醫(yī)院成本核算存在的問題及對策

1、醫(yī)院成本核算存在的問題及對策摘要：隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險制度改革的逐漸推行和深入,醫(yī) 院正面臨著日益嚴峻的挑戰(zhàn)。實行成本核算不僅是醫(yī)院適應市場經(jīng)濟的必然趨勢 也是加強醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要手段。在此過程中 ，醫(yī)院成本核算存在的問題越來 越受到關(guān)注。因此，醫(yī)院成本核算應當從采用全成本核算方法、引入成本管理體 制、完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)及組織機構(gòu)四個方面尋求突破。關(guān)鍵詞：醫(yī)院;成本核算;全成本一、醫(yī)院成本核算的含義及特點醫(yī)院成本核算是借鑒工業(yè)的核算方法，按照醫(yī)院財務制度規(guī)定，核算醫(yī)院 在醫(yī)療服務過程中所支出的物質(zhì)消耗、勞務報酬以及有關(guān)支出費用等，其作用主要是考核醫(yī)療成本消耗水平。成本核算是財政預算補

2、償衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費、確定醫(yī)療 服務項目價格的依據(jù)，也是綜合反映醫(yī)院質(zhì)量管理和經(jīng)濟管理決策水平的指標之 一。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有其獨特的經(jīng)營管理內(nèi)容，醫(yī)院實行成本核算也有著自身 的特點。主要包括以下幾個方面：（一）醫(yī)院成本核算項目眾多,核算難度比較大醫(yī)院服務項目多、病種多、技術(shù)更新快、成本變化快，醫(yī)院成本核算不確 定因素多，成本核算比較復雜和繁瑣。加之我國大型醫(yī)院多數(shù)為公立醫(yī)院，由于歷 史原因,長期以來醫(yī)院投入不計成本，產(chǎn)出不計效益，醫(yī)院的經(jīng)濟缺乏統(tǒng)一和科學 的管理,造成醫(yī)院成本在數(shù)據(jù)信息應用方面、核算手段方面的基礎(chǔ)都比較薄弱，更增加了成本核算的難度。（二）醫(yī)院成本核算方法多種多樣醫(yī)院是一個復雜的系統(tǒng)

3、，它由數(shù)十個不同的學科和各種相關(guān)的保障單位 構(gòu)成,每一個學科或保障單位都因?qū)I(yè)不同而使成本的內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同，多種成本形態(tài)和成本分類造成了成本核算方法的多樣。醫(yī)院最初實行成本核算的動 因：自20世紀80年代中期開始，醫(yī)院自發(fā)地進行成本核算的直接目的是為了節(jié)約 消耗、分配獎金。這是典型的“算成本，為獎金”的思維模式，沒有從成本核算工 作的總體功能出發(fā)，只是起到了節(jié)約消耗的作用。（三）醫(yī)院成本項目有多變性和不可比性的特征醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務不同于和商品生產(chǎn)，具有獨特的不確定性。每一所醫(yī) 院醫(yī)療服務的提供，都會因醫(yī)院其體情況、醫(yī)生水平、病人具體需求方式不同而 使醫(yī)療服務的成本有所不同，即便是同一種疾

4、病對不同病人來說，因其診治方法、 病情程度不同，也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。此外,新技術(shù)的應用或診療方式方法的 改交也可改變成本結(jié)構(gòu)?？傊?，醫(yī)療服務成本的不確定性造成醫(yī)院成本的多變性， 醫(yī)院之間的可比性較低。二、醫(yī)院成本核算存在的問題如今，由于醫(yī)院認識到成本核算其適應市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī) 療服務進入市場參與競爭的必然結(jié)果，所以,開展成本核算成為醫(yī)院熱門的話題。 但由于缺乏相關(guān)理論及實踐經(jīng)驗的正確指導，所以不少醫(yī)院都是在摸索中前進。 目前,我國醫(yī)院成本核算存在的問題主要集中在以下幾個方面。（一）缺乏市場機制下科學、完整、規(guī)范的醫(yī)療服務成本核算方法體系成本核算方法體系需要考慮以下因素：成本的

5、構(gòu)成要素、成本資料的收集 方法、單位成本的計算方法。其中成本構(gòu)成要素的確定取決于研究目的、 分析重 點、分析時間和醫(yī)院的情況。成本資料的收集方法按時間分有前瞻性、 回顧性兩 種，按登記方法分有自上向下和自下向上兩種。單位成本的計算要考慮到項目的 不同類型。而在我國醫(yī)院成本核算方法體系中，醫(yī)院成本核算級次劃分的問題、 管理費用的分攤問題、成本核算數(shù)據(jù)與財務數(shù)據(jù)間的匹配問題、內(nèi)部定價規(guī)則的制定問題、間接費用分配的問題等均與經(jīng)典理論相悖，從而導致核算方法與真正 意義上的成本核算相去甚遠，成本核算結(jié)果不能令人信服。（二）缺乏醫(yī)院成本會計制度及相應的成本核算軟件由醫(yī)院成本核算的特點（成本核算項目眾多，核

6、算難度比較大）可知，醫(yī)院 成本核算過程繁多，是手工操作不可能進行的。此外,成本核算所需數(shù)據(jù)只能從財 務賬目及報表上間接獲取，甚至需要建立新帳、從頭統(tǒng)計才能獲得，這是不利于成 本核算在醫(yī)院應用的重要因素。（三）成本核算工作的組織機構(gòu)設置不合理在成本核算的過程中，新成立的機構(gòu)或部門（成本核算部門）與原來醫(yī)院 的經(jīng)濟管理部門（即財務部門）基本不發(fā)生大的關(guān)系，二者之間只是相關(guān)數(shù)字之間 的提供與合作關(guān)系。在醫(yī)院的正常經(jīng)營中，財務部門無形中充當了一個出納的角 色，醫(yī)院兩個經(jīng)濟管理部門的存在，矛盾自然產(chǎn)生。傳統(tǒng)的財務部門雖然意識到自 己應擔當起醫(yī)院經(jīng)濟管理的重任，但此時經(jīng)濟管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、管理思路等已被 后

7、起的經(jīng)濟管理部門所掌握，并形成了一套較為固定的運行機制。于是,在醫(yī)院的 整體經(jīng)濟管理工作中，難免會出現(xiàn)部門之間合作困難的尷尬局面。三、改善我國醫(yī)院成本核算的對策隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險制度改革的逐漸推行和深入,醫(yī)院正面臨著日益嚴峻的挑戰(zhàn)。在此過程中，成本核算改革問題越來越受到人們的關(guān)注。近 年來,有些醫(yī)院已開始對傳統(tǒng)成本核算方法作了某些改革。 在醫(yī)院的內(nèi)部核算中， 有的應用標準成本計算，有的應用責任成本計算或者應用直接成本計算，并取得 了一定的成效。但是,如何針對我國衛(wèi)生經(jīng)濟的實際情況，實現(xiàn)既能適應醫(yī)療體制 改革和醫(yī)療保險制度改革的需要，又滿足醫(yī)院經(jīng)營管理與發(fā)展的需要。如何把以 上這些方法有

8、機地結(jié)合起來，就要從理論與實踐結(jié)合上作進一步探索。（一）積極引入全成本核算方法，實現(xiàn)全方位管理全成本核算這個概念來源于管理中的全成本管理理念。全成本管理是指 對各種成本發(fā)生進行全方位考察，實現(xiàn)全過程控制。醫(yī)院全成本核算是指包含所 有成本要素的成本核算，即醫(yī)院納入成本的支出合計。全成本管理的核心思想是“誰受益,誰承擔成本”。全成本管理是從成本的發(fā)生過程分析控制成本，通過分 析成本構(gòu)成，實行全成本管理，使各項成本以誰受益誰承擔的方式，按責任成本分 攤到其所對應的成本對象上。這樣不僅改革了過去那種在成本責任上“大鍋飯” 式的醫(yī)院成本核算制度，實現(xiàn)了責任成本核算，還將成本核算的著重點從單純計 算醫(yī)院總

9、成本轉(zhuǎn)移到計算各責任單位的成本費用上，以確定責任單位的工作成績 和經(jīng)濟效果，體現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任制。在這基礎(chǔ)上，醫(yī)院及院內(nèi)各部門必須要 按經(jīng)營組織形式、成本費用開支的權(quán)力和責任，確定成本責任層次，建立成本責任 單位,組成一個縱橫交錯的責任成本體系。醫(yī)院實施成本核算的目的是為了降低醫(yī)療服務成本 ，減輕患者負擔，增強 醫(yī)院的競爭能力，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗運行的經(jīng)濟運行機制。因此,醫(yī)院應該將 醫(yī)療服務過程中的全部成本費用如：工資、材料和低值易耗品、固定資產(chǎn)房屋設 備折舊費、水電費、辦公費，維修費、銀行利息等都納入醫(yī)院成本核算范圍，實行 全成本核算。要把全成本核算看作是結(jié)合醫(yī)院自身特點和需要開展的一

10、種現(xiàn)代化 管理方法,廣泛宣傳,做好思想工作，讓職工從思想上接受、認可。建立健全各項 全成本核算的管理規(guī)章制度，細化成本分攤，形成“至上而下”自主進行管理與 控制的完整體系。（二）將成本核算與成本目標管理結(jié)合起來傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算方法重在事后的綜合反映 ，成本核算時間與成本形 成時間脫節(jié)，不能及時揭示成本差異。隨著成本目標管理的推行，成本核算的著重 點必須從事后核算轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，以充分發(fā)揮成本核算在降低成本費 用和提高經(jīng)濟效益的作用。就具體操作而言，對醫(yī)療成本、藥品成本、管理費用 和服務項目成本等賬戶，均按實際采購、加工及相應的人工成本的標準成本記賬。 同時設置“藥品價格差異”和“服務

11、項目成本差異”等賬戶 ，用來反映本期藥品 實際總成本與實際藥品收入的標準總成本的差異。對于差異賬戶，借方歸集差異的發(fā)生額，貸方登記差異的結(jié)轉(zhuǎn)額，不利差異記藍字，有利差異記記紅字；月末，將賬戶借方發(fā)生額全部結(jié)轉(zhuǎn)到相關(guān)“收入”賬戶的借方，這樣可簡化核算并正確考核藥品、服務提供部門當期工作質(zhì)量對成本的影響。(三) 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中成本核算功能模塊醫(yī)院信息系統(tǒng)是面向大中型醫(yī)院的通用系統(tǒng)，涉及面廣,覆蓋了醫(yī)院主要 管理職能和病人在醫(yī)院就診的各個環(huán)節(jié)。一般的醫(yī)院信息系統(tǒng)，從系統(tǒng)應用的角 度可分為：門診管理、住院管理、病房管理、衛(wèi)生經(jīng)濟管理、血庫管理、藥品管 理、手術(shù)室管理及器材管理等功能模塊。可見，醫(yī)院

12、信息系統(tǒng)更加注重于醫(yī)院的業(yè)務以醫(yī)院對病人的服務，對于醫(yī)院的內(nèi)部管理，如醫(yī)療設備、房屋等固定資產(chǎn)， 醫(yī)院及科室的庫存管理、所有物資與資產(chǎn)的采購等都沒有涉及，而這些信息在成 本核算中都是必不可少的。因此，必須完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中有關(guān)成本核算的功能 模塊,使成本核算更加科學、規(guī)范。對此，筆者認為，應當引入工商業(yè)普遍采用ERP(Enterprise Resource Planning)即資源計劃系統(tǒng),實現(xiàn)的事務處理由相對圭寸 閉走向開放，信息處理由事后控制走向適時控制，管理方式由傳統(tǒng)向現(xiàn)代的轉(zhuǎn)變。(四) 轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)濟管理的組織結(jié)構(gòu)及運行模式醫(yī)院成本核算的管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，其組織機構(gòu)應當與醫(yī)院經(jīng)濟

13、運行模式相適應。隨著我國市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，醫(yī)院的成本核算管理日益受到醫(yī)院管理者的重視，醫(yī)院經(jīng)濟管理的組織機構(gòu)和運行模式也相應地發(fā)生著轉(zhuǎn)變。分析我國醫(yī)院經(jīng)濟管理組織機構(gòu)的現(xiàn)狀改革不合理 的管理體制和運行機制是保證醫(yī)院成本核算實施的有效途徑。以我國醫(yī)院的實際情況來看,筆者認為，一個相對合理的醫(yī)院經(jīng)濟管理機構(gòu)，應當是根據(jù)醫(yī)院管理的 需要采取權(quán)力相對集中和分工負責的扁寬型組織機構(gòu)?？傊?，醫(yī)院作為一個相對獨立的經(jīng)濟實體，其經(jīng)營運作不僅需要人、財、 物等物質(zhì)和技術(shù)的保障，同時,還需要與之相適應的科學經(jīng)營制度和管理手段。醫(yī) 院的成本核算是醫(yī)院經(jīng)營活動的重要手段之一，是醫(yī)院經(jīng)營管理的基本內(nèi)容，也是提高醫(yī)療