胰腺癌護(hù)理查房VIP

1、匯報(bào)病史?患者17床王永青男30歲?因確診“胰腺癌肝轉(zhuǎn)移5月余，入院化療”，于5月23日入院?患者于2012年9月在南京市二院查乙肝兩對(duì)半示大三陽(yáng)，以“病毒性肝炎”住院治療?2012年11月29日PET/CTft示：胰頭鉤突大小約X2.7cm的結(jié)節(jié)狀FDG代謝異常增高占位，考慮惡性病變，符合胰腺癌的表現(xiàn)。?2012年12月3日于我院行“開(kāi)腹探查術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：肝臟左右葉可及散在大小直徑-1.0cm灰白色結(jié)節(jié)，取肝臟結(jié)節(jié)病理示肝臟腺癌?2012年12月10日行超聲內(nèi)鏡下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛治療后，轉(zhuǎn)入我科于12月13日開(kāi)始予“吉西他濱+特羅凱”治療四周期，并予超聲聚焦治療。?2013年3月22日復(fù)查CT提

2、示病情進(jìn)展，“予白蛋白紫杉醇+普來(lái)樂(lè)”化療一個(gè)半周期既往史：既往有“乙肝”病史，目前服用“阿德福偉”抗病毒治療，否認(rèn)“高血壓”“冠心病”“糖尿病”史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏入院查體：?由家屬推輪椅入院，神志清，精神萎?T:37c,P:80次/分,R:15次/分BP:120/75mmHg壓瘡評(píng)分：17分,barthel評(píng)分：67分，NRS評(píng)分：4分，防跌倒評(píng)分：3分，遵醫(yī)囑予以護(hù)理等級(jí)二級(jí)，自理能力三級(jí)?主訴中上腹疼痛，予美施康定60mgpoq12h?患者全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染明顯，腹部膨隆，雙下肢水腫明顯?無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)惡心嘔吐，飲食、睡眠欠佳，兩便正常，心理狀態(tài)焦慮抑郁。實(shí)驗(yàn)

3、室檢查及其他診斷性檢查結(jié)果?5月24日?血常規(guī):白細(xì)胞：x109/LT?中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：x109/LT?血紅蛋白：102g/L；?血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶：LT,乳酸脫氫酶：739U/LT?谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：LT,堿性磷酸酶：LT?總膽紅素：LT,直接膽紅素：L?總蛋白：55.5g/L,白蛋白：25g/L?凝血功能：凝血酶原時(shí)間：T,部分凝血酶活化時(shí)間：?D-二聚體：LT,凝血酶時(shí)間：T?纖維蛋白原：1.56g/Lj?月中瘤標(biāo)志物：癌胚抗原：LT?糖鏈抗原-199:LT?5月24日?CT:胰頭癌，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移?目前主要治療方案：?1、飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白，低鹽低脂飲食?2、藥物治療：?肝酶升高，予以天晴甘美

4、、思美泰保肝治療?護(hù)胃，蘭索拉唑?白蛋白低，予輸入白蛋白對(duì)癥治療?斑蝥酸鈉抗腫瘤治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療?抗感染：舒普深?呋塞米、螺內(nèi)酯減輕水腫?腹腔穿刺放腹水緩解患者腹脹。護(hù)理診斷?1.疼痛：與疾病過(guò)程有關(guān)?2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與飲食減少或惡心、嘔吐、吸收不良及腫瘤消耗有關(guān)?3.體液過(guò)多：與肝功能減退，門(mén)靜脈高壓有關(guān)?4.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)?5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、皮膚水腫有關(guān)?6.便秘：與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少有關(guān)?7.自理能力受限：與身體虛弱及臥床休息，活動(dòng)減少有關(guān)?8.活動(dòng)無(wú)耐力：與身體虛弱有關(guān)?9.有受傷的危險(xiǎn)：與患者神智淡漠，身體虛弱有關(guān)?10.知識(shí)缺乏

5、：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)?11.預(yù)感性悲哀：與病情重，疾病發(fā)展有關(guān)?12.潛在并發(fā)癥：多臟器功能衰竭，消化道出血，肝性腦病，靜脈血栓護(hù)理措施?1、休息與體位：?指導(dǎo)患者臥床休息，腹水伴腹脹，給予半臥位，雙下肢水腫，給予抬高下肢，并注意經(jīng)常更換體位、多活動(dòng)下肢、行踝泵運(yùn)動(dòng)、行深呼吸及有效咳嗽咳痰，預(yù)防壓瘡、肺部感染及下肢靜脈血栓的發(fā)生。?2、飲食：給予優(yōu)質(zhì)蛋白高維生素，低脂肪低鹽飲食，避免粗糙、辛、刺激食物，少量多餐?3、疼痛護(hù)理：正確評(píng)估疼痛，教會(huì)患者使用疼痛評(píng)分法表達(dá)疼痛，指導(dǎo)患者運(yùn)用放松技術(shù)如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、深呼吸等轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛，使用止痛藥物應(yīng)采用三階梯原則?4、腹水護(hù)理：?體位：臥床休

6、息，抬高下肢，大量腹水者可取半臥位。?避免腹內(nèi)壓驟增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。?限制水鈉攝入：低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500-800mg,進(jìn)水量限制在生天1000ml左右。?用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)為宜。?病情觀察：觀察腹水和下肢水月中的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化。?皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，水月中部位交替使用氣墊，勤翻身；皮膚瘙癢者可用硼酸水涂擦，剪短病人指甲，防止抓傷；保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。?腹水量大需要腹腔穿刺放腹水的患者應(yīng)做好放腹水的護(hù)理。?5、基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，晚期胰腺癌的病人大多有皮膚搔癢癥。責(zé)任護(hù)士向病人解釋搔癢的原因，囑其盡量避免抓癢，以免抓破皮膚引起感染，并常用溫水擦浴。加強(qiáng)靜脈置管的護(hù)理避免靜脈炎的發(fā)生?6、安全護(hù)理：按護(hù)理級(jí)別巡視病房，依據(jù)患者的跌倒評(píng)分結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施，給予防跌倒的醒目標(biāo)示，加護(hù)欄，保持病室內(nèi)環(huán)境、物品的整潔，無(wú)雜物。并經(jīng)常巡視病房，減少安全隱患。?7、病情觀察?1）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及伴隨癥狀?2）觀察黃疸、體溫情況?3）觀察患者神志情況，警惕肝性腦病發(fā)生?4）觀察有無(wú)出