放射診療許可校驗變更申請表

1、 放射診療許可（校驗、變更）申請表申請項目醫(yī)療機構(gòu)(蓋章) 填表日期江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填 寫 說 明一、申請材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號字，英文使用12號字），申報的各項內(nèi)容應(yīng)真實、完整。申請材料的復(fù)印件應(yīng)當清楚并與原件一致。二、申請單位應(yīng)當在申請表封面及相應(yīng)材料加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊。三、醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。四、表中“負責人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責人姓名。五、凡文字后有者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。六、射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）

2、、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。七、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。九、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可（校驗、變更）申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱負責人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)組織機構(gòu)代碼法定代表人法定代表人身份證號碼申請許可類型 首次申請 校驗 （第 次） 變更 具體放射診療項目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項目鈷-60機治療后裝治療深部X射線

3、機治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷牙科X射線影像診斷提交材料（一）放射診療許可申請表；（二）已列入放射診療項目內(nèi)容的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本或設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書（復(fù)印件）；（三）放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書和相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)（進修）證明(復(fù)印件)；（四）放射診療設(shè)備清單；（五）放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)1年內(nèi)出具的放射診療設(shè)

4、備性能檢測報告和1年內(nèi)的放射診療工作場所放射防護檢測報告（復(fù)印件）；（六）有效期內(nèi)的放射工作人員職業(yè)健康檢查報告、個人劑量檢測報告和省級衛(wèi)生計生行政部門認可的培訓(xùn)機構(gòu)提供的放射工作人員放射防護及有關(guān)法律知識培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）；（七）新建、改建、擴建放射診療建設(shè)項目的，需要提交放射診療建設(shè)項目職業(yè)病放射防護設(shè)施竣工驗收合格證明文件（復(fù)印件）；（八）放射防護管理組織和專（兼）職管理人員名單，放射防護規(guī)章制度與放射事件應(yīng)急預(yù)案。（九）組織機構(gòu)代碼證、法定代表人身份證（復(fù)印件）。射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用 途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期審查機構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) 負責人（簽章） 審查機構(gòu)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生計生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽章) 負責人（簽章） 衛(wèi)生計生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā)放放射診療許可證日期及編號編號： （ ）衛(wèi)放證字( )