團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單

1、WOR格式太平洋保險(xiǎn)CPIC公共管理與社會(huì)組織文化、體育和娛樂業(yè)信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè)中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 China Pacific Property insurance Co”Lt（L中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司投保單投保單編號(hào)：投保人、被保險(xiǎn)人基本信息（團(tuán)體客戶）投保人基本信息*名稱（全稱）*組織機(jī)構(gòu)代碼有效攵期年月日?。ㄖ陛犑行彰矸葑C）市區(qū)（縣）郵政編碼聯(lián)系地址（具體:地址）號(hào)碼聯(lián) 系手 人/Jpir機(jī)號(hào)碼身份證/有效期年月日電話號(hào)碼區(qū)-號(hào)：總機(jī)：分機(jī)：電子郵箱*上年末員工總數(shù)人1-*上年度營(yíng)業(yè)收入萬元*上年末資產(chǎn)亠總額萬兀上級(jí)團(tuán)體組織機(jī)構(gòu)代碼*主營(yíng)業(yè)務(wù) 行業(yè)類型采

2、礦業(yè)建筑業(yè)房地產(chǎn)業(yè)農(nóng)、林、牧、漁業(yè)住宿和餐飲業(yè)金融業(yè)制造業(yè)國(guó)際組織租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)批發(fā)和零售業(yè)教育居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利業(yè)電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè) 交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查 業(yè)公共管理與社會(huì)組織文化、體育和娛樂業(yè)信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè)被保險(xiǎn)人信息與投 保人相 同（無需 填寫被保 險(xiǎn)人信息欄）被 保險(xiǎn)人 石息與投 保人不同（請(qǐng)?zhí)?寫不同項(xiàng)填寫說明：1.請(qǐng)務(wù)必準(zhǔn)確填寫標(biāo)注“ * ”的信息，如需要電子保單的，請(qǐng)務(wù)必準(zhǔn)確填寫聯(lián)系人“電子郵箱”地址;2. 如曾經(jīng)填寫過相關(guān)信息的，僅需填寫名稱（全稱）、組織機(jī)構(gòu)代碼，以及新

3、增或變更的信息；3. 如在所提供的證照復(fù)印件及其他投保材料上已有的信息，可不必填寫。被保險(xiǎn)人信息與投保人相同（尢需填寫被保險(xiǎn)人信息7欄）被保險(xiǎn)人信息與投保人不同?（請(qǐng)?zhí)顚懖煌?xiàng)）1被保險(xiǎn)人補(bǔ)充信息法定代表人 /負(fù)責(zé)人姓名電話號(hào)碼區(qū)號(hào)：總機(jī)：分機(jī):手機(jī)號(hào)碼電子產(chǎn)郵箱1111II 1身份證號(hào)碼有效期期年月日工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼有效期年月日稅務(wù)登記證號(hào)碼WOR格式太平洋保險(xiǎn)CPIC中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 China Pacific Property Insurance Co.Ltd投保人、被保險(xiǎn)人補(bǔ)充信息（團(tuán)體客戶）特別提示：根據(jù)反洗錢相關(guān)監(jiān)管要求，客戶應(yīng)提供身份信息及身份證明文件，配合金融機(jī)構(gòu)

4、履行客戶身份識(shí)別工作WOR格式太平洋保臉CPIC中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 China Pacific Property Insurance Co.Xtd團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)承保信息（如填寫不下，可另附頁）方案序號(hào)：一職業(yè)類別：投保人數(shù)：（被保險(xiǎn)人信息以清單載明） 險(xiǎn)種及保障名稱每人保險(xiǎn)金額費(fèi)率每人保費(fèi) 主險(xiǎn)：附加險(xiǎn): 方案序號(hào)：二職業(yè)類別：投保人數(shù)：（被保險(xiǎn)人信息以清單載明）險(xiǎn)種及保障名稱每人保險(xiǎn)金額費(fèi)率每人保費(fèi)投保事項(xiàng)主險(xiǎn)：附加險(xiǎn):方案序號(hào)：三職業(yè)類別：投保人數(shù)：（被保險(xiǎn)人信息以清單載明）險(xiǎn)種及保障名稱每人保險(xiǎn)金額費(fèi)率每人保費(fèi)主險(xiǎn):附加險(xiǎn):意外醫(yī)療：每人每次事故免賠元后按給付免賠設(shè)定意

5、外住院津貼：每人每次住院免賠天，單次給付不超過天，累計(jì)給付不超過天保險(xiǎn)期間自年月日零時(shí)起至年月日零時(shí)止 總保險(xiǎn)費(fèi)人民幣（大寫）Y：繳費(fèi)日期及方式特別約定爭(zhēng)議處理若投保人/被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，不能達(dá)成協(xié)議，被保險(xiǎn)人自愿采取的解決方式訴訟仲裁，仲裁機(jī)構(gòu)：.投保附件團(tuán)體告知書人員清單個(gè)人告知書身份證明生存調(diào)查表收入證明其它_共份相關(guān)保險(xiǎn)情況注：以下內(nèi)容請(qǐng)投保人如實(shí)填寫，此內(nèi)容將影響我司承保和理賠結(jié)果 投保人是否已在太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司投保過類似險(xiǎn)種：是否如是，請(qǐng)注明保險(xiǎn)單號(hào)WOR格式太平洋保險(xiǎn)CPIC中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 China Pacific Property Insur

6、ance Ca丄td保險(xiǎn)公司提示1、本投保單為保險(xiǎn)合同的組成部分。請(qǐng)投保人在填寫投保單之前仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款（包括主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)），尤其是加 黑八£突出標(biāo)注的、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款內(nèi)容，并聽取保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員對(duì)條款的說明以及對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的明確說明， 如有不明白或有疑義的，請(qǐng)及時(shí)詢問保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員。2、中國(guó)太保（是指中國(guó)太平洋保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的子公司，以及中國(guó)太平洋保險(xiǎn)（集 團(tuán)）股份有限公司直接或間接作為其單一最大股東的公司）對(duì)您提供的資料承擔(dān)保密義務(wù)，中國(guó)太保將采取恰當(dāng)?shù)奈锢?、電子?管理技術(shù)手段保護(hù)投保人提供的資料，同時(shí)，采取適當(dāng)?shù)陌踩胧┍Ｗo(hù)投保人

7、提供的資料免于未經(jīng)授權(quán)的訪問、使用或泄露。投保人聲明1、本投保人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是加黑突出標(biāo)注的、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員 已就本合同所涉及的所有免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能夠理解的解 釋和明確說明，本投保人對(duì)其真實(shí)含義和法律后果完全理解，沒有異議，特簽字、蓋章予以確認(rèn)并申請(qǐng)投保。2、基于為本投保人及被保險(xiǎn)人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)和產(chǎn)品的目的，除法律另有規(guī)定外，本投保人授權(quán)中國(guó)太?？梢詮南嚓P(guān) 單位、組織和個(gè)人就有關(guān)保險(xiǎn)事宜查詢、索取與本投保人及被保險(xiǎn)人有關(guān)的資料和證明。3、除法律另有規(guī)定外，本投保人同意中國(guó)太保及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方將本投保人提供的全部資料、享受中 國(guó)太保服務(wù)產(chǎn)生的信息，以及從相關(guān)單位、組織和個(gè)人就有關(guān)保險(xiǎn)事宜查詢、索取的資料和證明，用于為本投保人及被保險(xiǎn)人 提供服務(wù)、推薦產(chǎn)品、開展市場(chǎng)調(diào)查與信息數(shù)據(jù)分析。4、本投保人及被保險(xiǎn)人茲聲明所填