2019final-9-18修改版——特應(yīng)性皮炎流行病學(xué)調(diào)查表最終版

1、編號青少年與成人濕疹/特應(yīng)性皮炎調(diào)查表調(diào)查單位/編號：患者姓名：聯(lián)系電話：特別提醒1、皮疹呈對稱性分布2、年齡A 12歲 3、必須做血常規(guī)和血清總IgE檢查 4、病程 2個月 填寫說明本次調(diào)查由北京大學(xué)人民醫(yī)院發(fā)起，在全國多家醫(yī)院開展，旨在調(diào)查“特應(yīng) 性皮炎”在皮炎中的比例及相關(guān)因素。調(diào)查對象為隨機(jī)選取的青少年與成人（年 齡12歲）對稱分布的皮炎濕疹類疾病患者，患者（被調(diào)查者）及醫(yī)生（調(diào)查 者）分別填寫問卷，醫(yī)生要對問卷進(jìn)行審核、收集并簽字，研究者承諾全過程會 對患者的信息及問卷內(nèi)容進(jìn)行絕對保密。注意事項(xiàng)患者填寫要求：1、如實(shí)填寫調(diào)查表“患者填寫部分”；2、填寫過程請勿缺項(xiàng)漏項(xiàng)，不留空白；3、

2、請將每個問題的答案按照題干的指示填寫（在 “口”內(nèi)填寫數(shù)字，在“:'內(nèi)填寫文字，在相應(yīng) 欄內(nèi)劃勾），勿隨意亂寫。醫(yī)生填寫要求：1.、完整填寫調(diào)查表首頁的基本信息；2、對患者進(jìn)行指導(dǎo)、答疑；3、審核“患者填寫部分”填寫內(nèi)容是否完整，有無缺項(xiàng)、錯誤，如有，請 及時補(bǔ)充或糾正；4、填寫“醫(yī)生填寫部分”；5、復(fù)核整個調(diào)查表，簽名并填寫日期。編號第一部分患者填寫部分A、一般情況A1.性別：(1)男(2)女口A2.出生日期：年月日A3.年齡(周歲)：歲A4.民族：(1)漢族(2)其他口A5.身高：口 厘米A6.體重： 公斤A7.工作類型：(1)體力勞動為主(2)腦力勞動為主口A8.居住地：(1)城

3、鎮(zhèn)(包括城市、郊區(qū)、縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn))(2)農(nóng)村口A9.文化程度：(1)小學(xué)及以下(2)中學(xué)及中專(3)大專/大學(xué)及以上口A10.婚姻情況：(1)未婚(2)已婚(3)離異口B、個人及家族過敏情況B1.您感覺下列哪些環(huán)境因素會加重皮膚癥狀？(在相應(yīng)欄內(nèi)劃勾)是否是否(1)灰塵(6)潮濕環(huán)境(2)蒿草類(7)植物(3)貓毛(8)家居市場(4)狗毛(9)旅游(5)冷空氣(10)其他，請具體指出B2.您感覺下列哪些飲食會加重皮膚癥狀？(在相應(yīng)欄內(nèi)劃勾)是否是否(1)雞蛋(7)螃蟹(2)牛奶(8)谷物蝦(9)花生(4)羊肉(10)堅(jiān)果(5)牛肉(11)刺激性調(diào)料魚(12)其他，請具體指出B3.您曾經(jīng)進(jìn)行過下列哪

4、種過敏原檢測？(在相應(yīng)欄內(nèi)劃勾)(如未進(jìn)行過以下任何過敏原檢測，可跳過 B4、B5題)是否是否(1)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(4)斑貼試驗(yàn)(2)皮內(nèi)試驗(yàn)(5) “生物共振法”(3)靜脈抽血查過敏原(6)其他，請具體指出B4.您抽狐檢測出的過敏原中提示對下列哪些物質(zhì)過敏？(在相應(yīng)欄內(nèi)劃勾，如做過其他類型過敏原檢測，請?jiān)凇捌渌?一欄內(nèi)具體指出，或在調(diào)查表最后附報(bào)告單)吸入過敏原是否食物過敏原是否(1)屋塵蛾(10)雞蛋(2)女高(11)牛奶(3)動物(貓毛，狗毛)(12)蝦(4)霉菌(13)羊肉2 / 7C、發(fā)病相關(guān)因素C1.您家里是否養(yǎng)貓、狗及禽類等動物?(1)是(2)否C2.如果有，請指出家養(yǎng)動物的種類

5、？(1)貓(2)狗 (3)禽類C3.您家里或工作的地方是否養(yǎng)植物？(1)是(2)否C4.您家里或工作的地方是否有地毯？(1)是(2)否(如選否，可跳至C3題)(4)其他，請具體指出編號吸入過敏原是否食物過敏原是否(5)墻草(14)牛肉(6)花粉(15)魚(7)柳樹(16)螃蟹(8)楊樹(17)谷物(9)其他，請具體指出(18)花生(19)堅(jiān)果(20)其他，請具體指出B5.過敏原檢測結(jié)果與您實(shí)際過敏的情況相符程度？口(1)基本符合(2)部分符合(3)不符合C5.您在家里是否經(jīng)常接觸毛絨玩具或有抱著毛絨玩具睡覺的習(xí)慣?(1)是 (2)否C6.您的住房環(huán)境？口(1)樓房(2)平房 (3)地下室 (4

6、)其他，請具體指出 C7.您居住的房屋近半年內(nèi)是否有過裝修？口(1)是(2)否C8.您近半年內(nèi)是否有過搬家？口(1)是(2)否C9.您平常吸煙嗎？口(1)每日大于等于 20根 (2)每日小于20根(3)偶爾吸煙(4)不吸煙C10.您家里是否有人吸煙(每周至少接觸一次 15分鐘以上的煙草煙霧環(huán)境)？口(1)是(2)否C11.您覺得您飲酒后是否癥狀加重？口(1)是(2)否 (3)不飲酒C12.您洗澡的頻率？口(1)每日2次或以上(2)每日1次或隔日一次 (3)每周2次及以下C13.您是否有搓澡的習(xí)慣？口(1)是(2)否C14.您是否有熱水燙洗的習(xí)慣？口(1)是(2)否C15.您是否經(jīng)常在洗完澡之后

7、潤膚？口(1)是(2)否編號C16.您平常穿哪一類的衣服會覺得皮膚不適？口（1）羊毛 （2）化纖 （3）絲綢（4）過緊衣物（5）其他，請具體指出 （6）均無明顯不適C17.您感覺癥狀多發(fā)的季節(jié)口（1）春季 （2）夏季 （3）秋季（4）冬季（5）換季，請具體指出 （6）無明確關(guān)系D、既往治療情況D1.您平常是否有忌口？（如選否，可跳至D5題）口（1）是 （2）否D2.您忌口多久了？口（1） 3個月以下（2） 3個月到半年（3）半年到1年 （4） 1年以上D3.您的忌口種類和效果？種類效果好不好1)2)3)4)D4.誰讓您忌口的？口（1）自己決定忌口（2）中醫(yī)建議（3）西醫(yī)建議 （4）家人朋友建議

8、D5.這次來看病之前曾看過多少家醫(yī)院？口（1） 2家以下（2） 3-5家 （3） 6家以上D6.您更相信西醫(yī)還是中醫(yī)？口（1）西醫(yī)（2）中醫(yī) （3）都相信 （4）都不相信D7.您曾經(jīng)是否去“江湖郎中”或非正規(guī)“門診”就診？口（1）是（2）否D8.您是否擔(dān)心外用激素的副作用？口（1）是（2）否D9.您通過何種途徑了解到激素的副作用？口（1）中醫(yī)大夫告知（2）西醫(yī)大夫告知（3）親人朋友告知（4）網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等媒介 （5）自身懼怕D10.在您以往的就診中， 有無忘記服藥/外用藥物的歷史？口（1）經(jīng)常（2）偶爾（3）堅(jiān)持規(guī)律治療，從無忘記用藥的歷史（4）從未規(guī)律用藥D11.您是否知道規(guī)范治療可達(dá)到很好療

9、效？口（1）是（2）否編號第二部分醫(yī)生填寫部分E、診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的臨床特征（在相應(yīng)欄內(nèi)劃勾）臨床特征是否不確定E1.皮損對稱分布皮損部位頭頸部前軀干后軀干上肢下肢會陰E2.病程大于6個月E3.皮膚瘙癢史E4.全身皮膚干燥（史）E5. 2歲前出現(xiàn)濕疹/皮炎E6.屈側(cè)皮膚皮炎史（包括肘窩、膝窩、踝前及頸周）E7.屈側(cè)見濕疹（皮膚苔薄化）E8.個人哮喘或過敏性鼻炎E9.三代以內(nèi)的三級親屬中特應(yīng)性家族史哮喘過敏 性鼻炎特應(yīng)性 皮炎/濕疹一級親屬（父母、子女、兄弟姐妹）二級親屬（叔侄、伯侄、姑侄、舅甥、姨甥、祖父母、外祖父母，孫子 /女）三級親屬（表、堂兄弟姐妹）E10.魚鱗病/掌紋癥/毛周角化E11.毛

10、周隆起E12.點(diǎn)刺/皮內(nèi)過敏原皮試陽性E13. 12歲前出現(xiàn)濕疹/皮炎E14.易患皮膚感染傾向（尤箕是金匍國和單純皰疹病毒感染）E15.易患非特異性手足皮炎傾向E16.乳頭濕疹E17.唇炎E18.皮膚白色劃痕E19.面部皮膚粗糙無光澤/面部紅斑E20.白色糠疹（史）E21.出汗時瘙癢編號臨床特征是否不確定E22.對羊毛耐受性差E23.食物過敏E24.病情受環(huán)境（冷、熱、干、濕、風(fēng)）影響E25.病情受情緒（緊張、焦慮、煩躁）影響E26.復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎E27. Dennie-Morgan 眶卜褶痕E28.眶周黑暈E29.頸前褶皺E30.圓錐形角膜E31.前囊下白內(nèi)障E32.血清IgE水平升高E33.

11、血清IgE數(shù)值（如有多次結(jié)果，填寫最高值）E34.血常規(guī)中嗜酸細(xì)胞百分比（如有多次結(jié)果，填寫最高值）其他癥狀/體征是否不確定E35.尊麻疹/血管性水腫（史）E36.盤狀濕疹E37.耳周皺裂/濕疹（史）E38.眼瞼濕疹（史）E39.頭皮濕疹/糠疹E40.會陰部濕疹（史）E41.汗皰疹（史）F、病情嚴(yán)重程度評分（濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)評分EASI為主）F1.臨床癥狀評分0=無（仔細(xì)觀察后也不能確定）1=輕（體征存在，需仔細(xì)觀察 才能見到）2=中（體征用立即看到）3=重（體征非常明顯）紅斑浸潤/丘疹抓痕苔非化頭/頸上肢軀干下肢F2.臨床表現(xiàn)面積大小評分（皮損面積所占該部位面積的比例）0=無皮疹1=小于 10%2=1019%3=2049%4=5069%5=7089%6=90100%頭/頸上肢軀干下肢