懸吊運動治療

1、懸吊運動治療（S-E-T）一種用于骨骼肌疾病的運動和主動治療的概念Gitle Kirkesola ,B.Sc物理治療師手法治療的專家運動醫(yī)學(xué)的物理治療師懸吊運動治療是以骨骼肌疾病得到持久的改善為目的的主動治療和運動的一個總的概念。這種模式建立在我們認為今天的主動訓(xùn)練和康復(fù)的關(guān)鍵要素是什么的基礎(chǔ)之上（這在本文中將予以描述和證實）。這種理念已經(jīng)在挪威發(fā)展了8年多，也已用于腦卒中和其他神經(jīng)病的治療中，還用來達到兒童發(fā)展訓(xùn)練以及健康體能運動的目的。本文集中討論骨骼肌疾病的治療。懸吊運動治療概念包括診斷和治療系統(tǒng)。診斷系統(tǒng)涉及肌肉耐力的測定，通過不斷增加開放式和閉鎖式動力鏈的負荷來實現(xiàn)。治療系統(tǒng)包括如下

2、部分：肌肉松弛、增加關(guān)節(jié)活動范圍、牽引、訓(xùn)練穩(wěn)定肌系統(tǒng)、感覺運動的協(xié)調(diào)訓(xùn)練、開鏈運動和閉鏈運動，制動肌的動力訓(xùn)練，健康體能運動，團體運動，伴有長期隨訪的家庭個別化運動以及用來制定和修改運動計劃的計算機軟件。由于目前對骨骼肌疾病的主動治療和運動的認識，這個概念已經(jīng)發(fā)展開來。雖然有臨床經(jīng)驗證明懸吊運動治療是有積極意義的，但是仍然缺乏科學(xué)依據(jù)。所以特別強調(diào)科研。一個關(guān)于慢性背痛的患者家庭個人鍛煉的效果的隨機研究和在挪威的兩個公司做的關(guān)于主動治療和個人鍛煉的效果的試點研究已經(jīng)發(fā)表。與頸椎過度屈伸損傷有關(guān)的疾病的治療的隨機研究于1999年完成。近年來在關(guān)于老年人的訓(xùn)練效果及在治療室做主動治療及運動和家庭

3、運動聯(lián)合使用的效果的研究中，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的運動治療和運動員的訓(xùn)練的研究將啟動。歷史吊帶用于治療和鍛煉患者已有很長一段時間了。德國醫(yī)療器械的先驅(qū)，schlingentisch（吊帶桌），在第二次世界大戰(zhàn)之前由德國巴德洪堡的Thomsen教授發(fā)起的，所以被稱為“Thomsen-Tisch” 。在第二次世界大戰(zhàn)期間，這種吊帶桌樣的裝置用來治療受傷的戰(zhàn)士。戰(zhàn)后，脊髓灰質(zhì)炎在歐洲爆發(fā)使得英格蘭的Guthrie-Smith用吊帶桌來治療大面積癱瘓的病人（1）。在40年代末期，Wilbad 的ludwig halter開創(chuàng)了一種治療脊髓灰質(zhì)炎患者的方法。他把吊帶桌和游泳池結(jié)合起來使用，在今天看來，人們認為他是

4、這種治療方法的主要推進者之一（2）?，F(xiàn)在的schlingentisch裝置有許多不同的形式，或是立于地面上，或是吊在天花板上。在巧妙的懸吊系統(tǒng)的幫助下，身體的某部分或整個身體都可以懸掛在器械上。治療和訓(xùn)練時通過這種方式就可以擺脫重力的影響。在挪威，自20世紀(jì)60年代以來，吊帶就已被用作治療肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)疾病。特別值得一提的是，Ullevål hospital 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)科的醫(yī)生卡爾·哈維克森和物理治療師Andhild S.Bøhmer 在這種治療方式的發(fā)展中起了很大的作用（3，4，5，6）。這種治療應(yīng)用于臨床研究取得了好的效果（7，8，9）。挪威制造的泰瑪懸吊

5、運動裝置的基本構(gòu)思來自挪威Grimstad 的kåre mosberg。他做了一個原型，用于鍛煉和牽拉他自己的后背。進一步開發(fā)、制作和銷售的專利權(quán)轉(zhuǎn)給了Petter Grete 和Tone Planke，他們與物理治療師Rolf B Johansen 、Jan.S.Hilden和Arvid D.Holst一起于1991年在挪威的Kilsund成立了北歐泰瑪AS公司。挪威的物理治療師和醫(yī)生迅速建立了密切的合作關(guān)系，他們促進了這種裝置的治療/運動理念的進一步發(fā)展。作者本人在過去的4年時間里已經(jīng)主動參與到這種發(fā)展當(dāng)中。在1999年，提出S-E-T概念用于骨骼肌器官的疾病的主動治療和運動中。

6、表1 定義本體感覺：從肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊和皮膚上的機械感受器傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的所有神經(jīng)輸入信號。(10)運動覺：關(guān)節(jié)運動及其方向和速度的感知。(11)感覺和運動的協(xié)調(diào)功能：包括本體感覺（傳入信號線路）、這些信號的感知能力（運動覺）和向肌肉傳出的糾正姿勢和保持穩(wěn)定性的沖動。(12,13,14)“薄弱環(huán)節(jié)”：在一個動作中，某肌肉和其他肌肉一起工作時，它太弱以至于不能發(fā)揮它應(yīng)有的那部分作用。開放式動力鏈：肢體遠端不固定，且不受重（遠端在固定的近端基礎(chǔ)上移動）。比如不負重的長凳仰臥推舉練習(xí)。(15)閉鎖式動力鏈：肢體遠端固定，且負重（近端在固定的遠端基礎(chǔ)上移動）比如屈膝運動。(15)泰瑪設(shè)備泰瑪

7、是一種懸吊系統(tǒng)，它的兩條繩索很容易調(diào)節(jié)，手腕輕輕一抖就可以扣上。各種類型的吊帶都能與繩索相連，并且還有許多別的設(shè)備可供選擇（見圖1）。泰瑪能直接掛在天花板上，或掛在一個可滑動的安在天花板上的懸吊系統(tǒng)上，或掛在一個便攜式的懸吊系統(tǒng)上，或者是一個安在墻上的懸吊系統(tǒng)上。能使用Schlingentisch裝置治療類型（松弛、主動/被動活動訓(xùn)練以及開動力鏈運動）都能用泰瑪裝置再附加一些設(shè)備來實施。另外，泰瑪還能做閉動力鏈運動、感覺和運動的協(xié)調(diào)訓(xùn)練以及家庭鍛煉。圖1S-E-T概念的背景在西方，骨骼肌疾病是大多數(shù)人都會遭遇到的病痛，而且社會對此的花費最大。我們很少有已經(jīng)證實有效的治療方法提供。也許產(chǎn)生一個全

8、新理念的時刻到了。S-E-T的背景綜合了治療這些病痛的新的循證原則。本文將回顧這種概念的歷史背景、如何發(fā)展及其主要的理論部分。比如現(xiàn)在已證實運動組織的慢性病與身體的生理改變有關(guān)，如感覺和運動的控制能力失調(diào)以及肌力減小(16,17,18,19,20,21,22)。最重要的改變已在表2中列出。即使肯定還不知道多大程度的改變才與慢性化進程有關(guān)，但是有理由相信它們在持久的病痛中扮演重要的角色。表2 與慢性病有關(guān)的改變·感覺和運動的控制能力失調(diào)·穩(wěn)定肌的力量和耐力降低·制動肌的力量和耐力降低·肌肉萎縮·心血管功能減退S-E-T概念旨在恢復(fù)感覺和運動的控制

9、能力、肌力、耐力及心血管功能以增加身體對壓力和過度緊張時的忍受力。挪威造的泰瑪設(shè)備就是這個系統(tǒng)的重要組成部分，因為它非常適于在開放式和閉鎖式的動力鏈運動，也適于促進感覺運動的協(xié)調(diào)（見表1中的定義）。另外，這個系統(tǒng)易于調(diào)整，能用于家庭運動。S-E-T概念的組成部分的概況已列在表3中。表3 S-E-T概念的組成·開放式和閉鎖式動力鏈運動的診斷系統(tǒng)·肌肉的松弛·活動度的訓(xùn)練·牽引·穩(wěn)定肌肉的訓(xùn)練·感覺運動的協(xié)調(diào)訓(xùn)練·開鏈運動和閉鏈運動·制動肌肉的動力訓(xùn)練·漸進式階梯訓(xùn)練系統(tǒng)·健康體能運動·團

10、體運動·長期隨訪的家庭個別化運動·用來制定和修改運動計劃的計算機軟件。 圖2 圖3開放式和閉鎖式動力鏈運動的診斷系統(tǒng)根據(jù)S-E-T概念開發(fā)了一個獨立的診斷系統(tǒng)，用來診斷所謂的“薄弱環(huán)節(jié)”（見表1中的定義）。病人最初是在閉鏈運動中使用漸進式階梯系統(tǒng)篩查時檢測出來的。負荷逐漸增大直至病人不能正確做運動或者感到疼痛為止。如果在負荷較低時就發(fā)生上述這種情況或者左右兩邊的負荷量有明顯差別時，就有理由猜測存在一個或更多個“薄弱環(huán)節(jié)”。接著就用開放鏈運動檢測各塊肌肉以確定薄弱處。用閉鏈運動進行檢測要求治療師嚴(yán)密檢測，因為機體會盡量讓其它肌肉去代償“薄弱環(huán)節(jié)”。這個診斷系統(tǒng)到目前為止還不能

11、測定其再生能力。圖2是在閉鏈運動中檢測背部的肩胛肌的示例。肌肉松弛使肌肉松弛的一個方法是把身體的需要放松的這部分做到懸吊裝置中要求的姿勢，然后緩緩移動這部分身體。病人通常會感到很舒服，得到撫慰，這個操作在治療前后都可以用。增加活動度的運動慢性疾病常導(dǎo)致肌肉和關(guān)節(jié)活動范圍減小。除了使用關(guān)節(jié)和肌肉牽拉等物理治療外，病人自己能通過懸吊系統(tǒng)來實施增加活動度的運動。由于重力的影響已基本消除，病人感到他們受控制和保護，于是肌肉和關(guān)節(jié)就能逐漸移動到最大范圍，最終能再往前伸一點。牽引背部的牽引可以這樣操作：通過泰瑪懸?guī)⒉∪说碾p臂懸掛起來，雙腳放在地板上。慢慢屈膝并把體重轉(zhuǎn)移至手臂，產(chǎn)生牽引的效果。仰臥姿勢的

12、牽引還可以這樣操作：把懸?guī)О@腳踝，將雙下肢懸吊在空中，臀部就從支撐面上抬起來了。牽引同樣可以在頸部、肩部和髖關(guān)節(jié)處實施，但是在這些情況下，物理治療師應(yīng)擔(dān)任主要的角色。雖然有經(jīng)驗表明許多病人從這種治療中獲益，但仍缺乏科學(xué)依據(jù)來證明。穩(wěn)定肌的訓(xùn)練最近的研究表明某些肌肉有特殊的穩(wěn)定功能，稱作“局部的”肌肉。它們位于關(guān)節(jié)附近，并有大量的興奮肌纖維。相信這種“局部的”肌肉主要負責(zé)局部的穩(wěn)定性，而由“廣泛的”肌肉實施運動（23）。證明肌肉與穩(wěn)定外周關(guān)節(jié)有關(guān)的例子有：肩關(guān)節(jié)的肌腱袖（24）、膝關(guān)節(jié)的股內(nèi)側(cè)斜?。?5，26）和髖關(guān)節(jié)的臀中肌的后部（27）。腰椎的最重要的穩(wěn)定肌是腹橫肌和多裂?。?8，29，3

13、0，31，32，33，34），頸椎的穩(wěn)定肌他們認為則是頸長肌、頭長肌、多裂肌以及半棘肌（36，37，38）。在訓(xùn)練穩(wěn)定肌時，強調(diào)使用低負荷的等長收縮（3040的最大收縮阻力）（39，40，41）。訓(xùn)練時間逐漸延長而不是負荷重量增加。在澳大利亞，已發(fā)表的兩項研究證實對腰背痛患者的腹橫肌進行低負荷的訓(xùn)練是有效的（42，43，44）。在軀干或四肢突然移動的情況下，身體會以“前反饋”的機制盡量穩(wěn)定腰椎?！熬植俊钡姆€(wěn)定肌接到傳出信號并在“廣泛”的制動肌興奮之前收縮。下列肌肉被認為參與這種“前反饋”機制：腹橫?。?1，32，33，34，35）、膈?。?6，47）、盆壁的肌肉（48）及頸肌（49）。有文獻表

14、明慢性背痛的患者失去了腹橫肌的“前反饋”機制（50，51）。當(dāng)身體處于非常緊張的狀態(tài)時，就會啟動興奮肌和相位肌保持穩(wěn)定，所以訓(xùn)練這兩者的重要性已顯而易見。在其它文章中只強調(diào)“局部”穩(wěn)定肌的低負荷訓(xùn)練。S-E-T概念中開展了一個特別的運動計劃，它著重于穩(wěn)定肌的分級訓(xùn)練。起初，很強調(diào)“局部”穩(wěn)定肌的低負荷等長收縮。圖3展示的就是這種運動的一個例子。漸漸地，運動增加了要興奮“廣泛”的肌肉作為穩(wěn)定因子（“平衡”效果）和動力移動因子。但是，這要求“局部”肌有維持滿意的穩(wěn)定性的能力。圖4和圖5就是這種運動的示例。圖4 圖5感覺和運動的協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練像本體感覺、運動覺及感覺和運動的協(xié)調(diào)功能這些詞常常互換。本

15、文中，表1已給出這些詞的定義。恰當(dāng)?shù)母杏X和運動的控制能力對維持正常水平的功能是非常必要的。我們早就知道如果腳踝和膝蓋有慢性疾病，感覺和運動的控制能力就會失調(diào)（53，54，55）。這些疾病的治療原則如感覺和運動的協(xié)調(diào)的訓(xùn)練的已經(jīng)使用了好多年，并且在大多數(shù)康復(fù)計劃中已成為標(biāo)準(zhǔn)。對下肢進行這種訓(xùn)練的療效現(xiàn)在得到了很好的證實（56，57，58，59，60，61）。最近的研究表明慢性背痛與感覺、運動的協(xié)調(diào)能力減退有關(guān)（20，21，22，63，64，65，83）。同樣的情形也適用于慢性頸痛（67，68，69，70，71）及肩痛（72，73，74，75）。有研究指出，在下肢（76，77，78）、肩（79，8

16、0，81）以及背部（66，82）的肌疲勞使得感覺和運動的控制能力失調(diào)。有少數(shù)研究指出對患有慢性背痛（84）和慢性頸部疾?。?0）的病人進行感覺和運動協(xié)調(diào)的訓(xùn)練是有成效的，但是關(guān)于這個方面的研究非常少。感覺和運動的協(xié)調(diào)訓(xùn)練是S-E-T概念的一個重要組成部分，并且已開展了以此為目的的一系列運動。強調(diào)在不平穩(wěn)的地面上進行閉鏈運動是為了達到對感覺運動器官的最佳誘發(fā)效果（85，86）。在懸吊器械上進行訓(xùn)練非常適于這個目的。另外，通常用到海綿橡膠墊、平衡板以及充氣的橡膠墊枕。圖6和圖7就是感覺和運動協(xié)調(diào)的訓(xùn)練的范例。圖6開放式動力鏈和閉鎖式動力鏈的訓(xùn)練開放式動力鏈的訓(xùn)練定義為：肢體遠端不固定，且不負重（遠

17、端在固定的近端基礎(chǔ)上移動）。（15）這種形式的訓(xùn)練涉及到主動肌和協(xié)同肌的分開興奮，而拮抗肌不同時收縮（85）。閉鎖式動力鏈的訓(xùn)練定義為：肢體遠端固定，并負重（近端在固定的遠端基礎(chǔ)上移動）（15）。這種形式的訓(xùn)練涉及到主動肌、協(xié)同肌和拮抗肌同時興奮，所以非常適于完成ADL和體育活動。（85）S-E-T概念既使用開鏈運動也用閉鏈運動。開鏈運動是在懸吊系統(tǒng)做肌肉松弛運動及不負重的肌力訓(xùn)練和/或用滑輪系統(tǒng)進行肌力訓(xùn)練時實施。這種情況下采用一個可移動的、可伸縮的滑輪裝置。圖8是開鏈運動的一個例子。 圖7 圖8對于閉鏈運動，原先就使用了懸吊系統(tǒng)。通過改變肌肉的扭力來逐級增加負荷。這可以通過改變吊帶置于身體

18、的位置或改變繩子的長度或根據(jù)自吊帶的懸掛點的垂直線移動身體。圖9示閉鏈運動的例子。制動肌的動力訓(xùn)練一旦“局部”肌肉有了滿意的穩(wěn)定作用，“廣泛”的肌肉的漸進式訓(xùn)練就可以開始了。開鏈運動和閉鏈運動都可以用作此目的。對于肌力訓(xùn)練，要用相對較大的負荷。運動分為34組，每組重復(fù)56次，每組之間要有休息。對運動員的最新研究表明大負荷的運動可達到改善肌肉耐力的目的。這種運動將如下實施：肌肉做3組強力收縮，重復(fù)56次，每組間休息12分鐘。負荷逐漸調(diào)整，所以運動員每組動作都只重復(fù)56次（87，88）。當(dāng)患者用這種方法進行運動時，治療師必須考慮到正確運動的能力和帶來的疼痛。在運動療法中使用小負荷的、重復(fù)3050次

19、的34組動作來訓(xùn)練肌肉耐力是很常見的。漸進式階梯系統(tǒng)中的運動的分級根據(jù)S-E-T概念，訓(xùn)練應(yīng)遵循一個漸進式的階梯系統(tǒng)，這用在開鏈運動和閉鏈運動中。最低水平時，運動一般在吊帶的幫助下或采用無重量的形式降低等級。彈力繩、滑輪系統(tǒng)或自由重量被用來減少重力的影響。漸進式階梯系統(tǒng)的最高水平通常是在高扭力的閉鏈運動中實施。這些水平層次是按運動員來衡量的。對所有的漸進式階梯訓(xùn)練而言，裝置中有對任何一個患者、健康體能運動的愛好者或運動員都相應(yīng)合適的水平。心血管功能的鍛煉一般說來，大多數(shù)情況下采用的是騎自行車、跑步、劃船、快速步行、滑雪、游泳或其它的這之類可以使大肌群長時間興奮的活動。在S-E-T概念中，已經(jīng)開

20、展了那些不能參與上述活動的人可以在家做的運動。這時，懸吊系統(tǒng)就需要增加便攜式的“登山機”、蹦床或者海綿橡膠墊。使用者同樣要遵循間歇訓(xùn)練的原則，即選擇一種相對簡單的運動，在給定的時間里做高速運動，各時段之間應(yīng)有休息。團體運動這由做相同運動但負荷量根據(jù)各自的水平調(diào)整的人組織起來，或者由做不同的各個級別運動的人組織起來。團體運動可能用于病人的治療，也用于健康體能訓(xùn)練，它能把正面因素的最大作用發(fā)揮出來，比如積極性、公平競爭以及社會交往。臨床經(jīng)驗顯示這是一種非常受歡迎的訓(xùn)練模式。家庭的個人運動S-E-T概念非常強調(diào)家庭運動以及治療師長期隨訪觀察的重要性。許多病人有肌力下降、肌肉耐力減小及心血管功能減退，

21、還有感覺和運動的控制失調(diào)的毛病。臨床經(jīng)驗表明恢復(fù)這些功能要花很長一段時間，通常比完成處方開出的治療次數(shù)所需要的時間要長得多。治療師通過鼓勵病人自己做運動逐漸過渡到讓病人為自己的健康負起責(zé)任。讓病人自己運動常常很困難。個人運動的大量研究已經(jīng)表明其依從性差。但是，澳大利亞的一項研究表明與只收到運動的口頭指導(dǎo)和示范的一組患者的依從性（38）相比，那些收到一個附有插圖說明的書面運動計劃以及運動的口頭指導(dǎo)和示范的患者做家庭運動明顯有較高的依從性（77）。（90）。挪威的一項關(guān)于在家進行分級的個人運動的效果研究也顯示有好的依從性。制定和修改運動計劃的計算機軟件在S-E-T概念中，計算機軟件也已經(jīng)開發(fā)用來組

22、成、修改和升級運動計劃。除了對開始位置、重復(fù)次數(shù)、維持的時間等等有簡短的描述外，每項運動都用插圖來說明開始和結(jié)束位置。運動安排在一個漸進式階梯系統(tǒng)中，這個系統(tǒng)的每一級都包括一定量的根據(jù)負荷量來分級的步驟。軟件允許在這些步驟間進行調(diào)整，以使得制定和修改運動計劃變得容易。軟件也包括所謂的“治療方案”，即包括為不同的疾病如與頸椎過度屈伸損傷有關(guān)的疾病、慢性骨盆痛、慢性腰背痛以及健康體能運動所推薦的運動。這使得治療師能很容易開始制定和修改運動計劃。治療師可能在必要時改變和調(diào)整治療方案。訓(xùn)練日志的格式也納入到這個軟件中。使用注意事項和適用范圍如今，S-E-T概念用來治療骨骼肌疾病，用于中風(fēng)患者及其它神經(jīng)

23、方面的問題的患者的康復(fù)，還用來促進兒童發(fā)展。這個概念也用于健康體能訓(xùn)練和運動員的訓(xùn)練。雖然現(xiàn)在這個概念大多用于治療項慢性背痛、頸痛、骨盆痛和肩關(guān)節(jié)疾病等情況，但是作者相信S-E-T模式有治療關(guān)節(jié)不能活動、肌力降低、耐力減小以及感覺和運動的控制失調(diào)的骨骼肌的大多數(shù)疾病的潛力。在治療師想實施關(guān)節(jié)的牽伸或手法活動的治療時，所謂的“伸手助人”原則常常很有用。病人接受治療的身體部位懸掛在懸吊系統(tǒng)中，既解放了治療師又因為一個手臂或雙手臂都自由了而使得工作起來更容易。按照S-E-T概念，為了康復(fù)“薄弱環(huán)節(jié)”通常要聯(lián)合使用開鏈運動和閉鏈運動。臨床經(jīng)驗表明首先用開放式動力鏈分開訓(xùn)練肌肉直至肌力和耐力已經(jīng)改善，然

24、后用閉鎖動力鏈訓(xùn)練主動肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同功能。研究成果在研究開始之前，已經(jīng)有必要發(fā)展這種治療和運動概念的模型。模型現(xiàn)在準(zhǔn)備好了，且已開始進行研究了。一個關(guān)于慢性腰背痛患者采取兩種不同的家庭運動的效果的隨機的、多中心的長期研究已經(jīng)發(fā)表（92）。一組使用泰瑪設(shè)備進行運動，另一組用傳統(tǒng)的物理治療。發(fā)現(xiàn)兩組的缺勤率都明顯減小，兩組不存在明顯的統(tǒng)計學(xué)上的差別。值得一提的是進行這項研究時，S-E-T概念還沒有發(fā)展起來。一項非隨機的、以挪威的兩個公司的42名員工為對象的試驗性研究是來觀察12個月的家庭運動結(jié)合治療室的松弛訓(xùn)練的療效以及由于頸、肩和背部病痛導(dǎo)致的缺勤率（92）。平均每年由骨骼肌疾病引起的

25、患病天數(shù)從11.2降至0.2（減少98）。這項研究的結(jié)論得出后再隨訪30個月，結(jié)果示平均缺勤率維持相同水平（每年0.2天）。這項研究缺乏對照組，所以得出的結(jié)論有一定的局限性。在1999年，開展了一項對與頸椎過度屈伸損傷相關(guān)的疾病的兩種不同治療方法的效果的研究。這是一個多中心的長期的隨機對照研究，以比較最近發(fā)展起來的整體治療模式（OTM）與傳統(tǒng)物理治療（TP）的長期和短期療效。這種整體治療模式是S-E-T重要組成部分。今年將開始一項涉及若干個挪威公司的多中心的長期的隨機研究。它將調(diào)查家庭運動結(jié)合治療室的松弛運動的使用效果，以及由于骨骼肌疾病引起的缺勤率。這項研究是早期的試驗性研究的延續(xù)。在不久的將來，關(guān)于老年人及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)和運動員的訓(xùn)練的研究也將完成。還計劃開展一個關(guān)于慢性背痛的治療和運動的效果的多中心的多國之間的隨機對照研究。它將包括歐洲的4個國家。目前的應(yīng)用情況在挪威，超過