老年人高血壓PPT

1、1老年人高血壓的定義老年人高血壓的定義 老年人：歐美65歲，我國(guó) 60歲 三次非同日血壓140/90mmHg 單純收縮期高血壓：收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg 原因： 1、 老年期前的各種高血壓延續(xù)而來(lái)(混合型） 2、 年齡增加，大動(dòng)脈粥樣硬化，血管順應(yīng)性下降2老年人高血壓的流行病學(xué)特征老年人高血壓的流行病學(xué)特征1、 患病率高： 我國(guó)60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血壓。老年人高血壓的流行病學(xué)特征老年人高血壓的流行病學(xué)特征2、 患病率隨增齡而升高： 我國(guó)65歲的老年人群，高血壓患病率為49-57%； 在80歲歲左右的人群中，75%患有

2、高血壓； 80歲的老年人群，高血壓患病率90%。老年人高血壓的流行病學(xué)特征老年人高血壓的流行病學(xué)特征3、 性別差異： 高血壓患病率： 非老年男性高于女性 老年女性（42.1%）高于男性（38.5%） 80歲老年人性別差異縮小老年人高血壓的病理生理特點(diǎn)老年人高血壓的病理生理特點(diǎn) （一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低 （二）外周血管阻力顯著升高 （三）細(xì)胞外容量增加 （四）壓力感受器敏感性減退 （五）其他老年期易患因素（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低 隨增齡，大動(dòng)脈彈力薄板層斷裂、破碎； 管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化； 動(dòng)脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化； 大動(dòng)脈順應(yīng)性降低35%，可使收縮壓升高25%

3、，舒張壓下降12%。（二）外周血管阻力顯著升高（二）外周血管阻力顯著升高 器質(zhì)性原因 隨著增齡，小動(dòng)脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高。 功能性原因 隨著衰老，血管平滑肌 受體的反應(yīng)性降低，而受體的反應(yīng)性無(wú)明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)，外周血管阻力升高。 （三）細(xì)胞外容量增加（三）細(xì)胞外容量增加 老年人對(duì)食物中的鈉較敏感 老年人動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積降低，輕度容量增加即使收縮壓明顯升高（四）壓力感受器敏感性減退（四）壓力感受器敏感性減退 頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性降低：血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過(guò)位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時(shí)感受器傳入沖動(dòng)增加，使交感神經(jīng)活

4、動(dòng)下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。 心房和肺靜脈的低壓感受壓器敏感性降低（五）其他老年期易患因素（五）其他老年期易患因素 老年人味覺(jué)減退，喜食咸食 老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓 老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥 老年人交感活性高 老年人腎臟排鈉能力低 老年人高血壓的特點(diǎn)老年人高血壓的特點(diǎn) （一）單純收縮期高血壓多見(jiàn) （二）易發(fā)生體位性低血壓 （三）血壓波動(dòng)大 （四）脈壓差較大 （五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重 （六）存在假性高血壓 （七）常伴血壓晝夜節(jié)律異常（一）單純收縮期高血壓（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見(jiàn)多見(jiàn) 單純收縮期高血壓（Isolated systolic hy

5、pertension) :收縮期140mmHg，而舒張期20mmHg，舒張壓降低10mmHg。或立位時(shí)收縮壓下降10mmHg伴眩暈或虛弱。 動(dòng)脈硬化 生理活動(dòng) 體位性低血壓 壓力感受差 環(huán)境因素（三）血壓波動(dòng)大（三）血壓波動(dòng)大 進(jìn)食后： 機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加 壓力感受器敏感性降低 餐后交感神經(jīng)張力不足 體位： 晝夜： 季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性變化 夏低冬高（四）脈壓差較大（四）脈壓差較大 脈壓反映了血液循環(huán)的波動(dòng)性，是衡量大動(dòng)脈僵硬程度的可靠指標(biāo)。 大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動(dòng)脈壓力升高，舒張期彈性回縮差，導(dǎo)致脈壓增高。（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重 與高血壓有

6、關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層等。 與加速的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的：冠心病、TIA、腦卒中、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病等。23（六）存在假性高血壓（六）存在假性高血壓 假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測(cè)法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于3080mmHg。 Osler試驗(yàn)陽(yáng)性（袖帶充氣壓超過(guò)所測(cè)血壓20mmHg，可摸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)）提示假性高血壓。（七）血壓晝夜節(jié)律的異常（七）血壓晝夜節(jié)律的異常 健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低

7、10%-20%（即杓型血壓節(jié)律）。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度20%（超杓型）、甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。診室高血壓診室高血壓 又稱為白大衣高血壓，是指未經(jīng)治療的高血壓患者，呈現(xiàn)診斷室中所測(cè)血壓始終增高，而在診室以外環(huán)境時(shí)日間血壓不高，同時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見(jiàn)，易導(dǎo)致過(guò)度降壓治療。因此，對(duì)于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存在診室高血壓。容易漏診的高血壓容易漏診的高

8、血壓 （1）繼發(fā)性高血壓 在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓較常見(jiàn)，如由動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重、或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。 容易漏診的高血壓容易漏診的高血壓 呼吸睡眠暫停綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS) 可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。老年人常因多種疾病服用多種藥物治療，還應(yīng)注意由某些藥物（如非甾體類抗炎藥等）引起的高血壓。 容易漏診的

9、高血壓容易漏診的高血壓（2）隱匿性高血壓 隱匿性高血壓（Masked Hypertension）是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高的臨床現(xiàn)象，其心血管疾病和卒中的發(fā)病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。 老年高血壓診斷要點(diǎn)老年高血壓診斷要點(diǎn) 定期測(cè)壓 檢測(cè)方法：診所偶測(cè)血壓 自我測(cè)量血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 區(qū)分真假高血壓 排除繼發(fā)性高血壓（如腎動(dòng)脈粥樣硬化等） 評(píng)估病情老年高血壓的治療老年高血壓的治療（一）老年高血壓的治療目的（二）老年高血壓的治療目標(biāo)（三）老年高血壓的治療原則（四）老年人高血壓的非藥物治療（五）老年人高血壓的藥物治療（一

10、）老年高血壓的治療目的（一）老年高血壓的治療目的 通過(guò)降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。 降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保護(hù)腎功能，避免體位性低血壓和藥物性低血壓。 研究表明：老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險(xiǎn)2544，降低冠心病危險(xiǎn)至少27，降低總心血管病危險(xiǎn)1740。（二）老年高血壓的治療目標(biāo)（二）老年高血壓的治療目標(biāo) 老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150mmHg以下 伴糖尿病的老年人：血壓控制在130/80mmHg以下 避免舒張壓過(guò)低（ 50%36老年人藥代動(dòng)力學(xué)老年人藥代動(dòng)力學(xué) 腎臟功能 藥物蓄積 血漿白蛋白 游離/結(jié)合狀態(tài)藥物的

11、分布改變 身體脂肪 脂溶性藥物分布增加 身體總水分 水溶性藥物分布減少 肝內(nèi)酶活力 藥物肝內(nèi)代謝速度變慢2、老年高血壓常用藥物、老年高血壓常用藥物藥物治療藥物治療一、利尿劑 以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓（ISH），能顯著減少各種心血管事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低，對(duì)非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。藥物治療藥物治療二、-受體阻滯劑 經(jīng)大宗病例臨床研究證實(shí)，-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。但-受體阻滯劑潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用，可產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制等，對(duì)支氣管

12、痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽視。藥物治療藥物治療三、鈣拮抗劑 老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長(zhǎng)期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。適用于高血壓合并心絞痛、周圍血管疾病、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害。藥物治療藥物治療四、ACEI ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、-受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對(duì)脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。減少尿蛋白，延緩腎損害的進(jìn)展。藥物治療藥物治療五、AngAT1受體拮抗劑 WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證明，AngAT1受體拮抗劑顯示出它獨(dú)特的強(qiáng)效降壓作用和可靠的耐受性，具有高效、長(zhǎng)效

13、、平穩(wěn)降壓等特點(diǎn)，降壓的谷峰比值較高約為65%80%且相當(dāng)穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。長(zhǎng)期服用，不僅耐受良好，其副作用輕微與安慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。藥物治療藥物治療六、-受體阻滯劑 1受體主要分布在血管平滑?。ㄈ缙つw、粘膜血管，以及部分內(nèi)臟血管），激動(dòng)時(shí)引起血管收縮；1受體也分布于瞳孔開(kāi)大肌，激動(dòng)時(shí)瞳孔開(kāi)大肌收縮，瞳孔擴(kuò)大。2受體主要分布在去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜上，受體激動(dòng)時(shí)可使去甲腎腺素釋放減少，對(duì)其產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。適用于血脂異常和糖耐量異常的患者，但會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑效應(yīng)”），不適合用于治療老年高血壓

14、病。藥物治療藥物治療七、其它 許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥如利血平等因其副作用大，不宜作為一線降壓藥。直接血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心動(dòng)過(guò)速，頭痛和水鈉儲(chǔ)留，也不適于作為一線藥物。藥物治療藥物治療八、聯(lián)合用藥 對(duì)于許多高血壓患者來(lái)說(shuō)，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難以耐受，這時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。HOT研究的最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70%的患者處于聯(lián)合用藥狀態(tài)。聯(lián)合用藥是絕大多數(shù)患者成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵。聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥WHO/ISH 主張合理的藥物聯(lián)合 方案如下： 1、利尿劑和ACEI或ARB 2、利尿劑和-受體阻滯劑 3、-受體阻滯

15、劑和二氫吡啶鈣拮抗劑 4、鈣拮抗劑和ACEI或ARB 5、 -受體阻滯劑和受體阻滯劑3、特殊類型高血壓治療（、特殊類型高血壓治療（1）3、特殊類型高血壓治療（、特殊類型高血壓治療（2） 80歲的老年人高血壓治療歲的老年人高血壓治療 80歲高血壓病人的降壓治療能預(yù)防腦卒中、心力衰竭，但可能輕度增加腦卒中以外的病死率 80歲高血壓者若SBP180mmHg，3月內(nèi)緩慢降壓 目標(biāo)血壓：DBP80mmHg，SBP在140160mm Hg間舉例舉例患者女性，患者女性，75歲，干部。高血壓近歲，干部。高血壓近20年，最高年，最高220/100 mmHg，就診時(shí)正在服用，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻復(fù)方羅布麻片片

16、2片片，一天，一天2次；次； 同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛心絞痛（勞力（勞力+自發(fā)型），自發(fā)型），冠脈造影冠脈造影：近中段：近中段左前降支（左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹節(jié)段性狹窄，窄，左回旋支（左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常；肌顯像正常；就診血壓就診血壓170/96 mmHg，心率心率84次次/分；分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。診斷：診斷：冠心病心絞痛 （勞力+自發(fā)型），高血壓3級(jí)、極高危，血脂異常 處方處方阿司匹林 100 mg 一天1次，辛伐他汀 20mg每晚1次,卡托普利 25 mg 一天2次

17、, 氨氯地平 5 mg 一天1次, 美托洛爾 25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯 15mg一天3次 處方處方2周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）處方處方氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時(shí)改善生活方式。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達(dá)標(biāo)。處方分析：處方分析：（1）降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級(jí)預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滯劑；C他汀類藥物。（2）一藥多效：阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥； 而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。 處方分析：處方分析：（3）ACEI明顯咳嗽時(shí)，可用ARB替代之，氯沙坦同時(shí)降低血壓和尿酸，個(gè)性化配伍，藝術(shù)用藥。（4）與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。合理用藥體會(huì)合理用藥體會(huì)（1）落實(shí)指南，把握方向，針對(duì)性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評(píng)估血壓變化、合并疾病及其危險(xiǎn)因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。合理用藥體會(huì)合理用藥體會(huì)（2） 治療程度與病