徐州衛(wèi)生計(jì)生行政許可申請(qǐng)表

1、徐州市衛(wèi)生計(jì)生行政許可申請(qǐng)表申請(qǐng)事項(xiàng) 申請(qǐng)人（蓋章） 申請(qǐng)日期 徐州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明一、本表用于集中式供水單位衛(wèi)生許可證的新辦申請(qǐng)。二、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。三、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（建議中文用宋體小4號(hào)字，英文用12號(hào)字）或復(fù)印。四、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)將申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)，逐頁(yè)加蓋單位公章。五、申請(qǐng)單位應(yīng)給代理遞送材料的人員出具委托書(shū)。六、申請(qǐng)單位填寫(xiě)完畢，將申請(qǐng)表和所附材料（連同電子版）送交新城區(qū)徐州市政務(wù)服務(wù)中心四樓衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)窗口（咨詢電話：8028272

2、2）。衛(wèi) 生 計(jì) 生 行 政 許 可 文 書(shū)集中式供水單位衛(wèi)生許可證新辦申請(qǐng)表申請(qǐng)單位詳細(xì)地址郵 編聯(lián)系人電 話水源類型供水人口設(shè)計(jì)日供水量實(shí)際日供水量所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）1、 集中式供水單位衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表 頁(yè)2、 法定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明材料 頁(yè)3、 工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件及有關(guān)證明文件 頁(yè)4、 廠區(qū)布局和周圍環(huán)境平面圖 頁(yè)5、 生產(chǎn)區(qū)（車間、場(chǎng)所）布局平面圖 頁(yè)6、 水處理工藝簡(jiǎn)述及流程簡(jiǎn)圖 頁(yè)7、 生產(chǎn)設(shè)備（設(shè)施）及檢驗(yàn)設(shè)備清單 頁(yè)8、 水質(zhì)檢驗(yàn)人員基本情況 頁(yè)9、 從業(yè)人員健康檢查、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明 頁(yè)10、衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生安全保障措施及相關(guān)資料（包括水源衛(wèi)生防護(hù)制度， 頁(yè)水質(zhì)檢驗(yàn)制度，從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)制度，飲水生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施清洗消毒制度，飲水水質(zhì)檢測(cè)資料報(bào)送制度，飲用水污染事故報(bào)告制度，生產(chǎn)過(guò)程衛(wèi)生制度，涉水產(chǎn)品索證制度，生產(chǎn)區(qū)衛(wèi)生防護(hù)制度等）11、新建、改建、擴(kuò)建的供水工程項(xiàng)目還應(yīng)提交水源選擇可行性論證 頁(yè)（水源水質(zhì)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)）、建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書(shū)、竣工驗(yàn)收的水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告和衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告。 承 諾 書(shū)本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽名）：