小兒外科2015質(zhì)控活動(dòng)記錄

1、 科室質(zhì)量與安全管理小組活 動(dòng) 記 錄           科 室 小兒外科   記錄年度 _ _2015_   2015年指控小組活動(dòng)計(jì)劃2015年1月：檢查三級(jí)醫(yī)師查房制度的落實(shí)情況。2015年2月：學(xué)校臨床用血管理制度，檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床用血的認(rèn)知度。2015年3月：學(xué)習(xí)并檢查首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2015年4月：檢查抗菌藥物應(yīng)用情況。2015年5月：檢查醫(yī)師值班交接班制度。2015年6月：檢查科室院內(nèi)感染的管理。2015年7月：檢查病歷書寫內(nèi)

2、涵情況。2015年8月：檢查“危急值” 處理情況.2015年9月：檢查臨床路徑執(zhí)行情況2015年10月：檢查消毒隔離及手衛(wèi)生情況。2015年11月：全面檢查運(yùn)行病歷情況，進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核。2015年12月：檢查病歷討論制度及討論記錄情況。一月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2015.01.25地點(diǎn)：小兒外科醫(yī)生辦公室主持者：李振中參加人員（簽名）：張明生、孫永鋒、薛恩達(dá)、邵偉、張連海、劉繼軻、趙蘭華、李巧鳳、李鳳清、史京霞、宋亞男、呂琳琳等。 記錄者：劉繼軻本次活動(dòng)內(nèi)容：一、本月份科室質(zhì)量指標(biāo)：甲級(jí)病案率，病案首頁(yè)主要診斷正確率，醫(yī)囑合格率，手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率，治療應(yīng)用抗菌藥物送

3、檢率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，輸血適應(yīng)癥合格率，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。7天病案歸檔率，病人滿意度：醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)。二、上月質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查信息反饋問(wèn)題：缺陷病歷數(shù)4份。2日歸檔率69.52%。7日歸檔率100%.1.少手術(shù)記錄3份2.首程診斷錯(cuò)誤1份。三、檢查三級(jí)查房制度。檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1.上月病歷質(zhì)量基本滿意。2.主任醫(yī)師能按要求查房，但上級(jí)醫(yī)師查房分析問(wèn)題不夠詳細(xì)，重點(diǎn)不突出，未能充分反映?？七M(jìn)展，未能在病程記錄中詳細(xì)記錄。3.主治醫(yī)師未能及時(shí)組織下級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)。4.住院醫(yī)師晚查房不到位。 改進(jìn)目標(biāo)和措施：強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)。1.每日查房主任醫(yī)師查房認(rèn)真分

4、析病情，細(xì)心講解，查房后及時(shí)對(duì)病程記錄查房?jī)?nèi)容進(jìn)行修改補(bǔ)充，分析新的情況。2.對(duì)于轉(zhuǎn)科實(shí)習(xí)同學(xué)主治醫(yī)師查房應(yīng)同時(shí)做好臨床教學(xué)、科研工作，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。3.住院醫(yī)師嚴(yán)格落實(shí)查房制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并完成查房記錄。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）： 通過(guò)上個(gè)月的活動(dòng)，各位醫(yī)師都能做到嚴(yán)格的手衛(wèi)生制度，并能遵守消毒隔離制度，從而有效避免醫(yī)療事故和差錯(cuò)的發(fā)生，通過(guò)開展相關(guān)的檢查及督促活動(dòng)，大家都能積極的學(xué)習(xí)，改正，共同進(jìn)步，提高了科室的綜合醫(yī)療水平。二月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2015.02.25地點(diǎn)：小兒外科醫(yī)

5、生辦公室主持者：李振中參加人員（簽名）：張明生、孫永鋒、薛恩達(dá)、張連海、劉繼軻、趙蘭華、李巧鳳、李鳳清、史京霞、宋亞男、呂琳琳等。 記錄者：劉繼軻本次活動(dòng)內(nèi)容：一、本月份科室質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)病案率：100 %，病案首頁(yè)主要診斷正確率：100 %醫(yī)囑合格率： 100 %，手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率：100%治療應(yīng)用抗菌藥物送檢率：100%類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例：19%輸血適應(yīng)癥合格率：100 %擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：7天病案歸檔率：100 %病人滿意度：100%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：0 其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：無(wú)二、上月質(zhì)控科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查信息反饋問(wèn)題： 缺陷病歷數(shù)2份

6、，2日歸檔率61.07%。7日歸檔率95.42%。首頁(yè)出院日期錯(cuò)誤2份。三.1.尋找上月病歷仍出現(xiàn)多處多次低級(jí)錯(cuò)誤的原因。2.臨床用血管理制度，考察醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床用血的認(rèn)知度。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：分析原因：上月份病人多，醫(yī)務(wù)人員工作量大，住院醫(yī)師書寫病歷不認(rèn)真，出現(xiàn)病歷中有多處錯(cuò)誤遺漏，上級(jí)醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師病歷把關(guān)不嚴(yán)格也是重要原因。2.對(duì)臨床用血管理制度缺乏全面了解，工作中有疏漏的地方。改進(jìn)目標(biāo)和措施：規(guī)范臨床用血，規(guī)范病歷書寫，避免小的失誤。1. 學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）、山東省衛(wèi)生廳頒發(fā)的山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）等規(guī)章制度。要求住院

7、醫(yī)師認(rèn)真書寫病歷，注意檢查，及時(shí)打印簽名并督促上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充簽名。對(duì)出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤的醫(yī)師按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰2.病人多，要求門診醫(yī)師根據(jù)病房情況，合理安排病人住院時(shí)間。4.上級(jí)醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格審核病歷，嚴(yán)格把關(guān)。5.學(xué)習(xí)臨床科室用血管理制度及用血規(guī)范、流程，組織全科進(jìn)行培訓(xùn)并考試，不過(guò)關(guān)的同志專項(xiàng)培訓(xùn)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：通過(guò)上月質(zhì)控反饋信息，缺陷病歷數(shù)仍有，質(zhì)控活動(dòng)成效評(píng)價(jià)較差，下個(gè)月繼續(xù)改進(jìn)。上個(gè)月通過(guò)學(xué)習(xí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，全科人員進(jìn)一步規(guī)范了查房制度的落實(shí)，總體評(píng)價(jià)效果良好。三月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 時(shí)間：2015.03

8、.25地點(diǎn)：小兒外科醫(yī)生辦公室主持者：李振中參加人員（簽名）：張明生、孫永鋒、薛恩達(dá)、張連海、劉繼軻、趙蘭華、李巧鳳、李鳳清、史京霞、宋亞男、呂琳琳等。 記錄者：劉繼軻本次活動(dòng)內(nèi)容：一、本月份科室質(zhì)量指標(biāo)：甲級(jí)病案率，病案首頁(yè)主要診斷正確率，醫(yī)囑合格率，手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率，抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例，輸血適應(yīng)癥合格率，手術(shù)后感染例數(shù)：制度執(zhí)行情況，病人滿意度，醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)，其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況。二、上月質(zhì)控科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查信息反饋問(wèn)題：缺陷病歷5份。2日歸檔率58.9%。7日歸檔率97.95%。 首頁(yè)出院日期錯(cuò)誤1份，手術(shù)記錄日期錯(cuò)誤1份

9、，手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)醫(yī)師簽字1份，首程姓名錯(cuò)誤1份，夾錯(cuò)化驗(yàn)單1份。三、學(xué)習(xí)并檢查首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題： 1.本月無(wú)缺陷病歷，僅有個(gè)別病歷書寫錯(cuò)誤。2.本月病歷歸檔尚及時(shí)，2日歸檔率還需提高。3.首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況較好。改進(jìn)目標(biāo)和措施：熟練掌握病歷書寫規(guī)范。學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）、山東省衛(wèi)生廳頒發(fā)的山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）等規(guī)章制度。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：上個(gè)月以來(lái)我們學(xué)習(xí)臨床科室用血管理制度及用血規(guī)范、流程，并組織全科進(jìn)行培訓(xùn)并考試，不過(guò)關(guān)的同志進(jìn)行了專項(xiàng)培訓(xùn)。效果顯著，

10、臨床用血基本規(guī)范，個(gè)別的表單填寫不規(guī)范也得到了糾正。規(guī)范率98%?；緷M意。四月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2015.04.27地點(diǎn)：小兒外科醫(yī)生辦公室主持者：李振中參加人員（簽名）：張明生、孫永鋒、薛恩達(dá)、張連海、劉繼軻、趙章帥、趙蘭華、李巧鳳、李鳳清、史京霞、宋亞男、呂琳琳等。 記錄者：劉繼軻本次活動(dòng)內(nèi)容：一、本月份科室質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)病案率：100 %，病案首頁(yè)主要診斷正確率：100 %醫(yī)囑合格率： 100 %，手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率：100%治療應(yīng)用抗菌藥物送檢率：100%類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例：19%輸血適應(yīng)癥合格率：100 %擇期手術(shù)患者術(shù)前

11、平均住院日：7天病案歸檔率：100 %病人滿意度：100%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：0 其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：無(wú)二、上月質(zhì)控科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查信息反饋問(wèn)題：缺陷病歷3份，2日歸檔率42.45%。7日歸檔率99.28%。出院病程日期錯(cuò)誤1份；出院記錄無(wú)醫(yī)師簽字1份；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表少醫(yī)師簽名1份。三、檢查抗菌藥物的合理應(yīng)用：清潔手術(shù)抗菌藥物百分率；預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1.多次多處的低級(jí)錯(cuò)誤未能完全避免。2.抗菌藥物的應(yīng)用基本規(guī)范，抗菌藥物使用率20%、類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例2%，但治療應(yīng)用抗菌藥物送檢率89%，3份病歷抗菌藥物應(yīng)用病程中未記錄。改進(jìn)目標(biāo)和措施：杜絕低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn)

12、。合理應(yīng)用抗生素。措施：.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）、山東省衛(wèi)生廳頒發(fā)的山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)文件要求，在保持合理規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，持續(xù)改進(jìn)，提高治療性應(yīng)用抗菌藥物標(biāo)本送檢率，指導(dǎo)抗菌藥物選擇。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物應(yīng)用原則,更換時(shí)要有分析。 結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）： 上個(gè)月我們?cè)敿?xì)學(xué)習(xí)了手診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范了首診醫(yī)師的職責(zé)和醫(yī)療行為，對(duì)于改善醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率、增進(jìn)醫(yī)療效益、有效改善醫(yī)患關(guān)系有促進(jìn)作用，成效評(píng)價(jià)良好。五月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)

13、記錄時(shí)間：2015.05.29地點(diǎn)：小兒外科醫(yī)生辦公室主持者：李振中參加人員（簽名）：張明生、孫永鋒、薛恩達(dá)、張連海、劉繼軻、趙章帥、趙蘭華、李巧鳳、李鳳清、史京霞、宋亞男、呂琳琳等。 記錄者：劉繼軻本次活動(dòng)內(nèi)容：一、本月份科室質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)病案率：100 %，病案首頁(yè)主要診斷正確率：100 %醫(yī)囑合格率： 100 %，手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率：100%治療應(yīng)用抗菌藥物送檢率：100%類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例：19%輸血適應(yīng)癥合格率：100 %擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：7天病案歸檔率：100 %病人滿意度：100%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：0 其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：無(wú)二、上

14、月質(zhì)控科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查信息反饋問(wèn)題：缺陷病歷數(shù)3份，2日歸檔率55.56%。7日歸檔率98.69%。 出院時(shí)間錯(cuò)誤1份；首頁(yè)少過(guò)敏藥物4份；手術(shù)日期錯(cuò)誤1份。 三、檢查醫(yī)師值班交接班制度。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1.上月醫(yī)師工作量大缺陷病歷數(shù)明顯增多。缺陷病歷多為細(xì)節(jié)問(wèn)題。低級(jí)錯(cuò)誤較多。2.交接班記錄書寫不及時(shí)，書寫內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。3.危急重病人未能做到床頭交班，交接班時(shí)未巡視病房。改進(jìn)目標(biāo)和措施：降低病歷缺陷；規(guī)范醫(yī)師值班交接班制度。1. 學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）、山東省衛(wèi)生廳頒發(fā)的山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）等規(guī)章制度。2.應(yīng)用魚骨圖分析缺

15、陷病例數(shù)目增多原因，針對(duì)主要原先分別進(jìn)行整改。強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師認(rèn)真書寫檢查病歷內(nèi)容。2.組織科室人員學(xué)習(xí)值班交接班制度，及時(shí)書寫交接班記錄，對(duì)危急重病人床頭交班.接班人員必須提前半小時(shí)到崗，值班人員增強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真查看處理病人，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：我們組織學(xué)習(xí)文件要求，在保持合理規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，持續(xù)改進(jìn)，提高治療性應(yīng)用抗菌藥物標(biāo)本送檢率，指導(dǎo)抗菌藥物選擇。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物應(yīng)用原則,更換時(shí)要有分析。綜合評(píng)價(jià)較滿意。六月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2015.06.28地點(diǎn)：小兒外科醫(yī)生辦公室主持者：李振中參加人員（簽名）：張明

16、生、孫永鋒、薛恩達(dá)、張連海、趙章帥、趙蘭華、李巧鳳、李鳳清、史京霞、宋亞男、呂琳琳等。 記錄者：劉繼軻本次活動(dòng)內(nèi)容：一、本月份科室質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)病案率：100 %，病案首頁(yè)主要診斷正確率：100 %醫(yī)囑合格率： 100 %，手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率：100%治療應(yīng)用抗菌藥物送檢率：100%類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例：19%輸血適應(yīng)癥合格率：100 %擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：7天病案歸檔率：100 %病人滿意度：100%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：0 其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：無(wú)二、上月質(zhì)控科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查信息反饋問(wèn)題：醫(yī)療：缺陷病歷5份，2個(gè)工作日歸檔率36.05%，7個(gè)工作日

17、歸檔率97.96%。首頁(yè)背面空白1份，首頁(yè)少過(guò)敏藥物1份，無(wú)手術(shù)記錄醫(yī)師簽字3份。三、院內(nèi)感染的管理。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1. 手衛(wèi)生不到位，部分醫(yī)護(hù)人員“六步洗手法”不規(guī)范。2. 執(zhí)行無(wú)菌操作不嚴(yán)格，換藥不戴口罩帽子。3. 自身防護(hù)不夠認(rèn)真。4.對(duì)院感了解不夠詳細(xì)全面。改進(jìn)目標(biāo)和措施：杜絕低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn)。合理應(yīng)用抗生素。措施：提高院感管理水平。1. 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示及視頻學(xué)習(xí)，做到人人規(guī)范過(guò)關(guān)。2. 學(xué)習(xí)無(wú)菌操作技術(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作流程，認(rèn)真學(xué)習(xí)院感政策文件。在和病人接觸后及手術(shù)過(guò)程中注意自身防護(hù)，發(fā)生銳器傷或可疑感染，知曉處理流程。 結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）： 通

18、過(guò)組織科室人員學(xué)習(xí)值班交接班制度，大家基本及時(shí)書寫交接班記錄，對(duì)危急重病人床頭交班.接班人員也能提前半小時(shí)到崗，值班人員增強(qiáng)了責(zé)任心，能夠認(rèn)真查看處理病人，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。體溫單的記錄更加準(zhǔn)確，完整，綜合評(píng)價(jià)尚滿意。半年質(zhì)控小組工作小結(jié)（全面質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)分析、薄弱環(huán)結(jié)、改進(jìn)措施、意見與建議）2015年06 月30日 科室質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，全員參與，對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任到人，及時(shí)改正；定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，尤其對(duì)科室診療活動(dòng)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，做到具體示范診療操作，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。半年來(lái)，科室每日督促、每月檢查，通過(guò)學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)知識(shí)

19、，在工作中找不足，不足中促學(xué)習(xí)。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度及操作流程、規(guī)范，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、新病案首頁(yè)書寫、三級(jí)醫(yī)師查房制度、臨床用血管理制度、抗菌藥物的合理應(yīng)用及臨床路徑管理制度等情況進(jìn)行檢查學(xué)習(xí)，取得了較大的進(jìn)步。在以后的工作中繼續(xù)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高“質(zhì)量第一”的觀念，以病人為中心，確保病人得到高質(zhì)量的服務(wù)。七月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2015.07.28地點(diǎn)：小兒外科醫(yī)生辦公室主持者：李振中參加人員（簽名）：張明生、孫永鋒、薛恩達(dá)、張連海、劉繼軻、趙蘭華、李巧鳳、李鳳清、史京霞、宋亞男、呂琳琳等。 記錄者：劉繼軻本次活動(dòng)內(nèi)容：一、本月份科室質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)病案

20、率：100 %，病案首頁(yè)主要診斷正確率：100 %醫(yī)囑合格率： 100 %，手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率：100%治療應(yīng)用抗菌藥物送檢率：100%類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例：10%輸血適應(yīng)癥合格率：100 %擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：7天病案歸檔率：100 %病人滿意度：100%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：0 其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：無(wú)二、上月質(zhì)控科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查信息反饋問(wèn)題： 醫(yī)療：缺陷病歷數(shù)5份， 2個(gè)工作日歸檔率51.40%，7個(gè)工作日歸檔率99.44%。出院病程日期錯(cuò)誤1份；手術(shù)記錄時(shí)間錯(cuò)誤1份；手術(shù)記錄未簽名1份；手術(shù)記錄手術(shù)日期錯(cuò)誤1份；入院記錄心率與脈率不一致1份。

21、60;三：本月檢查病程書寫的及時(shí)性和內(nèi)容的全面性。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：書寫不及時(shí)8份，2份4天無(wú)記錄；內(nèi)容空虛，簡(jiǎn)單，重點(diǎn)檢查結(jié)果無(wú)分析；上級(jí)醫(yī)生簽字不及時(shí)。改進(jìn)目標(biāo)和措施： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地書寫病程記錄，  1. 學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）、山東省衛(wèi)生廳頒發(fā)的山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）等規(guī)章制度。2. 經(jīng)常性的督促住院醫(yī)師的病程書寫及時(shí)完整，科內(nèi)實(shí)施獎(jiǎng)懲措施 3. 上級(jí)醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格審核病歷，嚴(yán)格把關(guān)。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）： 

22、 在上個(gè)月，我們檢查了醫(yī)院感染管理控制情況，院感發(fā)生時(shí)及時(shí)上報(bào)并妥善處理，較前有明顯提高。學(xué)習(xí)了病歷病程的書寫要求及規(guī)章制度，加強(qiáng)了病歷書寫的及時(shí)、完整、認(rèn)真。總體上本月的病歷書寫有了明顯的進(jìn)步。八月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2015.08.28地點(diǎn)：小兒外科醫(yī)生辦公室主持者：李振中參加人員（簽名）：張明生、孫永鋒、薛恩達(dá)、邵偉、張連海、劉繼軻、趙章帥、趙蘭華、李巧鳳、李鳳清、史京霞、宋亞男、呂琳琳等。 記錄者：劉繼軻本次活動(dòng)內(nèi)容：一、本月份科室質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)病案率：100 %，病案首頁(yè)主要診斷正確率：100 %醫(yī)囑合格率： 100 %，手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率：100