醫(yī)院病歷質量考核方案

1、醫(yī)院病歷質量考核方案為了進一步提高病歷質量管理， 提升醫(yī)療服務質量。 以病歷為中心， 保障醫(yī)療安全、 鞏固醫(yī)療質量、 確保醫(yī)療質量的有效性和案件性，保證醫(yī)療活動運行的安全、 穩(wěn)定、 有效， 從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我院有關病案質量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的突出為題， 根據(jù)市衛(wèi)生局關于全市二級以上醫(yī)院病歷質量集中評閱情況的通報情況，針對病案質量出現(xiàn)的諸多問題， 經匯總分析關鍵原因是問題癥結于醫(yī)院基礎管理不到位， 臨床醫(yī)師不重視。 為使全院醫(yī)護人員深刻認識到病案質量是醫(yī)院整體醫(yī)療質量管理水平的重要體現(xiàn)， 提高大家對病歷和處方法律地位的認識， 對照標準找差距整改落實保質量。 結合我院實際，特制定本

2、實施方案。一， 方案目標以市衛(wèi)生局 關于全市二級以上醫(yī)院病歷質量集中評閱情況的通報 通報出的問題為基礎， 規(guī)范 病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質量問題。保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學水平，維護醫(yī)患雙方的權益。二，方案對象臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷三，方案重點1. 病歷書寫基本規(guī)范；2. 體現(xiàn)醫(yī)療質量內容3. 關系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權內容四；方案組織實施（一）病歷評審小組成員組長：寇永寧副組長： 白劍軍萬玉麗成員： 楊萍 鄧清云 喬廣發(fā) 白興勇 趙桂珍胡全斌 徐 勇 劉俊華 侯立強 劉建紅 王永平 吳志強李彥飛備注：每月月底全院病歷質控小組成員在內科四樓會議室評閱病歷（每

3、個科室至少有科主任一人參加）（1） 工 作職責病歷評審小組在組長的領導下進行工作，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定和要求， 結合本院的醫(yī)療工作實際情況， 隨時對各項醫(yī)療工作的質量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施，定期將本院醫(yī)療工作的質量問題向院長匯報。（2） 方 案考核內容1.門診病歷書寫嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。 醫(yī)務科每月抽查各專業(yè)5 份病歷和處方。連續(xù) 3 次不合格停止處方權。（ 2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。（ 3）申請單和報告單由醫(yī)務處每月抽查。2.除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統(tǒng)主要抽查住院 30 天左右的病歷，

4、外科系統(tǒng)主要抽查手術后的病歷。存在以下 14 種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級病歷； 存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄 (實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄) 為丙級病歷。 存在單項否決的病歷不再進行運行病歷質量考核。(1) 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)與診療計劃；(2) 缺由主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案(或手術方案)；(3) 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4) 缺手術記錄；(5) 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；(6) 開展新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認；(7) 缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者和

5、 / 或委托人的簽字；(8) 缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單；(9) 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；(10) 有明顯不正確涂改；(11) 在病歷中模仿他人或代替他人簽字；(12) 缺手術同意書或缺患者和 / 或委托人的簽字；13)未按規(guī)定時限完成各種病程記錄14) 嚴禁拷貝病歷導致錯誤甚至出現(xiàn)笑話2、無單項否決病歷按照我院住院病歷評分標準進行質量評分。（ 1）各科室每月自查在院病歷5份，自查歸檔病歷10份，并做好記錄報醫(yī)務科備查。（ 2）醫(yī)務科每月抽查各科在院病歷10份。（3）病歷甲級率95% .（ 4）病歷歸檔時間符合病歷管理規(guī)定。（ 5）上級醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時間內完成對下

6、級醫(yī)師所寫病歷的修正工作。（ 6）定期展示多次出現(xiàn)的不合格病歷。五，整改措施（一）將市衛(wèi)生局 關于全市二級以上醫(yī)院病歷質量集中評閱情況的通報印發(fā)每科一份，與病歷書寫規(guī)范結合起來，進行一次系統(tǒng)學習， 達到人人了解和掌握病歷， 處方的書寫標準要求，嚴格按規(guī)范書寫。（二）成立病歷評審小組委員會，增加醫(yī)療質量管理人員，監(jiān)督人員， 加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與監(jiān)督力度。 出現(xiàn)丙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經濟處罰，院內通報批評， 取消當年科室醫(yī)療安全獎和個人突出貢獻獎的評選資格及職稱晉升資格； 進修醫(yī)生取消進修資格； 研究生報臨床醫(yī)學院備案，推遲畢業(yè)。 主治醫(yī)生經培訓后去病案室查歸檔病歷30

7、 份，如有不服從者， 吊銷處方權， 調離臨床崗位培訓學習， 直至改正為止。出現(xiàn)乙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經濟處罰外，發(fā)現(xiàn)1 份乙級病歷，全院通報批評；責任主治醫(yī)生須參加終末病歷質量檢查， 1 份乙級病歷的責任主治醫(yī)師完成10 份終末病歷質量檢查； 兩份乙級病歷者的責任主治醫(yī)師完成 20 份終末病歷質量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權，調離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。（三）制定尊重病人知情同意權，加強醫(yī)患溝通制度。知情同意權在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時對是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其他證據(jù)難以替代的證明作用。 因此要求嚴格按照 醫(yī)療事故處理條例 、 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法書寫

8、要求進行，現(xiàn)醫(yī)務科印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供臨床使用。（四）實行處方點評制度，每月對處方檢查結果進行分析統(tǒng)計，找出主要存在的問題， 將其作為下一月檢查要點， 結合醫(yī)院新標準、針對部分經常出現(xiàn)處方問題的醫(yī)生，單獨談話指導，督促其改正， 對多次提醒仍不能達標者， 給予重罰。 對出現(xiàn)不合理用藥、濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應的經濟處罰。（五） 方案質量檢查院科兩級均要有專人具體負責， 醫(yī)務科對全院病案質量進行檢查， 將檢查結果報送病案管理委員會分析， 及時不足予以整改，重點加強對危重病人的管理，避免醫(yī)療隱患，確保醫(yī)療安全。嚴格按照院科兩級病歷質控要求每位醫(yī)生自查，科室負責人檢查，分析評判本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總結歸納，對出現(xiàn)的問題提出整改意見，并督促落實情況。對存在問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人員、進行通報批評。（六）調整、修訂醫(yī)療質量考核辦法和考核標準。住院病歷存在重