動脈硬化閉塞癥

1、 晨間教學晨間教學下肢動脈硬化閉塞癥概況病因病理概況 動脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動脈的基本病理過程，主要是細胞纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生過程中復(fù)雜的病理變化。在周圍血管疾患中，動脈的狹窄、閉塞性或動脈瘤性病變，幾乎大部分都是由動脈硬化所引起。動脈硬化性病變一般是全身性疾患，好發(fā)于某些大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。病變動脈增厚、變硬伴有粥樣斑塊和鈣化并可繼發(fā)血栓形成致使動脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現(xiàn)缺血癥狀。病因 1、脂類代謝紊亂 2、血栓生成 3、動脈壁血供改變 4、動脈壁異常負載 5、遺傳因素 6、感

2、染病理 下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化的發(fā)病機理復(fù)雜，是多種因素長期綜合性作用的過程。動脈壁內(nèi)皮細胞受損、功能改變、滲透性增高，血液中的單核細胞粘附、侵潤、進入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬細胞、內(nèi)皮細胞及粘附于內(nèi)皮細胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細胞進入內(nèi)膜并增殖，脂肪斑變成纖維斑塊，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化下肢動脈硬化閉塞癥?，F(xiàn)病史患者，女，徐桂娟，患者三月前因為“雙下肢動脈硬化閉塞癥”，在我院先后于局麻下行 “右下肢股動脈切開內(nèi)膜剝脫成型+右股淺動脈球囊擴張術(shù)”“左下肢股動脈切開內(nèi)膜剝脫取栓+左股淺動脈球囊擴張術(shù)”，術(shù)后對癥治療，病情平穩(wěn)

3、后回家。規(guī)律服藥治療。六月初，患者右下肢再次出現(xiàn)疼痛，以小腿為重，皮膚發(fā)涼，足趾麻木，乏力，感覺異常等癥狀，行走后顯著。并于逐漸靜息狀態(tài)下疼痛，夜間難以入睡。既往史 “高血壓病”30年，“2型糖尿病”5年，自行注射胰島素控制血糖，效果尚可。個人史 生于遼寧省，無吸煙史，無飲酒史，無疫區(qū)居住史。 臨床表現(xiàn) 一期（局部缺血期）：有慢性肢體缺血表現(xiàn)，以間歇性跛行為主，有發(fā)涼、麻木、脹痛、抗寒能力減退。 何謂 間歇性跛行 行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解課繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。 二期（營養(yǎng)障礙期）：肢體缺血表現(xiàn)加重，同時有皮膚粗

4、糙，汗毛脫落，趾（指）甲增厚及脂肪墊萎縮，肌肉萎縮，間歇性跛行，有靜息痛。 何謂 “靜息痛 嚴重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍持續(xù)性疼痛稱為“靜息痛”。 三期（壞死期）：除具有慢性肢體缺血表現(xiàn)，間歇性跛行，靜息痛外，發(fā)生肢體壞疽，根據(jù)壞死范圍又分為三級。 一級壞死：局限于足趾或手指。 二級壞死：擴延至足背或足底，超過趾跖關(guān)節(jié)。 三級壞死：擴延至踝關(guān)節(jié)或小腿。 處理原則非手術(shù)治療1、嚴禁吸煙、進低脂、低膽固醇飲食，控制高血壓和高血脂癥，保暖患肢，防止受冷、受潮和外傷。疼痛嚴重者，可用止痛或鎮(zhèn)痛劑，慎用易成癮藥物。2、血管擴張劑和抑制血小板聚集的藥物：右旋前列腺素E，低分子右旋糖酐等。3、抗生素4、溶

5、纖及去纖療法： 選用尿激酶、克栓酶一種，采用靜脈滴注或選擇性動脈插管，在病變區(qū)經(jīng)微量輸液泵連續(xù)灌注。5、功能鍛煉：鍛煉患肢，促進側(cè)肢循環(huán)建立. 手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動脈造影證實動脈嚴重狹窄。手術(shù)禁忌癥：近期有重要器官嚴重者病變者，如心絞痛、腦血管意外等。手術(shù)方法1、動脈旁路手術(shù)：應(yīng)用人工血管或自體大隱靜脈，在閉塞動脈的近、遠端，左橋式端-側(cè)吻合，以重建血流。2、動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)3、靜脈動脈化手術(shù)4、骨髓干細胞移植手術(shù) 輔助檢查 一、1 血脂檢查 2 血糖、尿糖、血常規(guī)檢查 二、心電圖檢查 可了解病人有無伴發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 三、 1 多普勒超聲 先進的多功能多普勒超聲檢

6、查可顯示動脈的病變部位及病變程度 2 動脈造影 它可在術(shù)前了解動脈阻塞部位、范圍、輸出道及側(cè)支血管情況，對制定合適的手術(shù)方案至關(guān)重要。 3 CTA或 MRA 護理措施術(shù)前護理1、心理護理：由于肢端疼痛和壞死使病人產(chǎn)生痛苦和抑郁心理，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)心體貼病人，講解疾病有關(guān)知識，改變病人認知，使其情緒穩(wěn)定，主動配合治療和護理。2、患肢護理：主要原則是改變下肢血液循環(huán)。注意肢體保暖，勿使肢體暴露于寒冷環(huán)境，以免血管收縮。但應(yīng)避免使用熱水袋或熱水給患肢直接加溫。取合適體位，病人睡覺或休息時取頭高腳低位，使血液容易灌注至下肢。告知病人不要長時間保持同一姿勢不變，以免影響血液循環(huán)。坐時應(yīng)避免將一條腿擱在另一

7、條腿的膝蓋上，防止動靜脈受壓。保持足底清潔干燥，每天用溫水洗腳，應(yīng)用手試水溫。3、疼痛護理：早期輕癥者可用血管擴張劑藥、中醫(yī)中藥治療。中晚期者使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑。4、功能鍛煉：鼓勵病人每天行走，促進側(cè)支循環(huán)建立。5、術(shù)前準備：告知病人絕對戒煙及其危害性。術(shù)后護理1、取相應(yīng)體位，患肢自然平放，避免關(guān)節(jié)過屈使人工血管扭曲。動脈血管重建術(shù)后應(yīng)臥床制動2周。2、觀察切口滲血情況：出血是術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，觀察腹股溝及恥骨上區(qū)是否腫脹、瘀斑、疼痛、發(fā)熱。3、觀察術(shù)后肢體腫脹情況：慢性缺血的.肢體在血運重建后，常出現(xiàn)腫脹。主要原因是組織間液增多及淋巴回流受阻。術(shù)后抬高患肢及給病人穿中等壓力的彈力襪。4、觀

8、察患肢遠端皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強度以判斷血管通暢度。5、麻醉清醒后進食低脂飲食，多進食新鮮蔬菜水果富含纖維素食物，防止便秘。6、臥床制動病人，鼓勵其在床上作足背伸屈活動，以利小腿深靜脈血液回流。、術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理1、出血：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，原因：止血不徹底，抗凝后未結(jié)扎的小動靜脈斷面出血，做血管隧道時操作粗暴，損傷皮下小血管;全身肝素化過度等。2、遠端栓塞：由于血管內(nèi)動脈硬化殘渣、血栓、內(nèi)膜碎片等脫落導(dǎo)致遠端組織栓塞。3、人工血管過長扭曲：人工血管過長易發(fā)生扭曲，影響血流，甚至引起血栓形成。術(shù)后密切觀察患肢遠端皮膚的溫度、色澤等。4、腹部手術(shù)并發(fā)癥：主髂動脈人工血管旁路術(shù)主要是經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩途徑進行，術(shù)后易發(fā)生腸粘連、腸梗阻、腹膜后血腫等，觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐及排便排氣停止等癥狀。5、感染：多伴有血腫、淋巴管瘺、皮膚壞死或移植血管污染等。觀察傷口局部有無紅腫熱痛等表現(xiàn)，嚴重者表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染。 出院教育 1、行為指導(dǎo):適當患肢活動，逐漸增加活動量保證充足睡眠，保持心情舒暢。 2、飲食指導(dǎo)：食用高蛋白營養(yǎng)食品 3、平穩(wěn)血糖：阿卡波糖片100mg口服3/日 （優(yōu)70/30）精蛋白鋅重組人胰島素混合注射8單位、10單位、10單位皮下注射三餐前