供應室不良事件

1、精品文檔不良事件分析下收下送環(huán)節(jié)去污區(qū)各環(huán)節(jié)檢查包裝環(huán)節(jié)滅菌環(huán)節(jié)儲存發(fā)放環(huán)節(jié)共通性問題下收下送環(huán)節(jié)? 回收不及時；? 未做到密閉運送；在診療場所清點物品；? 污染輕而不滅菌只消毒的物品與污染重的物品混裝，導致交又污染（濕化瓶）? 特殊感染性物品未雙層包裝并注明感染類；臨床科室未做預處理及預處理不到位；運送設施未及時處理：未樹立“一切為臨床的服務理念” ；? 運送工具未消毒處理；? 未認真查對，造成錯發(fā)、漏發(fā)、發(fā)過期包；? 因數(shù)目不符與臨床科室發(fā)生糾紛；? 因包外標識不清而致物品發(fā)放錯誤；? 未及時下收；? 回收的精細器械在運送途中碰撞受損；? 發(fā)放物品不記賬，收回物品不銷賬；? 穿污區(qū)服裝到其

2、他區(qū)域。去污區(qū)各環(huán)節(jié)忽視每日工作開始前的準備工作（水質(zhì)嗌測測、操作臺面） ； 未按物品材質(zhì)及污染程度分類；標準預防不到位（點數(shù)、刷洗、沖洗、搬運物品） ； ? 重記錄輕操作（急于完成工作任務） ；污染重的物品未預洗（夜間器械、肛鏡） ，直接浸泡，導致浸泡液體污染；? 過期包未重新清洗，直接傳到包裝區(qū)；? 污染重、有銹跡的器械不刷洗直接上機清洗； 物品未完全浸沒于液面下或腔內(nèi)未注滿浸泡液；未按規(guī)范要求根據(jù)器械材質(zhì)、 污染程度選擇不同清洗方法 （如銳器前膜勾使用超聲清洗） ? 未按要求擺放（過多、過密、重疊、關節(jié)閉合等） ； 器械構(gòu)造復雜，清洗困難，沒有合適的清洗工具；在沖洗各種穿刺針時未認真檢查

3、針尖銳利度；? 浸泡時間不夠（查詢浸泡時間） ； 外來器椒未浸泡、刷洗直接上機清洗；? 外來器械的器械盒未按要求浸泡、清洗出現(xiàn)清洗盲點； 清洗方法選擇不對；消毒時間不夠或消毒工作流于形式；未將器械拆卸到最小單位進行清洗；洗滌質(zhì)量不合格；煮沸上油時，潤滑劑未完全溶于水即開始潤滑；未按規(guī)程操作造成機器故障；除銹劑溫度不夠，造成除銹效果欠佳；傳遞窗未保持隨時關閉狀態(tài)；檢查包裝環(huán)節(jié)? 忽視每日工作科室開始前的準備工作（核對標簽信息、檢查封口機性能）；標簽信息錯誤（姓名、日期），字跡不清晰；? 操作流程混亂，未做到雙人査對；? 未認真檢査器械、物品干燥度；? 未認真檢査器械清洗質(zhì)量、結(jié)構(gòu)功能完整性；未認

4、真檢查包裝材料材質(zhì)、清潔度；待包裝器械掉落地上未重新處理；? 包內(nèi)物品缺件、多件、型號不對；? 包外標識與包內(nèi)器械不一致；多個器互相重疊，器皿之間無縫隙，不利于蒸汽穿透；銳利器械未采取保護措施；? 包裝材料的選擇與滅菌方式不匹配；該使用2層包裝的，用的1層包裝；? 紙塑袋密封寬度及紙塑袋長度不符合規(guī)范；膠帶過長過短；指示卡剪成2 3片；包布小，無菌物品包裝不嚴密；待滅菌包過大、過重；? 包裝過緊（蒸汽不易穿透） 、過松（容易再污染） ；滅菌環(huán)節(jié)壓力蒸汽滅菌器未進行空載BD試驗（或BD試驗與滅菌程序一起進行，流于形式）記錄滅菌材料（卡匣）批次不真實；? 滅菌方式錯誤；裝載過多、過少；紡織品放于下

5、層，金屬類放于上層；? 各種器皿類、容器類擺放不規(guī)范；滅菌程序的選擇錯誤；設備使用時未按操作規(guī)程操作，致使滅菌失敗（等離子滅菌時）；各種監(jiān)測工作流于形式；工作完成不及時，影影響臨床工作；冷卻時間不夠，致使出現(xiàn)濕包；等離子滅菌未每天生物監(jiān)測； E0滅菌未每批次（鍋）生物監(jiān)測。儲存每日工作開始前未檢査儲存問物品標簽信息及質(zhì)量，或檢查工作流于形式； 工作內(nèi)容僅限于完成發(fā)放工作，5S管理落實差（未每天進行整理、整頓） ；? 儲存間溫濕度不達標；? 無菌物品儲存過程中被污染（紙塑包裝漏氣） ；無菌包掉落地上未拿出；? 發(fā)放到臨床科室未使用的包再次回收到無菌物品存放間；發(fā)放? 未按有效期先后發(fā)放；? 發(fā)放

6、時慣性思維， 不仔細檢查標簽信息及無菌物品的有效性 （發(fā)放破損包、不潔包、 落地 包、濕包、過期包） ；? 未與領物人員當面交接；? 冷卻時間不夠，導致發(fā)放濕包；? 對物品不熟，導致發(fā)放錯誤。各環(huán)節(jié)均存在的問題（共通性）? 操作中不注重對設施設備的愛護；設施設備的維護保養(yǎng)；? 各種記錄：規(guī)范性差、隨意性強記錄內(nèi)容不完善、不真實；? 簽名不全、不及時或不簽名；各種耗材用完或快用完不及時匯報導致物資短缺影響工作；? 與各病區(qū)工作人員的溝通方式不對（不重視溝通記錄本的重要性）；? 以添加物品代替工作失誤，添加物品時不記賬；? 工作環(huán)境的 5S 管理落實差；? 風險防范意識有待提高（院感、應應急情況處理能力） 。對策管理層面? 員工層面管理層面完善管理體系（責任落實到人，分工細化） ；改進布局、流程；? 充足的設施設備；? 提高員工綜合素質(zhì)（理論、操作性格特質(zhì)、團隊意識）（注重培訓層次性、實效性；提高高危人群的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力） ；? 提高員工院感意識，法律意識；加強質(zhì)量管理；建全獎懲機制，激勵員工積極性、培養(yǎng)員工主人翁精神；加大督促檢查力度；注重并落實持續(xù)改進；? 加強與臨床科室的溝通；員工層面? 加強專業(yè)知識學習；? 樹立風險意識，提高整體防范風險；注重并落實持續(xù)改進；? 加強與臨床科室的溝通；加強專業(yè)知識學習；? 樹立風險意識，提高氅體防范風險的能力；規(guī)范操