(wú)需處理，維持適量高血壓（按年齡段）有助于腦血流灌重癥手足口病患兒輕度高血壓無(wú)需處理，維持適量高血壓（按年齡段）有助于腦血流灌注注救治體會(huì)未能及時(shí)診斷手足口病未能及時(shí)診斷手足口病未能識(shí)別中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的預(yù)警癥狀和體征未能識(shí)別中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的預(yù)警癥狀和體征未能發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的體征未能發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的體征未能密切監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒的心率和血壓未能密切監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒的心率和血壓診斷和治療誤區(qū)過(guò)度依賴實(shí)驗(yàn)室檢查及影像

34、學(xué)檢查結(jié)果而不是依靠臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，評(píng)估和治療病人過(guò)度依賴實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果而不是依靠臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，評(píng)估和治療病人( ( 如如: : 通過(guò)胸透診斷肺水腫通過(guò)胸透診斷肺水腫) )使用快速液體輸入方法搶救心功能不全的患兒使用快速液體輸入方法搶救心功能不全的患兒使用使用 IVIG IVIG 治療無(wú)菌性腦膜炎患兒方法不當(dāng)治療無(wú)菌性腦膜炎患兒方法不當(dāng)診斷和治療誤區(qū) 從大量普通病例中識(shí)別出重癥病例從大量普通病例中識(shí)別出重癥病例 積極監(jiān)護(hù)和治療重癥病例積極監(jiān)護(hù)和治療重癥病例 防止重型進(jìn)展成危重型防止重型進(jìn)展成危重型關(guān)鍵問(wèn)題患兒李患兒李xxxx，男，男，2 2歲歲4 4月，以月，以“發(fā)熱發(fā)熱3 3天、皮

35、疹天、皮疹2 2天、嗜睡天、嗜睡1 1天天”為主訴于為主訴于2012013 3年年5 5月月1 13 3日日1010時(shí)時(shí)2020分收入重癥監(jiān)護(hù)室分收入重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)病史：入院現(xiàn)病史：入院3 3天前（天前（2012013 3- -5 5- -1010）患兒出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰）患兒出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰3 38 8. .77，2 2天前手足出現(xiàn)皮疹，天前手足出現(xiàn)皮疹，1 1天前患兒出現(xiàn)嗜睡，伴肢體不自主抖動(dòng)，外院診斷為天前患兒出現(xiàn)嗜睡，伴肢體不自主抖動(dòng)，外院診斷為“手足口病手足口病”，給予口服蒲地藍(lán)，給予口服蒲地藍(lán)口服液、布洛芬口服液。口服液、布洛芬口服液。1 1天前患兒出現(xiàn)嗜睡，伴肢體不自主抖動(dòng)，急來(lái)我院就診

36、，發(fā)天前患兒出現(xiàn)嗜睡，伴肢體不自主抖動(dòng)，急來(lái)我院就診，發(fā)熱門診以熱門診以“重癥手足口病重癥手足口病”收入我科收入我科病例介紹（一） 入院查體：入院查體：T T：38.338.3，P P：125125次次/ /分，分，R R：2323次次/ /分，分，BPBP：8989/ /6262mmHgmmHg，p p：98%98%，血糖：血糖：9.2mmol/l9.2mmol/l，CRTCRT：3 3秒。精神反應(yīng)差，嗜睡，雙瞳孔等大等圓，直徑秒。精神反應(yīng)差，嗜睡，雙瞳孔等大等圓，直徑3 3，對(duì)，對(duì)光反射靈敏，雙手足及肛周有散在皰疹，面色無(wú)發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，光反射靈敏，雙手足及肛周有散在皰疹，面色無(wú)發(fā)紺，呼吸

37、平穩(wěn)，2323次次/ /分，呼吸節(jié)律分，呼吸節(jié)律整齊，咽部可見(jiàn)皰疹整齊，咽部可見(jiàn)皰疹4 4處，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，三凹征陰性，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，口周無(wú)處，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，三凹征陰性，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，口周無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及啰啰音，心音有力，心率音，心音有力，心率125125次分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及次分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下雜音，腹軟，肝肋下2 2，四肢肌力肌張力正常，布氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。四，四肢肌力肌張力正常，布氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。四肢末梢暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間肢末梢暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3 3秒秒病例介紹（一） 入院診斷：重型手足口病

38、合并病毒性腦炎入院診斷：重型手足口病合并病毒性腦炎 治療措施：治療措施： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T T、P P、R R、BPBP、肛溫、血糖、尿量、電解質(zhì)、肛溫、血糖、尿量、電解質(zhì). 限制液體入量，限制液體入量，60ml/kg60ml/kg 應(yīng)用甘露醇降顱壓，應(yīng)用甘露醇降顱壓，3-5ml/kg Q6h3-5ml/kg Q6h 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 應(yīng)用激素、應(yīng)用激素、IVIGIVIG 完善各項(xiàng)輔助檢查：完善各項(xiàng)輔助檢查：胸片、胸片、腦脊液、腦脊液、EV71EV71病毒檢測(cè)、頭顱病毒檢測(cè)、頭顱MRIMRI 轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸：5 5天后出院，天后出院，3 3個(gè)月隨診患兒語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、智力等均正常個(gè)月隨診患兒語(yǔ)言、運(yùn)

39、動(dòng)、智力等均正常 病例介紹（一）患兒曹患兒曹x x，女，女，1 1歲歲5 5月，以月，以“發(fā)熱發(fā)熱2 2天，驚顫嘔吐伴精神差天，驚顫嘔吐伴精神差1 1天天”為主訴于為主訴于2012014 4年年4 4月月1111日日0101時(shí)時(shí)1010分收入重癥監(jiān)護(hù)室分收入重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)病史：入院前現(xiàn)病史：入院前2 2天患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高天患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.938.9，熱型不規(guī)則，無(wú)咳喘、，熱型不規(guī)則，無(wú)咳喘、吐瀉、抽搐，在當(dāng)?shù)卦\所予肌肉注射藥物治療吐瀉、抽搐，在當(dāng)?shù)卦\所予肌肉注射藥物治療3 3次（具體用藥均不詳），效果欠佳，又次（具體用藥均不詳），效果欠佳，又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)藥

40、物治療在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)藥物治療1 1天（具體用藥均不詳），后患兒出現(xiàn)驚顫，同時(shí)伴嘔吐十余天（具體用藥均不詳），后患兒出現(xiàn)驚顫，同時(shí)伴嘔吐十余次，胃內(nèi)容物，呈噴射性，精神差。為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，在門診雙發(fā)現(xiàn)患兒次，胃內(nèi)容物，呈噴射性，精神差。為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，在門診雙發(fā)現(xiàn)患兒雙手、足、臀部可見(jiàn)皮疹，門診遂以雙手、足、臀部可見(jiàn)皮疹，門診遂以“手足口病手足口病”收住院。收住院。病例介紹（二） 入院查體：入院查體：T38.0T38.0，P185P185次次/ /分，分，R56R56次次/ /分，分，BP 143/92mmHg SpO2:72% GLU BP 143/92mmHg SpO

41、2:72% GLU 17.8mmol/l17.8mmol/l嗜睡，精神反應(yīng)差，全身皮膚發(fā)花、雙手、足、臀部可見(jiàn)皮疹，淺表淋巴嗜睡，精神反應(yīng)差，全身皮膚發(fā)花、雙手、足、臀部可見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，口周發(fā)紺，咽充血，口腔黏膜未見(jiàn)結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，口周發(fā)紺，咽充血，口腔黏膜未見(jiàn)皰疹。頸稍抵抗，氣管居中。呼吸急促，節(jié)律欠整齊，可見(jiàn)嘆氣樣呼吸，三凹征陽(yáng)性，皰疹。頸稍抵抗，氣管居中。呼吸急促，節(jié)律欠整齊，可見(jiàn)嘆氣樣呼吸，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及大量細(xì)濕性雙肺呼吸音粗，可聞及大量細(xì)濕性啰啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜

42、音，心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢末梢涼，四肢肌張力高，肌力正常，雙音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢末梢涼，四肢肌張力高，肌力正常，雙側(cè)巴氏征、布氏征、克氏征均陰性側(cè)巴氏征、布氏征、克氏征均陰性病例介紹（二） 入院診斷：危重型手足口病合并自主神經(jīng)功能紊亂、病毒性腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫入院診斷：危重型手足口病合并自主神經(jīng)功能紊亂、病毒性腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫 搶救措施搶救措施: : 機(jī)械通氣、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、限液機(jī)械通氣、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、限液50ml/kg50ml/kg 鎮(zhèn)靜：咪唑安定、芬太尼鎮(zhèn)靜：咪唑安定、芬太尼 氣道管理：

43、密閉式吸痰氣道管理：密閉式吸痰 降體溫：物理、藥物降體溫：物理、藥物 血管活性藥物：米力農(nóng)血管活性藥物：米力農(nóng) 血糖管理：胰島素，防止低血糖血糖管理：胰島素，防止低血糖 應(yīng)用應(yīng)用IVIG 1g/kg.IVIG 1g/kg.天天 共兩天；小劑量激素共兩天；小劑量激素 1mg/kg. 1mg/kg.次次 Q12h Q12h病例介紹（二） 轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸：3 3天后神志清楚，天后神志清楚，5 5天后撤除呼吸機(jī)，患兒有左側(cè)下肢肌張力減低，肌力天后撤除呼吸機(jī)，患兒有左側(cè)下肢肌張力減低，肌力級(jí)，級(jí)，7 7天后給予床旁針灸、按摩等康復(fù)治療，天后給予床旁針灸、按摩等康復(fù)治療，1414天轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。天轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。3

44、 3月后、月后、6 6月后隨訪患兒肢體月后隨訪患兒肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言表達(dá)、智力等均正常。運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言表達(dá)、智力等均正常。病例介紹（二）患兒張患兒張xxxx，女，女，1 1歲歲3 3月，以月，以“發(fā)熱，嘔吐，驚顫發(fā)熱，嘔吐，驚顫2 2天，腹瀉一天，抽搐天，腹瀉一天，抽搐6 6小時(shí)小時(shí)”為主訴為主訴于于2012013 3年年6 6月月1111日日0101時(shí)時(shí)1010分收入重癥監(jiān)護(hù)室分收入重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)病史：入院現(xiàn)病史：入院2 2天前（天前（2012013 3- -6 6-9-9）患兒出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰）患兒出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.538.5，伴流涕，非噴射性嘔，伴流涕，非噴射性嘔吐吐5-65-6次次/ /日，嘔吐

45、物為胃內(nèi)容物，伴驚顫。外院就診，診斷為日，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴驚顫。外院就診，診斷為“上呼吸道感染上呼吸道感染”，于，于該院門診輸液。入院前小時(shí)前患兒出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，伴意識(shí)喪該院門診輸液。入院前小時(shí)前患兒出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，伴意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，無(wú)肢體強(qiáng)直，無(wú)口吐泡沫，間斷發(fā)作具體次數(shù)不詳。后因患兒意識(shí)不清，失，呼之不應(yīng)，無(wú)肢體強(qiáng)直，無(wú)口吐泡沫，間斷發(fā)作具體次數(shù)不詳。后因患兒意識(shí)不清，急來(lái)我院就診，急診以急來(lái)我院就診，急診以“抽搐待查：肺出血，手足口病抽搐待查：肺出血，手足口病” ” 由醫(yī)護(hù)共同護(hù)送入我科由醫(yī)護(hù)共同護(hù)送入我科病例介紹（三） 入院查體：淺昏迷狀

46、。入院查體：淺昏迷狀。T T：35.735.7，P P：204204次次/ /分，分，R R：5858次次/ /分，分，BPBP：7272/ /4343mmHgmmHg，：72%72%，血糖：，血糖：11.3mmol/l11.3mmol/l，CRTCRT：7 7秒。淺昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，直徑，秒。淺昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反射遲鈍，左足拇趾有個(gè)針尖大小紅色皮疹，肛周有散在針尖樣大小皮疹。面色對(duì)光反射遲鈍，左足拇趾有個(gè)針尖大小紅色皮疹，肛周有散在針尖樣大小皮疹。面色發(fā)紺，呼吸促，發(fā)紺，呼吸促，5858次次/ /分，呼吸節(jié)律不規(guī)則，有頻繁雙吸氣，口腔可見(jiàn)粉紅色泡沫樣痰，分，呼吸節(jié)律不

47、規(guī)則，有頻繁雙吸氣，口腔可見(jiàn)粉紅色泡沫樣痰，鼻翼扇動(dòng)，三凹征陽(yáng)性，頸強(qiáng)，氣管居中，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，滿布中細(xì)濕鼻翼扇動(dòng)，三凹征陽(yáng)性，頸強(qiáng)，氣管居中，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，滿布中細(xì)濕啰啰音，音，心音低鈍，心率心音低鈍，心率204204次分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹稍脹，肝肋下次分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹稍脹，肝肋下2 2，四肢，四肢肌張力低。雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，克氏征、布氏征陰性。全身皮膚發(fā)花，四肢末梢冰涼，毛肌張力低。雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，克氏征、布氏征陰性。全身皮膚發(fā)花，四肢末梢冰涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間細(xì)血管充盈時(shí)間7 7秒秒病例介紹（三） 入院診斷：危重型手足口病合并病毒性腦炎、神經(jīng)源性

48、肺水腫，肺出血、心肺功能衰竭入院診斷：危重型手足口病合并病毒性腦炎、神經(jīng)源性肺水腫，肺出血、心肺功能衰竭 搶救措施：經(jīng)鼻氣管插管，機(jī)械通氣，擴(kuò)容，改善循環(huán)，心肺復(fù)蘇，應(yīng)用腎上腺素、搶救措施：經(jīng)鼻氣管插管，機(jī)械通氣，擴(kuò)容，改善循環(huán)，心肺復(fù)蘇，應(yīng)用腎上腺素、多巴胺等復(fù)蘇藥品。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等治療搶救多巴胺等復(fù)蘇藥品。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等治療搶救5050分鐘，患兒于分鐘，患兒于2012013 3年年6 6月月1111日日2 2時(shí)時(shí)0000分分出現(xiàn)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電示波呈直線，患兒告死亡。出現(xiàn)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電示波呈直線，患兒告死亡。 病例介紹（三）

49、研究成果 1 Song C, Yibing C, Guo Y, et al. Risk factors of severe hand, foot and mouth disease complicated with cardiopulmonary collapse. Infect Dis (Lond), 2015,47(7):453-457. 2 宋春蘭, 成怡冰, 等.合并神經(jīng)損害的危重型手足口病患兒臨床特征及預(yù)后分析-鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，50(1):128-130. 3宋春蘭, 成怡冰, 陳丹, 等. 兒童危重型手足口病死亡的危險(xiǎn)因素分析. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2014,(10):10

50、33-1036. 4 宋春蘭, 成怡冰, 金志鵬, 等. 重癥手足口病患兒血清NSE及S100蛋白變化及臨床意義. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2014,(14):1-3. 5宋春蘭, 成怡冰, 等. 腸道病毒71型感染并肺出血的危險(xiǎn)因素分析-臨床兒科雜志 2012.30(11):1044-1046手足口病肺出血患兒機(jī)械通氣2月手足口病患兒3131天手足口?。ㄌ焓肿憧诓。‥V71EV71陽(yáng)性）陽(yáng)性）3131天手足口?。ㄌ焓肿憧诓。‥V71EV71陽(yáng)性）陽(yáng)性）3131天手足口病（天手足口?。‥V71EV71陽(yáng)性）陽(yáng)性）3131天手足口?。ㄌ焓肿憧诓。‥V71EV71陽(yáng)性）陽(yáng)性）生命在左，愛(ài)心在右，責(zé)任護(hù)航肺水腫肺水腫/ /出血出血：ANSANS失調(diào)后出現(xiàn)呼吸困難并伴有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、啰音、粉紅色泡失調(diào)后出現(xiàn)呼吸困難并伴有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、啰音、粉紅色泡沫痰，胸片表現(xiàn)為雙肺浸潤(rùn)陰影但無(wú)心臟擴(kuò)大沫痰，胸片表現(xiàn)為雙肺浸潤(rùn)陰影但無(wú)心臟擴(kuò)大心肺功能衰竭心肺功能衰竭：出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸窘迫、肺水腫、末梢循環(huán)灌注不良、血壓下降，：出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸窘迫、肺水腫、末梢循環(huán)灌注不良、血壓下降，需使用正性肌力藥物糾正，胸片表現(xiàn)為肺充血，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心肌收縮力下降需使用正性肌力藥物糾正，胸片表現(xiàn)為肺充血，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為