淺談細(xì)菌的耐藥性及控制對(duì)策

1、淺談細(xì)菌的耐藥性及其控制對(duì)策1 概述 由于各種抗菌藥物的廣泛使用，各種微生物勢(shì)必加強(qiáng)其防御能力，抵御抗菌藥物的侵入，從而使微生物對(duì)抗菌藥物的敏感性降低甚至消失，這是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象，此稱為耐藥性或抗藥性（Resistance to Drug ）。加之耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散，耐藥微生物越來(lái)越多，耐藥程度越來(lái)越嚴(yán)重，形成多重耐藥性(multidrug resistance,MDR)耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因可分為獲得耐藥性和天然耐藥性。自然界中的病原體，如細(xì)菌的某一株也可存在天然耐藥性。當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素時(shí)，占多數(shù)的敏感菌株不斷被殺滅，耐藥菌株就

2、大量繁殖，代替敏感菌株，而使細(xì)菌對(duì)該種藥物的耐藥率不斷升高。目前認(rèn)為后一種方式是產(chǎn)生耐藥菌的主要原因。 細(xì)菌耐藥問(wèn)題已成為全球危機(jī)，為遏制細(xì)菌耐藥，我國(guó)不少專家和學(xué)者都開(kāi)展了對(duì)細(xì)菌耐藥的研究，這些研究大多是從微觀的角度、從細(xì)菌耐藥本身開(kāi)展的探索，從宏觀角度研究的很少。本研究旨在從宏觀管理和微觀的角度，用流行病學(xué)的思路和方法，研究我國(guó)細(xì)菌耐藥性在時(shí)間、空間、抗菌藥間的“三間”分布情況，為細(xì)菌耐藥研究者提供新的研究思路，促進(jìn)細(xì)菌耐藥研究的全面性，并預(yù)測(cè)細(xì)菌耐藥性的發(fā)展趨勢(shì)，探索潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)利益集團(tuán)分析方法，分析我國(guó)控制細(xì)菌耐藥性策略的可行性，最終提出優(yōu)先控制策略，以達(dá)到提高我國(guó)控制細(xì)菌耐藥

3、性、提高抗菌藥的效果、節(jié)約有限衛(wèi)生資源的目的。2 細(xì)菌的耐藥性現(xiàn)狀隨著抗菌藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、各種侵襲性操作,特別是靜脈導(dǎo)管及各種介入性治療手段的應(yīng)用,細(xì)菌性血流感染在醫(yī)院中的發(fā)生率及細(xì)菌的耐藥性均有上升的趨勢(shì),主要G+球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率為22%100%1。喹諾酮抗菌藥物進(jìn)入我國(guó)僅僅20多年,但耐藥率達(dá)60%70%。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)耐藥的葡萄球菌，5 年前是17%，現(xiàn)在上升到34%；耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌5 年前為25%，現(xiàn)在超過(guò)77%。監(jiān)測(cè)專家發(fā)現(xiàn)一些細(xì)菌已產(chǎn)生了超廣譜酶，這種酶能水解抗生素，可以抵抗人類費(fèi)盡心機(jī)研制出來(lái)的78種廣譜抗生素。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA )達(dá)

4、70%，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌( MRCNS)達(dá)80%，紅霉素耐藥肺炎鏈球菌達(dá)70% 以上，均居全球首位；喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國(guó)僅20多年,可其耐藥率己經(jīng)達(dá)80%,居全球首位2。上海地區(qū)2006年14所醫(yī)院臨床分離株的31316 株細(xì)菌中青霉素不敏感株(包括PISP 和PRSP)的檢出率兒童中分別為73.2%和13.8%,成人中分別為4%和0。發(fā)現(xiàn)3株萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率為24.4%和15.5%3。在歐盟，每年細(xì)菌耐藥性造成25000人死亡。據(jù)歐洲疾病預(yù)防控制中心估計(jì)，歐盟每年因耐藥性導(dǎo)致的附加醫(yī)療護(hù)理和生產(chǎn)力損失高達(dá)15億歐元4。目前應(yīng)用于臨

5、床的抗生素已超過(guò)200種,而且仍以平均每年有10種以上新的抗菌藥物問(wèn)世的速度在增長(zhǎng). 目前狀況是一方面有越來(lái)越多抗菌藥物投入臨床應(yīng)用,另一方面則是耐藥菌株的不斷產(chǎn)生。 我國(guó)目前使用量、銷售量列在前15位的藥品中,有10種是抗生素。大城市每年藥物總費(fèi)用中,抗生素約占30%40%，而全國(guó)在藥品銷售排行前15位的品種中，就有10種屬于抗生素范疇5。表1 目前國(guó)內(nèi)企業(yè)（包括外資和合資企業(yè)）單品種銷售額前15位藥品排名藥品名稱性質(zhì)作用生產(chǎn)廠家年銷售額（億）1左克鹽酸左氧氟沙星注射液揚(yáng)子江藥業(yè)5.22凱時(shí)前列地爾脂質(zhì)體微球靶向制劑北京泰德4.53拜糖平阿卡波糖片拜耳公司4.54注射用舒巴坦/頭孢哌酮鈉頭孢

6、類抗生素哈藥4.35頭孢呋辛鈉頭孢類抗生素深圳制藥廠46泰能注射用亞胺培南/西司他丁鈉默沙東47菌必治注射用頭孢三嗪，為第三代頭孢菌素羅氏3.88洛賽克奧美拉唑膠囊阿斯特拉3.6 9魯南欣康單硝酸異山梨酯片及注射液很多廠家2.710注射用頭孢呋辛鈉，第二代頭孢類抗生素廣州天心藥業(yè)2.511注射用頭孢他定第三代頭孢類抗生素廣州天心藥業(yè)2.312驍悉注射用嗎替麥考酚酯羅氏213善喜定醋酸奧曲肽諾華1.714瑞普欣注射用舒巴坦/頭孢哌酮鈉，頭孢類抗生素珠海力康1.715絡(luò)活喜氨氯地平片輝瑞1.5在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家抗生素的使用量大約占所有藥品的10%，住院患者抗菌藥物使用約為30%,這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于亞洲地

7、區(qū)（60%）。而我國(guó)抗生素使用量最低的醫(yī)院也占30%，在農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題尤為突出6。表2 濟(jì)寧人民醫(yī)院抗生素使用科室分布情況（n）(%)科室抽查份數(shù)使用份數(shù)抗生素率外科968588.5內(nèi)科1359167.4兒科11810387.3燒傷科262492.3婦科807188.6合計(jì)45637482.1我國(guó)住院患者使用抗生素的占60%80%,其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%,大大超過(guò)了國(guó)際水準(zhǔn)。在調(diào)查江蘇省如東縣人民醫(yī)院在1 127張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物的處方?shù)為571張，占總處方量的50.67%。上呼吸道感染90%是由病毒感染所引起，隨機(jī)抽取上呼吸道感染處方102 張, 用抗菌

8、藥物治療的有90 張, 占88.24%，用抗病毒藥治療的僅12張,占11.76%7。在對(duì)2003年4月2005年10月期間吉林市三級(jí)甲等醫(yī)院兒科感染性疾病住院病例進(jìn)行回顧性調(diào)查結(jié)果顯示662例感染病例均使用抗生素治療,使用率為100%。病例中僅有12例(1.5%)是根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素的記錄。據(jù)長(zhǎng)春市人民醫(yī)院2004 年10月2005年10月用藥統(tǒng)計(jì),抗生素的用藥費(fèi)用占醫(yī)院全部藥費(fèi)的44%8。對(duì)某三級(jí)醫(yī)院出院病例抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查結(jié)果表明，2004年、2005年和2006年抗生素一種使用率分別為49.18%、63%、63.8%; 抗生素二聯(lián)使用率46.1%、36%和33.7%; 抗生素

9、三聯(lián)使用率4.5%、2.6%和1.0%。還有目前無(wú)須憑醫(yī)生處方而可隨意購(gòu)買抗生素類藥物的比例高達(dá)40%左右，在醫(yī)院使用抗生素治療的處方不合理使用的比例也高達(dá)40%以上。所以，抗生素使用的現(xiàn)狀堪憂9。各類抗生素使用頻率從高至低依次為頭孢菌素類（58.5%）、青霉素類（36.7%）、一內(nèi)酞胺酶抑制劑(28.0%)、大環(huán)內(nèi)醋類（22.0%）、林可霉素類（15.0%）、其它類（1.0%），無(wú)氨基糖昔類及哇諾酮類抗生素（0%）10。而前十種使用頻率最高的抗生素分別為:頭孢呱酮一舒巴坦(27.9%、青霉素（19.6%）、頭孢曲松鈉（15.8%）、氨芐青霉素（9.7%）、阿奇霉素（13.0%）、頭孢吠辛鈉（

10、7.0%）、頭孢唑啉鈉（5.2%）、阿莫西林（3.1%）、紅霉素（2.0%），頭孢他啶（1.8%）11。3 耐藥性產(chǎn)生原因分析 細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生機(jī)制極為復(fù)雜。但是，通過(guò)大量的研究結(jié)果，人們發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥性的生成只不過(guò)是細(xì)菌在生存中發(fā)揮其對(duì)藥物的適應(yīng)性或細(xì)菌偶然發(fā)生遺傳基因突變所產(chǎn)生的后果。具體地說(shuō)，細(xì)菌有可能是自發(fā)的，也有可能是在外界藥物等因素的作用下發(fā)生了遺傳基因的改變，產(chǎn)生了耐藥基因，然后在耐藥基因的介導(dǎo)下，進(jìn)行mRNA的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)及酶的轉(zhuǎn)譯，從而導(dǎo)致細(xì)菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理生化機(jī)能等發(fā)生了變化，使細(xì)菌獲得了耐受抗菌藥的能力12。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生可以從其生物化學(xué)機(jī)制和客觀原因兩方面分析，其主要

11、就在于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用尤其是抗菌藥物的不合理使用等。3.1 細(xì)菌耐藥生物化學(xué)機(jī)制細(xì)菌產(chǎn)生滅活的抗菌藥物酶、抗菌藥物作用靶位改變、細(xì)菌外膜通透性改變、主動(dòng)流出系統(tǒng)的影響、代寫(xiě)拮抗物增加等是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的主要生化機(jī)制。3.1.1 產(chǎn)生滅活酶細(xì)菌產(chǎn)生滅活的抗菌藥物酶使抗菌藥物失活是耐藥性產(chǎn)生的最重要機(jī)制之一，使抗菌藥物作用于細(xì)菌之前即被酶破壞而失去抗菌作用。這些滅活酶可由質(zhì)粒和染色體基因表達(dá)。-內(nèi)酰胺酶由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)。對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，使-內(nèi)酰胺環(huán)裂解而使該抗生素喪失抗菌作用。-內(nèi)酰胺酶的類型隨著新抗生素在臨床的應(yīng)用迅速增長(zhǎng)13。氨基苷類抗生素鈍化酶是細(xì)菌在接觸到氨基苷類抗生素后產(chǎn)生鈍

12、化酶使后者失去抗菌作用。常見(jiàn)的氨基苷類鈍化酶有乙?；浮⑾佘栈负土姿峄?，這些酶的基因經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)合成，可以將乙酰基、腺苷?；土柞；B接到氨基苷類的氨基或羥基上，是氨基甘類的結(jié)構(gòu)改變而失去抗菌活性；除此以外，細(xì)菌可產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素14；產(chǎn)生酯酶滅活大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；金黃色葡糖球菌產(chǎn)生核苷轉(zhuǎn)移酶滅活林可霉素15。 3.1.2 抗菌藥物作用靶位改變由于改變了細(xì)胞內(nèi)膜上與抗生素結(jié)合部位的靶蛋白，降低與抗生素的親和力，使抗生素不能與其結(jié)合，導(dǎo)致抗菌的失敗。如肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的高度耐藥就是通過(guò)此機(jī)制產(chǎn)生的；細(xì)菌與抗生素接觸之后產(chǎn)生一種新的原來(lái)敏感菌沒(méi)有的靶蛋白，使抗生素不能與新的靶蛋白

13、結(jié)合，產(chǎn)生高度耐藥15。如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）比敏感的金黃色葡萄球菌的青霉素結(jié)合蛋白組成多個(gè)青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a）；靶蛋白數(shù)量的增加，即使藥物存在時(shí)仍有足夠量的靶蛋白可以維持細(xì)菌的正常功能和形態(tài)，導(dǎo)致細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)、繁殖，從而對(duì)抗抗菌藥物產(chǎn)生耐藥16。如腸球菌對(duì)-內(nèi)酰胺類的耐藥性是既產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶又增加青霉素結(jié)合蛋白的量，同時(shí)降低青霉素結(jié)合與抗生素的親和力，形成多重耐藥機(jī)制。 3.1.3 改變細(xì)菌外膜通透性很多光譜抗菌藥都對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效或作用很弱，主要是抗菌藥物不能進(jìn)入銅綠假單胞菌菌體內(nèi)，故產(chǎn)生天然耐藥。細(xì)菌接觸抗生素后，可以通過(guò)改變通道蛋白（porin）性質(zhì)和數(shù)量

14、來(lái)降低細(xì)菌的膜通透性而產(chǎn)生獲得性耐藥性。正常情況下細(xì)菌外膜的通道蛋白以O(shè)mpF和OmpC組成非特異性跨膜通道，允許抗生素等藥物分子進(jìn)入菌體，當(dāng)細(xì)菌多次接觸抗生素后，菌株發(fā)生突變，產(chǎn)生OmpF蛋白的結(jié)構(gòu)基因失活而發(fā)生障礙，引起OmpF通道蛋白丟失，導(dǎo)致-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等藥物進(jìn)入菌體內(nèi)減少。在銅綠假單胞菌還存在特異的OprD蛋白通道，該通道暈粗亞胺培南通過(guò)進(jìn)入菌體，而當(dāng)該蛋白通道丟失時(shí)，同樣產(chǎn)生特異性耐藥17。 3.1.4 影響主動(dòng)流出系統(tǒng)某些細(xì)菌能將進(jìn)入菌體的藥物泵出體外，這種泵因需能量，故稱主動(dòng)流出系統(tǒng)（active efflux system）。由于這種主動(dòng)流出系統(tǒng)的存在及它對(duì)抗菌藥物選

15、擇性的特點(diǎn)，使大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、空腸彎曲桿菌對(duì)四環(huán)素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、-內(nèi)酰胺類產(chǎn)生多重耐藥。細(xì)菌的流出系統(tǒng)由蛋白質(zhì)組成，主要為膜蛋白18。這些蛋白質(zhì)來(lái)源于4個(gè)家族：ABC家族（ATP-binding cassettes transporters）;MF家族（major facilitator super family）;RND家族（resistance-nodulation-division family）;SMR家族（staphylococcal mulit-drug resistance family）。流出系統(tǒng)有三個(gè)蛋白組成，即轉(zhuǎn)運(yùn)

16、子（efflux transporter）、附加蛋白（accessory protein）和外膜蛋白（outer membrane channel ），三者缺一不可，又稱三聯(lián)外排系統(tǒng)。外膜蛋白類似于通道蛋白，位于外膜（G-菌）或細(xì)胞壁（G+菌），是藥物被泵出細(xì)胞的外膜通道。附加蛋白位于轉(zhuǎn)運(yùn)子與外膜蛋白之間，起橋梁作用，轉(zhuǎn)運(yùn)子位于胞漿膜，它起著泵的作用。3.1.5 代謝拮抗物增加磺胺藥與金黃色葡萄球菌接觸后，使對(duì)氨基苯甲酸（PABA）的產(chǎn)量增加了20100倍，與磺胺藥競(jìng)爭(zhēng)二氫蝶酸合酶時(shí)占優(yōu)勢(shì)，從而使金黃色葡萄球菌產(chǎn)生抗藥性19。3.1.6 其他對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的的腸桿菌、假單胞菌等是

17、由于拓?fù)洚悩?gòu)酶的結(jié)構(gòu)改變；對(duì)利福霉素類藥物產(chǎn)生耐藥的腸球菌、鏈球菌、腸桿菌、假單胞菌等的耐藥是由于降低了RNA聚合酶的親和力；耐紅霉素的大腸桿菌中都存在紅霉素酯酶，其能酯解紅霉素的大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)20。3.2 耐藥性產(chǎn)生原因 近幾年來(lái)，通過(guò)多國(guó)監(jiān)測(cè)，歐共體認(rèn)識(shí)到一個(gè)國(guó)家或一家醫(yī)院某種抗菌藥物消耗多，耐藥率就上升。細(xì)菌的耐藥株在整個(gè)菌群中的比例相對(duì)較低，但現(xiàn)實(shí)中臨床細(xì)菌感染性疾病中耐藥株的感染率逐年上升，且比耐藥株在整個(gè)菌群中的比例高，其主要原因就在于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用尤其是抗菌藥物的不合理使用?？咕幬锏牟缓侠硎褂弥饕憩F(xiàn)在以下幾個(gè)方面 。3.2.1 醫(yī)務(wù)人員用藥不合理 理論上對(duì)每例感染患者均應(yīng)作

18、病原學(xué)診斷并根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床選藥即目標(biāo)性治療 。但是由于藥敏試驗(yàn)本身 的特點(diǎn) ( 最常用細(xì)菌培養(yǎng)通常也需2 4d的后才能取得細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果報(bào)告單)、標(biāo)本采取中的不合理操作或處置、細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室建設(shè)長(zhǎng)期受到不應(yīng)有的忽視所導(dǎo)致的硬件及實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)人員的素質(zhì)不足或較低等，導(dǎo)致了藥敏檢查結(jié)果在指導(dǎo)臨床用藥中效果的降低。并且即使病原學(xué)診斷及藥敏檢查準(zhǔn)確無(wú)誤，也需要臨床醫(yī)生巧妙地在病人身上使用抗菌藥物，才能充分發(fā)揮其療效，從而有效降低或避免耐藥性的產(chǎn)生。在我國(guó)，盡管大多數(shù)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中細(xì)菌感染性疾病的病原學(xué)診斷及藥敏檢查得到了很大的發(fā)展，但對(duì)于廣大的還未設(shè)立微生物檢驗(yàn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或微生物檢驗(yàn)力量

19、薄弱的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)性用藥依然是抗菌治療的主要方法。而且在今后的一段時(shí)間內(nèi)不能被目標(biāo)性治療完全取代。此外，我國(guó)目前醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，使得藥物回扣隱性地成為了醫(yī)務(wù)人員的收入來(lái)源中相當(dāng)大的部分，也導(dǎo)致和加重了臨床抗菌藥物的不合理使用。3.2.2 患者自身用藥不合理主要為相當(dāng)數(shù)量的患者對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及其嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)不足所致 。不嚴(yán)格遵守醫(yī)囑服藥甚至是根本無(wú)醫(yī)囑自己到藥店購(gòu)買服藥在我國(guó)并不少見(jiàn)。自2004年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定400余種抗生素須憑醫(yī)生處方購(gòu)買，但事實(shí)上沒(méi)有醫(yī)生處方就可以隨便買到抗生素的現(xiàn)象十分普遍。3.2.3 農(nóng)牧業(yè)用藥不合理 其主要為從業(yè)者對(duì)細(xì)菌耐藥性及其嚴(yán)重性的認(rèn)

20、識(shí)不足及經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)所致 。獸藥在提高動(dòng)物福利,增加養(yǎng)殖戶經(jīng)濟(jì)效益等方面起到了重要的作用。但由于獸醫(yī)臨床上的不合理用藥,不僅延緩了動(dòng)物疾病的治療而且導(dǎo)致動(dòng)物產(chǎn)品出現(xiàn)藥物殘留。4 細(xì)菌耐藥的控制策略縱觀細(xì)菌耐藥性的歷史，幾乎是伴著抗生素的誕生之始就是就有細(xì)菌耐藥性的存在。由于細(xì)菌耐藥性呈現(xiàn)多樣和復(fù)雜的特點(diǎn)。并且臨床中對(duì)細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性和治療手段的匱乏，因此研究細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的原因和機(jī)制、制定細(xì)菌耐藥水平上升的策略顯得尤為重要。 4.1 合理使用抗菌藥物 加強(qiáng)醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，提高對(duì)感染病患者病原微生物的診斷水平,通過(guò)藥敏試驗(yàn)為臨床選用正確的抗菌藥物提供依據(jù)。必須逐步建立起全國(guó)或區(qū)域性的細(xì)

21、菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò),掌握及時(shí)有效的藥敏資料,更好地指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的臨床用藥。對(duì)于大部分農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū),經(jīng)濟(jì)因素也是導(dǎo)致藥敏檢查開(kāi)展較少或不足的一個(gè)原因。因此加大醫(yī)保覆蓋降低貧困地區(qū)人均醫(yī)療支出，也有利于抗菌藥物的合理使用。改革當(dāng)前醫(yī)療收入分配體制，減少或盡量避免醫(yī)務(wù)人員直接與患者爭(zhēng)利的狀況，同時(shí)也要加強(qiáng)從業(yè)人員道德教育及建立有效的監(jiān)督管理機(jī)制，加大對(duì)于細(xì)菌耐藥性的衛(wèi)生宣傳，提高我國(guó)人民對(duì)于細(xì)菌耐藥性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化每個(gè)人的公民意識(shí)。除了網(wǎng)絡(luò)、電視上相關(guān)知識(shí)的宣傳外，傳統(tǒng)的海報(bào)張貼式宣傳也是值得我們重視的一種宣傳方式 。因現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及信息量的增加，人們對(duì)信息的接受相對(duì)鈍化，可在一些社區(qū)公告欄或公

22、共汽車候車點(diǎn)進(jìn)行傳統(tǒng)的海報(bào)張貼式宣傳可有效提高此類信息的宣傳效應(yīng) 。4.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染 對(duì)耐藥株感染者進(jìn)行嚴(yán)格隔離治療處理 。對(duì)于與病人接觸較多的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)定期檢查帶菌情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)并暫時(shí)調(diào)離崗位以免造成耐藥株院內(nèi)感染。這一點(diǎn)在我國(guó)目前基本上處于空白狀態(tài)。4.3 加強(qiáng)藥政管理 在我國(guó)沒(méi)有醫(yī)生處方就可以隨便買到抗生素的現(xiàn)象十分普遍，因此必須嚴(yán)格控制抗菌藥物的生產(chǎn)和銷售，制定抗菌藥物使用管理?xiàng)l例，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理。加強(qiáng)抗菌藥物的質(zhì)量監(jiān)督，打擊生產(chǎn)、銷售偽劣抗菌藥物行為，抗菌藥物生產(chǎn)企業(yè)必須通過(guò)GMP認(rèn)證。動(dòng)物專用抗生素沒(méi)有嚴(yán)格界定，使耐藥基因的宿主范圍擴(kuò)大，導(dǎo)致

23、耐藥基因的惡性傳播。因此農(nóng)牧業(yè)應(yīng)盡量避免將臨床應(yīng)用的抗菌藥物作為動(dòng)物生長(zhǎng)促進(jìn)劑或用于動(dòng)物感染性疾病，同時(shí)要根據(jù)細(xì)菌耐藥性的變遷，有計(jì)劃地對(duì)抗菌藥物進(jìn)行輪休。并且要加強(qiáng)獸藥管理,嚴(yán)厲打擊假藥和劣質(zhì)產(chǎn)品。獸藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行GMP標(biāo)準(zhǔn),獸藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)取得GSP認(rèn)證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生切實(shí)履行合理使用抗菌藥。具體包括：(1)醫(yī)院制訂臨床抗菌藥物應(yīng)用的指南和處方集；(2)建立藥事管理委員會(huì)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)的管理措施，建立抗菌藥臨床合理應(yīng)用保障體系；(3)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)臨床抗菌藥使用的反饋，用細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥的使用；(4)提高病原菌診斷水平，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物；(5)醫(yī)生應(yīng)肩負(fù)治療患者

24、的醫(yī)學(xué)責(zé)任和盡可能維持細(xì)菌對(duì)抗菌藥敏感性的社會(huì)責(zé)任。政府應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥問(wèn)題給予足夠的重視，真正承擔(dān)起遏制細(xì)菌耐藥的責(zé)任。具體包括：(1)建立健全法律法規(guī)，進(jìn)一步加強(qiáng)藥品合理使用和監(jiān)督管理；(2)繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；(3)盡快建立一個(gè)由國(guó)家行政管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的、統(tǒng)一的、權(quán)威的、信息資源共享的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，由國(guó)家投入經(jīng)費(fèi)，對(duì)全國(guó)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院進(jìn)行組織協(xié)調(diào)；(4)加強(qiáng)對(duì)有關(guān)行政部門的引導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用。(5)采取措施鼓勵(lì)疫苗和新抗菌藥的開(kāi)發(fā)。4.4 開(kāi)發(fā)治療感染的新療法 開(kāi)發(fā)傳統(tǒng)抗生素以外的藥物，這些藥物的有效新靶位可能是基因或細(xì)胞分裂、蛋白合成、代謝物轉(zhuǎn)運(yùn)和毒力作用過(guò)程的基因產(chǎn)物。開(kāi)發(fā)人類天然

25、抵抗感染的抗微生物肽，如抗菌肽、防衛(wèi)素、鯊胺等。從基因水平上對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行研究，開(kāi)展細(xì)菌耐藥性抑制消除劑的研究。尋找不使用抗生素來(lái)治療細(xì)菌感染的新策略。采用中藥手段消除R質(zhì)粒,控制細(xì)菌耐藥性。中藥具有副作用小、不易產(chǎn)生耐藥性的特點(diǎn),從中藥中選擇用于體內(nèi)的R質(zhì)粒消除劑,對(duì)于控制細(xì)菌耐藥性的傳播與中藥的開(kāi)發(fā)利用都具有十分重要的意義。破壞耐藥基因，使耐藥菌恢復(fù)對(duì)抗生素的敏感性；研制和開(kāi)發(fā)新的抗菌藥物，滅活酶抑制劑、膜通透劑、外排泵抑制劑、細(xì)菌生物被膜抑制劑。研發(fā)更多特異性強(qiáng)的細(xì)菌疫苗，4.5 嚴(yán)格掌握適應(yīng)征 掌握藥物的不良反應(yīng)、體內(nèi)過(guò)程和療效的關(guān)系。除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明

26、者不宜立即使用抗生素。因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒引起，對(duì)麻疹、腮腺炎、流感等病毒性感染的疾病盡量不用抗生素。皮膚、黏膜局部盡量避免應(yīng)用抗生素。4.6 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控 迄今，多數(shù)國(guó)家尚未建立完整的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)收集細(xì)菌耐藥性資料, 現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也并未充分利用, 并且可靠性也有待提高。盡可能地建立廣泛的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)。對(duì)指導(dǎo)臨床合理選藥,提高療效,控制MDR菌流行有重要意義。歐盟、美國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家紛紛建立了食品動(dòng)物耐藥菌及抗菌藥物使用量的監(jiān)測(cè)網(wǎng),開(kāi)展了大規(guī)模的監(jiān)

27、測(cè),并在已制定的框架性文件指導(dǎo)下就食品動(dòng)物源耐藥菌對(duì)人類健康和公共衛(wèi)生的影響進(jìn)行評(píng)估。從2006年1月起,歐盟禁止所有預(yù)防性抗菌、促生長(zhǎng)劑用于食品動(dòng)物。1996年美國(guó)FDA獸藥中心、農(nóng)業(yè)部和疾病預(yù)防控制中心合作建立了國(guó)家抗菌藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以便盡快發(fā)現(xiàn)人和動(dòng)物的耐藥菌，并及時(shí)向醫(yī)生和獸醫(yī)提供相關(guān)資料。亞太地區(qū)各國(guó)現(xiàn)有的15監(jiān)測(cè)網(wǎng)主要是監(jiān)測(cè)臨床常規(guī)標(biāo)本和臨床分離菌株。我國(guó)的耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)目前僅有十幾家醫(yī)院加入，大多數(shù)基層醫(yī)院還未建立有自已的耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。藥敏試驗(yàn)中的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是通過(guò)測(cè)試質(zhì)控菌作為主要的質(zhì)量保證程序, 用以確保試驗(yàn)過(guò)程準(zhǔn)確、試劑可靠和操作正確。 5 結(jié)論耐藥性是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，既有病

28、原生物學(xué)方面的原因，也有人類社會(huì)、行為與財(cái)富損失管理方面的原因。我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于濫用抗生素, 因此而造成的機(jī)體損傷以及病菌耐藥性是無(wú)法估量的?，F(xiàn)在開(kāi)發(fā)一種新的抗生素或殺蟲(chóng)劑,周期長(zhǎng)一般需要10年左右的時(shí)間,投資巨大,至少要花費(fèi)10億美元,而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年時(shí)間,抗生素的研制速度, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的速度。抗菌藥物的發(fā)展史,也是細(xì)菌對(duì)其耐藥性的發(fā)展史，對(duì)抗生素已經(jīng)形成耐藥的細(xì)菌, 即使停藥較長(zhǎng)時(shí)間也不容易恢復(fù)到敏感狀態(tài)。 因此，人類要戰(zhàn)勝細(xì)菌首先要戰(zhàn)勝自己，濫用抗菌藥物若不能得到有效遏止，將使人類回到無(wú)抗菌藥物的時(shí)代不是沒(méi)有可能的。參考文獻(xiàn)1 臧金燦.細(xì)菌耐藥性機(jī)制

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