護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)原則

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)原則護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)是指護(hù)理人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中通過(guò)詢(xún)問(wèn)、查體、檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成護(hù)理活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下原則：1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相一致，避免矛盾。2、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)用藍(lán)黑墨水筆。3、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的

2、字跡。4、記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書(shū)寫(xiě)；時(shí)間記錄采用 24 小時(shí)計(jì)時(shí)制。5、護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、 未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、 修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書(shū)寫(xiě)用筆一致。6、使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。一、體溫單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況， 內(nèi)容包括患者的姓名、 性別、年齡、入院日期、科室、 床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/ 出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過(guò)敏藥物等。其書(shū)寫(xiě)要求如下：書(shū)寫(xiě)要求1. 使用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)，包

3、括：姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。2. 住院日期首頁(yè)第一日及跨年度第一日需填寫(xiě)“年- 月 - 日” （如：2016-01-01 ） 。每頁(yè)體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫(xiě)“月 - 日”03-01 ）其余均填寫(xiě)日期。3. 使用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫(xiě)“住院天數(shù)” ，自入院當(dāng)日起為“ 1 ”繼續(xù)寫(xiě)至出院；用紅筆填寫(xiě)“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第一天， 依次填寫(xiě)至 14 天為止。 若在 14 天內(nèi)進(jìn)行第 2 次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2 次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。例：3/7 ” ，分母 7 代表第一次手術(shù)后 7 天，分子 3 代表

4、地二次手術(shù)后3天。4. 患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用紅筆縱向在“40C42”之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)，按24 小時(shí)制用中文書(shū)寫(xiě)，精確到， 。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇時(shí)，可移向右側(cè)格中填寫(xiě)。2、體溫的繪制口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示；腋下溫度以藍(lán)叉“X”表示；直腸溫 度以藍(lán)圈表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。高熱采取降溫措施30 分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫不開(kāi)時(shí)，在35c線處畫(huà)藍(lán)叉“X” （或藍(lán)點(diǎn)、藍(lán)圈。）并與 相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫(huà)箭頭“，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。體溫

5、若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)試， 核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫(xiě)一小英文字母“v” （Verified ，核實(shí)） 。測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在 體溫單35c34c之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、 脈搏曲線不再與先前的相連。3. “脈搏或心率”的記錄將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。脈搏以紅點(diǎn)表示，心率以紅圈表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。脈搏短絀時(shí)， 相鄰脈搏之間、 相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫(huà)紅圈。如腋下體溫，先畫(huà)藍(lán)“X”表示體溫，再將紅畫(huà)于其

6、外，表示脈搏。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連?！昂粑睓?、在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)測(cè)得的患者呼吸次數(shù), 用數(shù)字表示、紅筆填寫(xiě)。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。2、 應(yīng)用機(jī)械通氣的患者， 記錄時(shí)用“ R” 表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。“大便次數(shù)”欄1、記錄患者前一日 24 小時(shí)的大便次數(shù)，以數(shù)字表示，紅筆填寫(xiě)。2、無(wú)大便記“0”；人工肛門(mén)、大便失禁者以表示；灌腸以“E'表示。例如， 3/E 表示“灌腸后大便三次” ， 1 2/E 表示自行排便一次，灌腸后又排便二次。“血壓”欄1、為實(shí)際測(cè)得的患者血壓，以“mmHg表示，用紅筆填寫(xiě)在血壓格內(nèi)。2、新入院患者常規(guī)測(cè)量、記

7、錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。“總?cè)肓?、總出量”?、記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量，以ml計(jì)算，用紅筆填寫(xiě)。2、總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量 、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。3、總?cè)肓?/ 出量每 24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次，不足24 小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、 填寫(xiě)， 例如， 12 小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml， 記為 “ 12h800”。“引流量”欄1、 記錄患者前一日 24 小時(shí)的總引流量， 以 ml 計(jì)算， 用紅筆填寫(xiě)。2、引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液等。3、每 24 小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次，不足24 小時(shí)的以實(shí)際時(shí)

8、間總結(jié)、填寫(xiě)。“身高、體重”欄1、記錄患者實(shí)測(cè)身高、體重，體重以 kg 、身高以 cm 計(jì)數(shù)，用紅筆填寫(xiě)。2、新入院患者常規(guī)測(cè)量體重一次（必要時(shí)測(cè)量身高） ，以后每周測(cè)量并填寫(xiě)一次；危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)“臥床” 。“過(guò)敏藥物”欄記錄患者過(guò)敏藥物的名稱(chēng)，用紅筆逐頁(yè)填寫(xiě)。用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁(yè)填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求1. 住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后增加一次；手術(shù)前一天晚上和術(shù)日晨起測(cè)血壓一次。2. 新入院患者于住院當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2 次，連續(xù) 3 天。3. 體溫在39（口腔溫度）以上者，每四小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏

9、、呼吸一次；體溫在38.938者，每日測(cè)量4 次；體溫在37.937.5 者，每日測(cè)量3 次（ 6:0014:0018:00 ）至正常。4. 重癥患者每四小時(shí)測(cè)體溫一次、 新生兒日測(cè)體溫至少四次。 特殊情況遵醫(yī)囑。二、醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)基本要求（一）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（二）書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑用藍(lán)黑、黑墨水筆填全眉欄和醫(yī)囑各項(xiàng)內(nèi)容。（三）醫(yī)囑內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間） 、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備等。（四）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑

10、應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，應(yīng)注明下達(dá)時(shí)間并具體到分鐘。兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有空格。（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑。前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24小時(shí)以上， 當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效； 后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24 小時(shí)以上，必要時(shí)用（PRN） 。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（ 或病案號(hào) ） 、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名

11、、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。3、書(shū)寫(xiě)長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)師要在“日期”欄內(nèi)寫(xiě)明下達(dá)醫(yī)囑的具體年、月、日， “時(shí)間”書(shū)寫(xiě)具體到分鐘；書(shū)寫(xiě)“醫(yī)囑”內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)、 護(hù)理級(jí)別、 病危或病重、 隔離種類(lèi)、 飲食種類(lèi)、 體位及活動(dòng)范圍、各種檢查和治療、 藥物名稱(chēng)、 劑量和用法等， 在“醫(yī)師簽名欄” 簽名。護(hù)士執(zhí)行后在“護(hù)士簽名欄”簽名。4、長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，醫(yī)師在長(zhǎng)期醫(yī)囑單“停止”欄內(nèi)寫(xiě)明停止日期、時(shí)間并簽名；護(hù)士將醫(yī)囑注銷(xiāo)后，要在 “停止”欄內(nèi)簽名。（二）臨時(shí)醫(yī)囑1、臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑。前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24 小時(shí)以?xún)?nèi)、 在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12 小時(shí)內(nèi)有效、必要時(shí)用（SOS）

12、、只執(zhí)行一次。2、臨時(shí)醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括： 患者姓名、 科別、 住院病歷號(hào)（ 或病案號(hào) ） 、 頁(yè)碼、 日期、 時(shí)間、醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。3、醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單的 “日期”欄寫(xiě)明下達(dá)醫(yī)囑的具體年、月、日； “時(shí)間”書(shū)寫(xiě)具體到分鐘；書(shū)寫(xiě)“醫(yī)囑”內(nèi)容包括：藥物、治療、檢查、 手術(shù)、 會(huì)診、 出院、 轉(zhuǎn)科、 死亡及各項(xiàng)特殊檢查、 特殊要求等；在“醫(yī)師簽名”欄簽名。4、需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后標(biāo)明即刻或st. 字樣，護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。5、臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行者在“執(zhí)行時(shí)間”、 “執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。 臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，

13、執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名， 12 小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未用”兩字。幾種特殊情況醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)凡已書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上的醫(yī)囑，開(kāi)錯(cuò)或取消時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理； 臨時(shí)醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。在手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面用紅筆劃一橫線， 表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止， 然后在紅線以下開(kāi)寫(xiě)新醫(yī)囑。凡長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)需重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面用紅筆劃一橫線， 在紅線下用藍(lán)黑、 黑墨水筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑” ，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明當(dāng)天日期、時(shí)間，再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對(duì)無(wú)誤后，由

14、重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。在長(zhǎng)期醫(yī)囑單的最后一項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。口頭醫(yī)囑執(zhí)行后的補(bǔ)記，要在“時(shí)間”欄內(nèi)填寫(xiě)補(bǔ)記的時(shí)間， “醫(yī)囑”欄內(nèi)寫(xiě)“補(bǔ)記醫(yī)囑”字樣，將需要補(bǔ)記的醫(yī)囑逐條按原下達(dá)時(shí)間填寫(xiě)在相應(yīng)的欄內(nèi)。 “執(zhí)行時(shí)間”也要填寫(xiě)實(shí)際的執(zhí)行時(shí)間。三、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào) ） 、床位號(hào)、 記錄日期和時(shí)間、 病情觀察情況、 護(hù)理措施和效果、 護(hù)士簽名等。一般患者護(hù)理記錄分為： “護(hù)理評(píng)估單”與“護(hù)理記錄” ?！白o(hù)理評(píng)

15、估單”書(shū)寫(xiě)（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后本班 內(nèi)完成。（二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；有選項(xiàng)內(nèi)容在小 方格內(nèi)打。（三）書(shū)寫(xiě)要求：1、填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2、 “入院時(shí)間”，應(yīng)與體溫單時(shí)間一致。3、 “入院診斷”，填寫(xiě)入院時(shí)主要診斷。4、 “入院病情”，根據(jù)患者入院時(shí)的狀況進(jìn)行評(píng)估、選項(xiàng)。5、 “入院方式”，依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。6、“護(hù)理評(píng)估”是護(hù)士對(duì)患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行填寫(xiě)、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整，不漏項(xiàng)。7、 “時(shí)間”填寫(xiě)記錄完成的時(shí)間，與入院時(shí)間同年、月、日的只記錄時(shí)、分，跨年、月、日應(yīng)加記

16、年、月、日?！白o(hù)理記錄”書(shū)寫(xiě)“護(hù)理記錄”是繼“護(hù)理評(píng)估單”之后，對(duì)患者病情觀察和護(hù)理過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。（二）各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。（三）書(shū)寫(xiě)要求：1、眉欄 各項(xiàng)填寫(xiě)要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2、 “日期”第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫(xiě)月、日，跨年的應(yīng)加記年份。3、 “時(shí)間”應(yīng)填寫(xiě)記錄時(shí)間，具體到分鐘。4、 “內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間、所給予的護(hù)理措施和效果等，能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過(guò)程中的護(hù)理和病情變化。5、新入院/ 轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院 / 轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院 / 轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù)理（包括護(hù)理級(jí)別、臥位、飲食） 、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫(xiě)明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；特殊檢查要記錄檢查名稱(chēng)、 檢查前準(zhǔn)備、 檢查后護(hù)理觀察； 特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)。7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容: 術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)） 、 手術(shù)時(shí)間、 麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)；術(shù)后應(yīng)記錄返回病房時(shí)間、術(shù)后生命