內(nèi)鏡室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、附件六、內(nèi)鏡室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1、科室質(zhì)量管理1、科室有質(zhì)量與安全管理小組；2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控方 案及質(zhì)控計(jì)劃；3、按質(zhì)控計(jì)劃開展質(zhì)控檢查工作。101、無醫(yī)療質(zhì)量官理小組扣2分；2、無質(zhì)控方案扣 4分；3、無質(zhì)控工作計(jì)劃扣 3分；4、質(zhì)控計(jì)劃未落實(shí)扣 1分。2、依法執(zhí) 業(yè)管理嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員 持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。5檢查科室排班表，無執(zhí)業(yè)資格從內(nèi)鏡工作一例扣1分。3、技術(shù)操 作規(guī)范管 理有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī) 并執(zhí)行。5無相關(guān)設(shè)備檢查操作規(guī)程、常規(guī)，每項(xiàng)設(shè)備扣2分。4、緊急意 外管理1、有緊急意外搶救預(yù)案

2、（含藥 物過敏、麻醉、突發(fā)病情等意外）， 有與臨床科室緊急呼救與支援的 機(jī)制與流程；2、科室有必要的緊急意外搶救藥 品器材，搶救設(shè)備齊備并處于應(yīng)急 狀態(tài)，搶救藥品齊備處于有效期， 基數(shù)固定，有交接、有記錄。81、科室無搶救預(yù)案扣 3分，無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，分別扣1分；2、缺少搶救設(shè)備扣1分；3、缺少搶救藥品扣1分；4、帳物不符扣1分；5、無交接檢查記錄扣 2分。5、危急值 管理1、科室建立危急值報(bào)告制度及工 作流程；2、科室建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo) 準(zhǔn)；3、按操作程序確認(rèn)、及時(shí)通報(bào)臨 床并登記；101、 科室未建立危急值報(bào)告制度及工作流程扣3分；2、 科室未建立相關(guān)危急值項(xiàng)目

3、與標(biāo)準(zhǔn)扣2分；3、 未及時(shí)通報(bào)扣 1分；未登記扣1分，登記項(xiàng)目 不全扣0.5分；4、無危急值報(bào)告本扣3分，無統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析扣2分。4、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄危急值，有月 統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析。6、重點(diǎn)病 例隨訪管 理1、有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度；2、開展重點(diǎn)病例臨床隨訪，凡內(nèi) 鏡下治療、懷疑腫瘤、內(nèi)鏡下取活 檢等病例需進(jìn)行隨訪，并記錄于重點(diǎn)病例隨訪記錄本中；3、建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行 檢查質(zhì)量評(píng)價(jià)，每月對(duì)隨訪情況進(jìn) 行自查、總結(jié)評(píng)價(jià)、分析整改。81、 無重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度扣3分；2、 無重點(diǎn)病例隨訪記錄本扣3分，記錄不詳 扣0.5分/例；3、 科至無質(zhì)量評(píng)價(jià)自查分析總結(jié)資料扣3分。7、報(bào)告管 理1、內(nèi)鏡

4、報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確。 對(duì)疑難病變，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡醫(yī)師會(huì)診討 論。對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的 更正重新報(bào)告及簽名。2、影像報(bào)告書寫規(guī)范：（1 ）主要 項(xiàng)目填寫齊全；（2）字跡清楚，無 錯(cuò)別字，無涂改；（3 ）簽全名，實(shí) 習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修生書寫的報(bào)告必須有 上級(jí)醫(yī)師審核。131、 診斷報(bào)告錯(cuò)誤未更正一份扣1分；2、 影像報(bào)告書寫不規(guī)范一份扣0.5分。8、醫(yī)療安全制度1、執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用 姓名、性別、床號(hào)等3種方法確認(rèn) 患者身份；2、有跌倒、墜床報(bào)告制度和處理 預(yù)案。3、執(zhí)行差錯(cuò)事故登記及分析制度， 發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記并對(duì)事故原因51、 未執(zhí)行查對(duì)制度，患者身份弄錯(cuò)的，一次扣1 分；2、 無跌

5、倒、墜床報(bào)告制度及處理預(yù)案扣2分；3、 查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記分析一次扣1 分。進(jìn)行分析記錄。9、儀器設(shè) 備維護(hù)保 養(yǎng)管理1、室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理；2、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和對(duì)臨床檢查 結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校 準(zhǔn)。每月對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行一次檢查 調(diào)試，及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備。做 好完整的保養(yǎng)及維護(hù)并記錄于校 正維護(hù)記錄中。51、無保養(yǎng)維護(hù)記錄扣3分，無記錄每次扣 1分；2、設(shè)備運(yùn)行完好率V 95%，扣1分；10、溝通告 知管理1、科室應(yīng)制定各項(xiàng)“內(nèi)鏡檢查 項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)間 告知患者及相應(yīng)臨床科室； 2、檢查前做血液傳染疾病篩查，有 相關(guān)疾病者與患者溝通解釋安排在 后面檢

6、查；3、科室具有告知患者及其法 定代理人真實(shí)病情及診療方案的 義務(wù)，內(nèi)鏡檢查、治療和用藥應(yīng)簽 書面“知情同意”。101、無“內(nèi)鏡檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”扣 2分， 未在預(yù)約時(shí)間告知患者及相應(yīng)臨床科室扣1分； 2、檢查前未做血液傳染疾病篩查一例扣 1分；3、內(nèi)鏡檢查、治療前未簽署知情冋意書一例扣 2 分，簽署不規(guī)范一例扣1分。11、資料管理各種檢查均有登記，資料（申請(qǐng)單、 報(bào)告單、圖片等）保管完好，便于 查詢。8查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。12、質(zhì)控督查記錄每月對(duì)上月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題項(xiàng) 目進(jìn)行再次質(zhì)控檢查， 了解整改情 況及效果并記錄。3無質(zhì)控督辦記錄扣 3分。13、質(zhì)控會(huì)議記錄每月召開質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行質(zhì)控分析、 評(píng)價(jià)及整改并記錄。 質(zhì)控分析以本101、 未按規(guī)疋每月召開質(zhì)控分析會(huì)議扣10分；2、會(huì)議記錄項(xiàng)目不全（上月問題整改成效、本月月開展的各項(xiàng)質(zhì)控檢查記錄發(fā)現(xiàn) 的問題為依據(jù)。問題通報(bào)、討論及原因分析、整改意見），每項(xiàng)扣2分；3、缺記錄人/主持人簽字，每項(xiàng)扣 1分；4、 質(zhì)量與安全小組成員未全體參加，扣1分；5