藥品不良反應(yīng)報(bào)告表模板

1、精選文檔首次報(bào)告口報(bào)告類(lèi)型：新的口跟蹤報(bào)告口嚴(yán)重口 一般口編碼：經(jīng)營(yíng)企業(yè)口生產(chǎn)企業(yè)口個(gè)人口 其他口藥品不良反響/事件報(bào)告表患者姓名：性別：男口女口出生日期：年 月日 或年齡：民族：體重kg ：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱(chēng)：病歷號(hào)/門(mén)診號(hào)：既往藥品不良反響/事件：有口無(wú)口 不詳口家族藥品不良反響/事件：有口無(wú)口 不詳口相關(guān)重要信息：吸煙史口 飲酒史口妊娠期口肝病史口腎病史口過(guò)敏史口 其他口藥 品批準(zhǔn)文號(hào)商品 名稱(chēng)通用名稱(chēng) 含劑型生產(chǎn)廠(chǎng)家生產(chǎn)批號(hào)用法用量次劑量、途徑、日次數(shù)用藥起止時(shí)間用藥原因懷 疑 藥 品并 用 藥 品不良反響/事件名稱(chēng)：不良反響/事件發(fā)生時(shí)間：年 月日不良反響/事件過(guò)程描述包括

2、病癥、體征、臨床檢驗(yàn)等及處理情況可附頁(yè)：不良反響/事件的結(jié)果：痊愈口好轉(zhuǎn)口死亡口直接死因未好轉(zhuǎn)口不詳口有后遺癥口 表現(xiàn)： 死亡時(shí)間：年 月日停藥或減量后,反響/事件是否消失或減輕？是口 否口 不明口 未停藥或未減量口再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反響 /事件？是口否口 不明口 未再使用口對(duì)原患疾病的影響：不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口導(dǎo)致后遺癥口導(dǎo)致死亡口關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)報(bào)告人評(píng)價(jià)：肯定口 很可能口報(bào)告單位評(píng)價(jià)：肯定口 很可能口可能口可能無(wú)關(guān)口待評(píng)價(jià)口無(wú)法評(píng)價(jià)口簽名：可能口可能無(wú)關(guān)口待評(píng)價(jià)口無(wú)法評(píng)價(jià)口簽名：報(bào)告人信息聯(lián)系 ：職業(yè)：醫(yī)生口 藥師口 護(hù)士口其他口電子郵箱：簽名：報(bào)告單位信息單位名稱(chēng)：聯(lián)

3、系人： ：報(bào)告日期：年 月 日?qǐng)?bào)告單位類(lèi)別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)口可編輯精選文檔生產(chǎn)企業(yè)請(qǐng) 填寫(xiě)信息來(lái)源醫(yī)療機(jī)構(gòu)口經(jīng)營(yíng)企業(yè)口個(gè)人口文獻(xiàn)報(bào)道口上市后研究口其他口備注可編輯精選文檔嚴(yán)重藥品不良反響,是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反響：1導(dǎo)致死亡；2危及生命；3致癌、致畸、致出生缺陷；4導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；5導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；6導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件,如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的.新的藥品不良反響：是指藥品說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反響.說(shuō)明書(shū)中已有描述,但不良反響發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說(shuō)明書(shū)描述不一致或者更嚴(yán)重的,根據(jù)新的藥品不良反響處理.報(bào)告時(shí)限新的、嚴(yán)重的藥品不良反響應(yīng)于發(fā)現(xiàn)或者獲知之日起15日內(nèi)報(bào)告,其中死亡病例須立即報(bào)告,其他藥品不良反應(yīng)30日內(nèi)報(bào)告.有隨訪(fǎng)信息的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告.其他說(shuō)明疑心藥品：是指患者使用的疑心與不良反響發(fā)生有關(guān)的藥品.并用藥品：指發(fā)生此藥品不良反響時(shí)患者除疑心藥品外的其他用藥情況,包括患者自行購(gòu)置的藥品或中草藥等.用法用量：包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù),例如, 5mg , 口服,每日2次.報(bào)告的處理所有的報(bào)告將會(huì)錄入數(shù)據(jù)庫(kù),專(zhuān)業(yè)人員會(huì)分析藥品和不良反響 /事件之間的關(guān)系.根據(jù)藥品風(fēng)險(xiǎn)的普遍性或者嚴(yán)重程度,決定是否需要采取相關(guān)舉措,如在