醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析

1、2017 年 6 月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進 本月醫(yī)務(wù)科分別組織對全院各臨床醫(yī)技科室進行了醫(yī)療安全質(zhì) 量抽查，其中抽查了抽查運行病歷 110 份，出院病歷 39 份；門診 病歷 27 份。檢查工程包括運行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷 質(zhì)量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專項、臨床用血 安全專項、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于 OA 上發(fā)至各科室，并 發(fā)放不合格質(zhì)量反饋表 11 份，督促科室加強整改，在科主任護士長 例會上進行了通報及質(zhì)量分析。一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面： 共性問題：出院病歷資料打印不及時；門診病歷書寫不規(guī)范；醫(yī)院 評審資料準(zhǔn)備不全。較突出問題：1、個別外

2、科病歷，手術(shù)安全相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī) 定執(zhí)行三方核查（ ID00061197 ，）；手術(shù)知情同意書未簽署日期 ID0025599 。2、醫(yī)囑取消不規(guī)范，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3、會診病人管理方面：本月共申請急會診0 例，常規(guī)會診病例74 例。完成常規(guī)會診 72 例，因患者原因取消會診 2 例。會診超時 14 例：其中外科 3 例，口腔科 4例，中醫(yī)科 2 例，婦產(chǎn)科 2 例，皮 膚科 1 例，急診 1 例，內(nèi)二科 1 例，會診合格率 82%。4、因病歷資料打印不及時導(dǎo)致病歷召回。 ID00038309,00057770 ，ID00006593 ，ID00011006.精品資料5、存在

3、醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個別病例存在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時間， ID00049180 ；有的醫(yī) 生忘記簽字，患者先簽字。6、藥占比本月為 34.94% ，控制目標(biāo)值為 40%，降低 5.06% ；二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析： 本月質(zhì)量目標(biāo)已 基本完成。床位使用率為 68.9% ，低于目標(biāo)值 85%-95% 。主要是由 于醫(yī)院住院患者相對較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為 34.94% ，控制目標(biāo)值為 40% ，降低 5.06% ；各科室臨床醫(yī)師藥占比 均不超標(biāo)。其余各項指標(biāo)均達到質(zhì)量目標(biāo)要求。三、針對以上存在問題，分析原因及制定整改措施如下 ：

4、（一）、通過對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進行醫(yī)療風(fēng)險意識及醫(yī)患溝 通知識培訓(xùn)，本月在醫(yī)患溝通方面存在的問題較上月明顯減少，且 沒有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛，但個別醫(yī)生仍存在不夠注 重溝通細節(jié)，如溝通時間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強 督導(dǎo)。（二）、針對手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂觀，存在 手術(shù)科室臨床醫(yī)生對核心制度執(zhí)行不到位的問題，特別是手術(shù)安全 核查、手術(shù)風(fēng)險評估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為 外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強，風(fēng)險意識及防范意識較差。改進措施： 組織對外科系醫(yī)務(wù)人員進行手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風(fēng)險防 范意識，并加強監(jiān)督考核。（三）關(guān)于會診制度執(zhí)行情況，存

5、在的問題如下：精品資料1、本月各科會診情況，從下圖可以看出：參加會診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這 與我院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點有關(guān)，我院收治病人以內(nèi)科病人為 主，跨專業(yè)科室間會診，也會表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室。2、本月各科會診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看,本月統(tǒng)計數(shù)據(jù)不是很好，詳見下圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會診不能及時 完成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因為，我院目前剛開始使用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會診信息的 1月，個別醫(yī)生對會診病例系 統(tǒng)操作不熟練，在實際完成會診后，沒有及時從病歷系統(tǒng)上提交會 診意見導(dǎo)致，導(dǎo)致全院常規(guī)會

6、診合格率為82%。會診次數(shù)越多的科室，合格率越高，如康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會診了1例，因操作不熟練導(dǎo)致沒有及時確認，使不合格率偏高。將存在精品資料的問題及改進措施通過向相關(guān)科室針對性督導(dǎo)，加以改正，使會診質(zhì)量持續(xù)改進1、上半年每月平均住院日情況分析:（1 ）、全院平均住院日情況如下：2017年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日（日）ii.i10.110.811.11110.4精品資料2017年上半年全院平均住院日情況 平均住院日*平均住院日通過上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢。2月份平均住院日低的明顯，主要因為春節(jié)的原因。其他月份也呈整體下降 趨勢。

7、（2）上半年各病區(qū)平均住院日情況:精品資料2、上半年的住院病人的均次費用情況分析:平均住院費用有波動，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢， 7 月份和9月份略有增加，分析其原因是因為 7月份和9月份收治了 多科治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。3、制度不完善培訓(xùn)效果欠佳醫(yī)患溝通不到位原因分析精品資料請假離.哆院，語言通俗易懂加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)加強醫(yī)患溝通到位的措施制度落實加強風(fēng)險意識培訓(xùn)加強制度落實講究溝通技巧加大考核力度及時有效溝通監(jiān)督職能部門加強督導(dǎo)檢查改進知情同意書模板溝通方式2、加強醫(yī)患溝通到位的具體措施：對醫(yī)護人員加強風(fēng)險意識培 訓(xùn)，醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)；加強醫(yī)患溝通制度落實，改進知情同意

8、書模板；改進溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時有 效與患者做好溝通；職能部門加強對醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大 考核力度。醫(yī)護人員培訓(xùn)溝通方式（二）、違反合理用藥的問題，藥劑科管理小組已進行具體分析精品資料（三）、手術(shù)安全質(zhì)量問題分析本月抽查病歷中，外科系病歷15份，存在醫(yī)療質(zhì)量問題的3 份，占20%，其中手術(shù)患者溝通不到位的3例，為沒有告知患者可 能承擔(dān)的風(fēng)險，沒有提供不同的治療方案供患者選擇，及對術(shù)后可 能出現(xiàn)的并發(fā)癥等沒有及時告知等。病程記錄不及時的2例，手術(shù)日期與記錄日期矛盾者1例，術(shù)前小結(jié)對患者病情分析不到位者 1 例，具體如下圖所示：手術(shù)病例質(zhì)量冋題統(tǒng)計分析以上問題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強，核心制度執(zhí)行 不到位，沒有風(fēng)險防范意識，對患者病情沒有全面認識，分析不到 位，考慮欠周全，預(yù)見性較差。在今后的工作中，需重點督導(dǎo)，加 強核心制度落實。（四）醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析：本月對醫(yī)師交接班本進行質(zhì)量檢查，存在問題主要為：未記錄交接班記錄的4例，記錄不規(guī)范，未簽字的1例；未對重點病人逐一精品資料 交接的 1 例。分析原因主要為醫(yī)師核心制度執(zhí)行不到位，重視度不 夠，醫(yī)師責(zé)任心不強，風(fēng)險防范意識差，對病人