胰腺癌護(hù)理查房

1、匯報(bào)病史? 患者 17 床 王永青 男 30 歲? 因確診“胰腺癌肝轉(zhuǎn)移 5 月余，入院化療”，于 5 月 23 日入院? 患者于 2012 年 9 月在南京市二院查乙肝兩對(duì)半示大三陽(yáng)，以“病毒性肝 炎”住院治療? 2012年11月29日PET/CT表示：胰頭鉤突大小約 3.3 >2.7cm的結(jié)節(jié)狀 FDG 代謝異常增高占位，考慮惡性病變，符合胰腺癌的表現(xiàn)。? 2012 年 12 月 3 日于我院行“開腹探查術(shù)”， 術(shù)中見：肝臟左右葉可及散在 大小直徑 0.5-1.0cm 灰白色結(jié)節(jié)，取肝臟結(jié)節(jié)病理示肝臟腺癌? 2012 年 12 月 10 日行超聲內(nèi)鏡下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛治療后，轉(zhuǎn)入我科于

2、12 月 1 3日開始予“吉西他濱1 .8+特羅凱”治療四周期，并予超聲聚焦治療。? 2013 年 3 月 22 日復(fù)查 CT 提示病情進(jìn)展，“予白蛋白紫杉醇+普來(lái)樂(lè)”化療 一個(gè)半周期既往史：既往有 “乙肝”病史，目前服用 “阿德福偉 ”抗病毒治療，否認(rèn) “高血壓 ”“冠心 病”糖“尿病 ”史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏入院查體：? 由家屬推輪椅入院，神志清，精神萎? T:37 C ,P:80 次/分,R:15 次/分 BP:120/75mmHg , 壓瘡評(píng)分：17分， barthel 評(píng)分： 67分， NRS 評(píng)分： 4分，防跌倒評(píng)分： 3分，遵醫(yī)囑精品資料予以護(hù)理等級(jí)二級(jí)，自理能力

3、三級(jí)? 主訴中上腹疼痛，予美施康定 60mg po q12h? 患者全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染明顯，腹部膨隆，雙下肢水腫明顯? 無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)惡心嘔吐，飲食、睡眠欠佳，兩便正常，心理狀態(tài)焦慮抑 郁。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他診斷性檢查結(jié)果? 5月 24日? 血常規(guī)：白細(xì)胞：22.62 X109/L T中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：18.42 X109/L T?血紅蛋白：102g/L J?血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶：126.7U/L T，乳酸脫氫酶：739U/L T?谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：412.7U/L T,堿性磷酸酶：461.2U/L T?總膽紅素：203.1U/L T,直接膽紅素：134.5umol/L?總蛋白：55.5g/L，

4、白蛋白：25g/L?凝血功能：凝血酶原時(shí)間：14.8s T,部分凝血酶活化時(shí)間：40.1s?D-二聚體：28.68mg/L T,凝血酶時(shí)間：21.7s T?纖維蛋白原：1.56g/L J? 腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原：77.09ug/L T?糖鏈抗原-199:291.5KU/L T? 5月 24日精品資料? CT ：胰頭癌，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移? 目前主要治療方案：? 1 、飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白，低鹽低脂飲食? 2 、藥物治療：? 肝酶升高，予以天晴甘美、思美泰保肝治療? 護(hù)胃，蘭索拉唑? 白蛋白低，予輸入白蛋白對(duì)癥治療? 斑蝥酸鈉抗腫瘤治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療? 抗感染：舒普深? 呋塞米、螺內(nèi)酯減輕水腫? 腹腔穿刺

5、放腹水緩解患者腹脹。護(hù)理診斷? 1. 疼痛：與疾病過(guò)程有關(guān)? 2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與飲食減少或惡心、嘔吐、吸收不良及腫瘤消耗有關(guān)? 3. 體液過(guò)多：與肝功能減退，門靜脈高壓有關(guān)? 4. 有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)? 5. 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、皮膚水腫有關(guān)? 6. 便秘：與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少有關(guān)? 7. 自理能力受限：與身體虛弱及臥床休息，活動(dòng)減少有關(guān)? 8. 活動(dòng)無(wú)耐力：與身體虛弱有關(guān)精品資料? 9. 有受傷的危險(xiǎn)：與患者神智淡漠，身體虛弱有關(guān)? 10. 知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)? 11. 預(yù)感性悲哀：與病情重，疾病發(fā)展有關(guān)? 12. 潛在并發(fā)癥：多臟器功能衰

6、竭，消化道出血，肝性腦病，靜脈血栓護(hù)理措施? 1 、休息與體位：? 指導(dǎo)患者臥床休息，腹水伴腹脹，給予半臥位，雙下肢水腫，給予抬高下 肢，并注意經(jīng)常更換體位、多活動(dòng)下肢、行踝泵運(yùn)動(dòng)、行深呼吸及有效咳 嗽咳痰，預(yù)防壓瘡、肺部感染及下肢靜脈血栓的發(fā)生。? 2 、飲食：給予優(yōu)質(zhì)蛋白高維生素，低脂肪低鹽飲食，避免粗糙、辛、刺 激食物，少量多餐? 3 、疼痛護(hù)理：正確評(píng)估疼痛，教會(huì)患者使用疼痛評(píng)分法表達(dá)疼痛，指導(dǎo) 患者運(yùn)用放松技術(shù)如聽音樂(lè)、看電視、深呼吸等轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛， 使用止痛藥物應(yīng)采用三階梯原則? 4 、腹水護(hù)理：?體位：臥床休息，抬高下肢，大量腹水者可取半臥位。?避免腹內(nèi)壓驟增：如劇烈咳嗽

7、、打噴嚏、用力排便等。?限制水鈉攝入：低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500-800mg，進(jìn)水量限制在生天 1000ml 左右。? 用藥護(hù)理： 使用利尿劑時(shí)注意維持水、 電解質(zhì)和酸堿平衡。 利尿速度不 宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò) 0.5kg 為宜。精品資料?病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、 體重，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化。?皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，水腫部位交替使用氣墊，勤翻身；皮膚瘙癢 者可用硼酸水涂擦，剪短病人指甲，防止抓傷；保持床鋪的干燥平整，防 止擦傷。? 腹水量大需要腹腔穿刺放腹水的患者應(yīng)做好放腹水的護(hù)理。? 5、基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，晚期胰腺癌的病人大多有皮膚搔癢癥。責(zé) 任護(hù)士向病人解釋搔癢的原因， 囑其盡量避免抓癢， 以免抓破皮膚引起感 染，并常用溫水擦浴。加強(qiáng)靜脈置管的護(hù)理避免靜脈炎的發(fā)生? 6、安全護(hù)理：按護(hù)理級(jí)別巡視病房，依據(jù)患者的跌倒評(píng)分結(jié)果采取相應(yīng) 的護(hù)理措施，給予防跌倒的醒目標(biāo)示，加護(hù)欄，保持病室內(nèi)環(huán)境、物品的 整潔，無(wú)雜物。并經(jīng)常巡視病房，減少安全隱患。? 7、病情觀察? 1）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及伴隨癥狀? 2）觀察黃疸、體溫情況? 3）觀察患者神志情況，警惕肝性腦病發(fā)生? 4）觀察有無(wú)出血、水腫、詳細(xì)記錄出入量? 5）觀察皮膚有無(wú)壓瘡前期臨床表現(xiàn)? 8、